Профессиональный отбор и экспертиза в оториноларингологии. Вестибулярный аппарат
Различают активную, пассивную и смешанную тренировки вестибулярного аппарата. Активная тренировка — это комплекс Специальных физических упражнений, пассивная — тренировка на вращающемся кресле или двухбрусковых качелях, при которой тренирующийся ведет себя пассивно- смешанная (активно-пассивная) тренировка — это занятия на особых спортивных снарядах, например на подкидном лонже, батуте и др.
Подкидное лонже представляет собой приспособление, подвешенное к потолку и состоящее из поясного ремня (лонжа) для фиксации тренируемого, двух резиновых амортизаторов и шарнирных соединений. Исследуемый, отталкиваясь ногами от пола, подбрасывается и опускается на расстояние 4—4,5 м (в это время раздражается отолитовый аппарат), совершает вращательные движения во фронтальной и сагиттальной плоскостях (в этот момент возникает ускорение Кориолиса, воздействующее на оба отдела вестибулярного аппарата).
Профилактика укачивания проводится и путем назначения различных фармакологических средств. Одним из самых старых и достаточно эффективных является аэрон (комбинация гиосциамина, камфоры и скополамина). Широко используют для профилактики укачивания препараты белладонны (такие, например, как беллоид, белласпон, беллатаминал), кофеин и анальгин, входящие в различные смеси, фенамин, симпатомиметин. Для профилактики и лечения укачивания применяют гидрокарбонах натрия в виде 4—5—7 % раствора для внутривенного капельного введения по 50—100—150 мл.
При тяжелой форме укачивания наряду с внутривенным введением гидрокарбоната натрия используют кофеин (1 мл 10—20% раствора), кордиамин (2 мл), коразол (2 мл 10% раствора), комплекс витаминов (пиридоксин, тиамина бромид по 1 мл), которые вводят подкожно- в вену можно вводить солевые растворы, противошоковые средства, 5% раствор глюкозы (по 300—500 мл) с добавлением в них 10—20 мл панангина. Все средства против укачивания стимулируют центральную нервную систему и понижают возбудимость вегетативной нервной системы.
Теперь перейду к врачебной экспертизе.
Врачебная экспертиза является важнейшим элементом охраны труда и социального обеспечения и применяется главным образом при социальном страховании, трудоустройстве (врачебно-трудовая экспертиза), а также в военной и судебной медицине. Судебно-медицинской экспертизы мы касаться не будем, так как она является специальной дисциплиной и изучается в институте отдельно.
Врачебно-трудовая экспертиза имеет целью определить степень и характер утраты трудоспособности, а также установить, связана ли болезнь или травма с условиями работы на данном производстве. При утрате трудоспособности следует установить, носит ли эта утрата временный или стойкий характер, касается ли она общей трудоспособности или специальной профессиональной трудоспособности, имеется ли полная утрата трудоспособности (с невозможностью трудоустройства) или ограниченная ее потеря, допускающая то или другое трудоустройство (облегченный труд, смена профессии и т. д.). Степень потери трудоспособности зависит не только от патоморфологических изменений в органах, но главным образом от функциональных расстройств. При этом следует иметь в виду возможность известной компенсации, а также считаться с трудовой направленностью соответствующих лиц.
Стойкая утрата трудоспособности при заболеваниях уха, носа и горла наблюдается нечасто. Это может быть при злокачественных опухолях в III—IV стадиях, тяжелой форме болезни Меньера или выраженных вестибулярных расстройствах другой природы, стойком нарушении дыхания и глотания, обусловленных Рубцовыми изменениями в глотке и гортани. Стойкая утрата трудоспособности предусматривает определение группы инвалидности — III, II и даже I (при полной стойкой утрате трудоспособности).
Гораздо чаще при оториноларингологических заболеваниях речь идет о временной нетрудоспособности, требующей выдачи листка временной нетрудоспособности работающим. Временная утрата трудоспособности может быть связана с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей и уха (ангина, острый синуит, острый отит, фурункул носа, острый ларингит у лиц вокальных и речевых профессий) или обострением хронических процессов и их осложнениями.
Листок временной нетрудоспособности выдает до 6—10 дней лечащий врач, при сроках, превышающих названные, — лечащий врач совместно с врачебно-консультативной комиссией (ВКК), имеющейся при поликлинике. Максимальная продолжительность временной нетрудоспособности не может превышать 4 мес при ее непрерывности и 5 мес в каждом году при ее прерывании. Если трудоспособность в указанные сроки не восстановлена, больной должен быть направлен на ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия) для определения группы инвалидности.
При хронических заболеваниях уха, носа и горла, особенно с частыми обострениями, может иметь место утрата профессиональной трудоспособности. В связи с негодностью к тому или иному виду труда пациенту приходится менять работу, переквалифицироваться. Перевод на другую работу осуществляется предприятием по заключению врачебно-трудовой экспертной комиссии. Если при этом у него имеется и частичная стойкая утрата общей трудоспособности, то больной признается инвалидом III, реже II группы.
Все вопросы, связанные с временной или стойкой утратой больным трудоспособности, врач решает, руководствуясь положениями об экспертизе временной или стойкой нетрудоспособности, издаваемыми Министерством здравоохранения РФ, а иногда им совместно с Министерством социального обеспечения.
Военно-медицинская экспертиза имеет целью определить степень годности к военной службе граждан, призываемых на действительную военную службу, военнослужащих, военных строителей и военнообязанных в связи с состоянием их здоровья- определить годность по состоянию здоровья кандидатов к поступлению в военно-учебные заведения, а также определить нуждаемость в проведении необходимых лечебно-профилактических мероприятий у призывников, военнообязанных, военнослужащих, военных строителей- наконец, выяснение причинной связи с условиями прохождения военной службы заболеваний, ранений, контузий, травм и увечий у военнослужащих, признаваемых по состоянию здоровья негодными к военной службе, ограниченно годными или нуждающимися в отпуске по болезни.
Вопросы военно-медицинской экспертизы решаются врачом в соответствии с приказом МО РФ, в частности — приказом № 260 от 9 сентября 1987 г., согласно которому статьи 63—76 относятся к болезням уха и верхних дыхательных путей. По названному приказу призывники, лица, поступающие в военные училища, и все контингенты военнослужащих негодны к военной службе с исключением с учета при следующих заболеваниях,
1. Тяжелая форма болезни Меньера (статья 67а).
2. Стойкая полная глухота на оба уха или глухонемота, удостоверенные лечебными учреждениями, организациями или учебными заведениями для глухонемых (статья 68).
3. Волчанка, туберкулез, склерома верхних дыхательных путей и уха (статья 74).
Врачу, проводящему военно-медицинскую экспертизу, приходится иногда встречаться с такими явлениями, как симуляция, аггравация, диссимуляция.
Симуляция — это изображение несуществующей болезни (разновидность симуляции — больной хроническим гнойным отитом заявляет, что заболевание началось со вчерашнего дня, внезапно, после взрыва на заводе).
Аггравация — преувеличение имеющегося заболевания.
Диссимуляция — попытка скрыть имеющееся заболевание.
В наше время чаще приходится встречаться с диссимуляцией, так как молодые люди хотят поступить в военные училища — летное, мореходное и другие и пытаются скрыть имеющийся у них дефект, например понижение слуха. Врач призывной комиссии должен об этом помнить и строго соблюдать все требования при исследовании слуховой функции, о которых мы говорим на практических занятиях: испытуемому обязательно следует выключать одно ухо, чтобы не было переслушивания- закрыть глаза, чтобы не было возможности читать с губ исследующего- строго соблюдать необходимое для исследования расстояние. Комната, где работает оториноларинголог, должна быть в длину не менее 6 м.
Но иногда врачу все-таки приходится встречаться с симуляцией. Применительно к слуховой функции обычно бывает 3 вида симуляции.
1. Симуляция понижения слуха.
2. Симуляция односторонней глухоты.
3. Симуляция двусторонней глухоты.
Как можно выявить симуляцию нарушений слуха? Для выявления симуляции 1 вида, т. е. понижения слуха, применяют следующие опыты.
1. Способ Касиера — вначале, беседуя с испытуемым, врач говорит громким голосом, затем все тише и тише. Если он не переспрашивает, то можно предполагать симуляцию. Это — ориентировочный опыт.
2. Способ Вернике — испытуемому завязывают глаза и он не знает, что исследование слуха проводят 2 врача, которые произносят слова с разного расстояния. Симулирующий тугоухость обязательно ошибется: повторит слова, произнесенные на далеком расстоянии, и не повторит — на близком.
3. Повторные исследования слуха камертонами и аудиометрами. Симулянт дает резкую разницу при исследовании в разные дни.
И.Б. Солдатов
Подкидное лонже представляет собой приспособление, подвешенное к потолку и состоящее из поясного ремня (лонжа) для фиксации тренируемого, двух резиновых амортизаторов и шарнирных соединений. Исследуемый, отталкиваясь ногами от пола, подбрасывается и опускается на расстояние 4—4,5 м (в это время раздражается отолитовый аппарат), совершает вращательные движения во фронтальной и сагиттальной плоскостях (в этот момент возникает ускорение Кориолиса, воздействующее на оба отдела вестибулярного аппарата).
Профилактика укачивания проводится и путем назначения различных фармакологических средств. Одним из самых старых и достаточно эффективных является аэрон (комбинация гиосциамина, камфоры и скополамина). Широко используют для профилактики укачивания препараты белладонны (такие, например, как беллоид, белласпон, беллатаминал), кофеин и анальгин, входящие в различные смеси, фенамин, симпатомиметин. Для профилактики и лечения укачивания применяют гидрокарбонах натрия в виде 4—5—7 % раствора для внутривенного капельного введения по 50—100—150 мл.
При тяжелой форме укачивания наряду с внутривенным введением гидрокарбоната натрия используют кофеин (1 мл 10—20% раствора), кордиамин (2 мл), коразол (2 мл 10% раствора), комплекс витаминов (пиридоксин, тиамина бромид по 1 мл), которые вводят подкожно- в вену можно вводить солевые растворы, противошоковые средства, 5% раствор глюкозы (по 300—500 мл) с добавлением в них 10—20 мл панангина. Все средства против укачивания стимулируют центральную нервную систему и понижают возбудимость вегетативной нервной системы.
Теперь перейду к врачебной экспертизе.
Врачебная экспертиза является важнейшим элементом охраны труда и социального обеспечения и применяется главным образом при социальном страховании, трудоустройстве (врачебно-трудовая экспертиза), а также в военной и судебной медицине. Судебно-медицинской экспертизы мы касаться не будем, так как она является специальной дисциплиной и изучается в институте отдельно.
Врачебно-трудовая экспертиза имеет целью определить степень и характер утраты трудоспособности, а также установить, связана ли болезнь или травма с условиями работы на данном производстве. При утрате трудоспособности следует установить, носит ли эта утрата временный или стойкий характер, касается ли она общей трудоспособности или специальной профессиональной трудоспособности, имеется ли полная утрата трудоспособности (с невозможностью трудоустройства) или ограниченная ее потеря, допускающая то или другое трудоустройство (облегченный труд, смена профессии и т. д.). Степень потери трудоспособности зависит не только от патоморфологических изменений в органах, но главным образом от функциональных расстройств. При этом следует иметь в виду возможность известной компенсации, а также считаться с трудовой направленностью соответствующих лиц.
Стойкая утрата трудоспособности при заболеваниях уха, носа и горла наблюдается нечасто. Это может быть при злокачественных опухолях в III—IV стадиях, тяжелой форме болезни Меньера или выраженных вестибулярных расстройствах другой природы, стойком нарушении дыхания и глотания, обусловленных Рубцовыми изменениями в глотке и гортани. Стойкая утрата трудоспособности предусматривает определение группы инвалидности — III, II и даже I (при полной стойкой утрате трудоспособности).
Гораздо чаще при оториноларингологических заболеваниях речь идет о временной нетрудоспособности, требующей выдачи листка временной нетрудоспособности работающим. Временная утрата трудоспособности может быть связана с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей и уха (ангина, острый синуит, острый отит, фурункул носа, острый ларингит у лиц вокальных и речевых профессий) или обострением хронических процессов и их осложнениями.
Листок временной нетрудоспособности выдает до 6—10 дней лечащий врач, при сроках, превышающих названные, — лечащий врач совместно с врачебно-консультативной комиссией (ВКК), имеющейся при поликлинике. Максимальная продолжительность временной нетрудоспособности не может превышать 4 мес при ее непрерывности и 5 мес в каждом году при ее прерывании. Если трудоспособность в указанные сроки не восстановлена, больной должен быть направлен на ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия) для определения группы инвалидности.
При хронических заболеваниях уха, носа и горла, особенно с частыми обострениями, может иметь место утрата профессиональной трудоспособности. В связи с негодностью к тому или иному виду труда пациенту приходится менять работу, переквалифицироваться. Перевод на другую работу осуществляется предприятием по заключению врачебно-трудовой экспертной комиссии. Если при этом у него имеется и частичная стойкая утрата общей трудоспособности, то больной признается инвалидом III, реже II группы.
Все вопросы, связанные с временной или стойкой утратой больным трудоспособности, врач решает, руководствуясь положениями об экспертизе временной или стойкой нетрудоспособности, издаваемыми Министерством здравоохранения РФ, а иногда им совместно с Министерством социального обеспечения.
Военно-медицинская экспертиза имеет целью определить степень годности к военной службе граждан, призываемых на действительную военную службу, военнослужащих, военных строителей и военнообязанных в связи с состоянием их здоровья- определить годность по состоянию здоровья кандидатов к поступлению в военно-учебные заведения, а также определить нуждаемость в проведении необходимых лечебно-профилактических мероприятий у призывников, военнообязанных, военнослужащих, военных строителей- наконец, выяснение причинной связи с условиями прохождения военной службы заболеваний, ранений, контузий, травм и увечий у военнослужащих, признаваемых по состоянию здоровья негодными к военной службе, ограниченно годными или нуждающимися в отпуске по болезни.
Вопросы военно-медицинской экспертизы решаются врачом в соответствии с приказом МО РФ, в частности — приказом № 260 от 9 сентября 1987 г., согласно которому статьи 63—76 относятся к болезням уха и верхних дыхательных путей. По названному приказу призывники, лица, поступающие в военные училища, и все контингенты военнослужащих негодны к военной службе с исключением с учета при следующих заболеваниях,
1. Тяжелая форма болезни Меньера (статья 67а).
2. Стойкая полная глухота на оба уха или глухонемота, удостоверенные лечебными учреждениями, организациями или учебными заведениями для глухонемых (статья 68).
3. Волчанка, туберкулез, склерома верхних дыхательных путей и уха (статья 74).
Врачу, проводящему военно-медицинскую экспертизу, приходится иногда встречаться с такими явлениями, как симуляция, аггравация, диссимуляция.
Симуляция — это изображение несуществующей болезни (разновидность симуляции — больной хроническим гнойным отитом заявляет, что заболевание началось со вчерашнего дня, внезапно, после взрыва на заводе).
Аггравация — преувеличение имеющегося заболевания.
Диссимуляция — попытка скрыть имеющееся заболевание.
В наше время чаще приходится встречаться с диссимуляцией, так как молодые люди хотят поступить в военные училища — летное, мореходное и другие и пытаются скрыть имеющийся у них дефект, например понижение слуха. Врач призывной комиссии должен об этом помнить и строго соблюдать все требования при исследовании слуховой функции, о которых мы говорим на практических занятиях: испытуемому обязательно следует выключать одно ухо, чтобы не было переслушивания- закрыть глаза, чтобы не было возможности читать с губ исследующего- строго соблюдать необходимое для исследования расстояние. Комната, где работает оториноларинголог, должна быть в длину не менее 6 м.
Но иногда врачу все-таки приходится встречаться с симуляцией. Применительно к слуховой функции обычно бывает 3 вида симуляции.
1. Симуляция понижения слуха.
2. Симуляция односторонней глухоты.
3. Симуляция двусторонней глухоты.
Как можно выявить симуляцию нарушений слуха? Для выявления симуляции 1 вида, т. е. понижения слуха, применяют следующие опыты.
1. Способ Касиера — вначале, беседуя с испытуемым, врач говорит громким голосом, затем все тише и тише. Если он не переспрашивает, то можно предполагать симуляцию. Это — ориентировочный опыт.
2. Способ Вернике — испытуемому завязывают глаза и он не знает, что исследование слуха проводят 2 врача, которые произносят слова с разного расстояния. Симулирующий тугоухость обязательно ошибется: повторит слова, произнесенные на далеком расстоянии, и не повторит — на близком.
3. Повторные исследования слуха камертонами и аудиометрами. Симулянт дает резкую разницу при исследовании в разные дни.
И.Б. Солдатов
Медико-социальная экспертиза при хроническом алкоголизме
Утрата трудоспособности в результате слепоты. Медико-социальная экспертиза
Временная нетрудоспособность