Заболевания желудка. Гастростомия

Видео: Рубрика "PRO здоровье": заболевания желудочно-кишечного тракта

Гастростомия

Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрессии и энтерального питания у детей с атрезией кишечника или состояниями, при которых возникает укорочение длины кишечника, а соответственно ожидается длительная его дисфункция.

Наиболее широко известны два метода гастростомии: по Штамму и по Джейнуэю. Однако до настоящего времени постоянно предпринимаются попытки модифицировать это вмешательство, чтобы сделать его менее инвазивным. При этом ставятся следующие цели: (I) устранить необходимость в общем наркозе, (2) сократить период послеоперационного выздоровления, (3) снизить частоту осложнений, связанных с образованием спаек в брюшной полости, и (4) уменьшить стоимость операции. Все эти цели практически достигнуты, благодаря внедрению и широкому распространению метода чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ), а также гастростомии без эндоскопии.

Последний метод заключается в чрескожном введении внутрижелудочного спирального катетера без эндоскопии с помощью рентгеноскопического (с ЭОПом) или ультразвукового исследовании. Однако эта техника не позволяет фиксировать желудок к брюшной стенке, в результате чего в раннем послеоперационном периоде может отмечаться подтекание желудочного содержимого, причем не только наружу, но и интраперитонеально. Поэтому неэндоскопическая чрескожная гастростомии применяется редко.

Значительное расширение показаний к гастростомии вызывает у многих настороженность, поскольку приводит к возникновению новой проблемы — увеличению частоты постгастростомического гастроэзофагеального рефлюкса с соответствующими клиническими проявлениями. Неизбежное при наложении гастростомы смещение желудка книзу может изменить нормальный до этого угол Гиса. что объисниет частичную утрату механизма, направленного на предотвращение патологического ГЭР.

Возможность развития рефлюкса после гастростомии была продемонстрирована в эксперименте на животных и подтверждена клиническими исследованиями, показавшими высокую частоту ГЭР у пациентов, которые не имели его до создания гастростомы. В настоящее время для выявления ГЭР широко используется рН-мониторинг, имеющий важное диагностическое значение. Следует помнить, что полученные при этом показатели не всегда точны и в некоторых клинических ситуациях могут быть ниже истинных, и частности, у детей с задержкой умственного развития с элементами спастики.

И хотя гастростомия для питания все еще широко используется у неврологических больных со спастическими проявлениями, однако при этом необходимо проявлять большую осторожность, внимательно и длительно наблюдая ребенка в послеоперационном периоде, даже если рН-исследование до операции не выявило патологического рефлюкса. Высокая частота рефлюкса у неврологических больных заставляет в большинстве случаев, даже у пациентов, не имеющих никаких симптомов и жалоб, проводить до операции тщательное исследование, чтобы исключить диагноз ГЭР, а при его выявлении дополнить гасгростомию антирефлюксной операцией.

Операция Штамма наиболее часто применяется с целью создания гастростомы для питания, как временной, так и постоянной — на длительный период. Данное вмешательство можно производить под местной анестезией с селатацией, но при использовании общего наркоза операция значительно облегчается. Разрез производят верхнесрединный с разделением левых прямых мышц живота или левосторонний поперечный в верхнем квадранте. В операционную рану выводят дно желудка в области антрального отдела ближе к большой кривизне.

Место для гастростомии должно быть достаточно удаленным от пилоруеа, что предотвращает обструкцию выходного отдела желудка головкой катетера. Некоторые хирурги предпочитают вводить трубку ближе к малой кривизне, чтобы избежать нарушения угла Гиса, о чем говорилось выше. Однако наиболее часто для гастростомии выбирается участок, расположенный на одной трети расстояния от большой к малой кривизне.

Накладывают два кисетных шва, электроножом рассекают серозно-мышечный слой, а затем прокалывают слизистую, которую очень важно вскрыть отдельно. Эта предосторожность уменьшает риск повреждения во время гастротомии противоположной стенки желудка. Катетер (с головкой) соответствующего размера вводят в желудок, после чего затягивают первый кисетный шов. Затем, слегка надавливая трубкой вовнутрь, завязывают второй шов, погружая при этом первый. Данный прием позволяет создать вокруг трубки короткий туннель из стенки желудка (рис. 24-9А).


Трубку вывотят наружу через отдельный прокол брюшной стенки в подреберье таким образом, чтобы не было значительного натяжении желудка вниз или раздражения края ребер, что может привести к перихондриту. Желудок фиксируют к брюшной стенке двумя или четырьмя швами для предотвращения его отхождения и интраперитонеалыюго подтекания содержимого. Трубку подшивают к коже, чтобы она в дальнейшем не смещалась. Кормить через гастростому можно через 24—36 час.

В тех случаях, когда предполагается длительное питание через гастростому, некоторые хирурги операцией выбора считают гастростомию по Джейнуэю (рис. 24-9В). Преимущество этого метода перед другими состоит в возможности периодического введения трубки (только на время кормления) и отсутствии подтекания желудочного содержимого при ее удалении. Кроме того, желудок прочно фиксирован к брюшной стенке, поскольку хирургически сконструированная желудочная трубка идет от его дна через брюшную стенку с выбуханием наружу небольшого сосочка полнослойной желудочной стенки.



Но с другой стороны, наличие этого «сосочка» способствует развитию таких серьезных осложнений, как пролапс слизистой желудка с ишемией и кровотечением. К тому же трудно предотвратить подтекание желудочного содержимого, если не ставить постоянный катетер, особенно у маленьких детей. Поэтому данное вмешательство не так популярно в детской хирургии, как операция Штамма, тем более, что в последнее время постоянно предлагаются и внедряются различные улучшенные варианты приспособлений для стом (катетеры, приемники).

ЧЭГ является в настоящее время операцией выбора у детей, нуждающихся в гастростоме для питания, но не имеющих данных за ГЭН и в прошлом не оперированных. Это в основном пациенты с поражением нервной системы (без патологии других органов и систем), которые не могут глотать. ЧЭГ производят под седитацией и местной анестезией или с общим обезболиванием.

Наиболее важный технический момент — чрескожное проведение катетера (с прокалывающей иглой, которая затем извлекается) под визуальным контролем через гибкий гастроскоп. В просвет катетера вводят нить, захватывают ее в желудке гастроскопическими щипцами и выводят через рот. Специальный катетер Пеццера с дополнительным цилиндрическим валиком прикрепляют к нити и вытягивают антеградно через пищевод в желудок и наружу через брюшную стенку.

Положение валика и головки катетера в желудке проверяют визуально через гастроскоп. Второй валик помещают снаружи и закрепляют в определенном положении, чтобы предотвратить смещение трубки внутри желудка (рис. 24-10). Эта операция очень широко применяется и дает минимальное количество послеоперационных осложнений.


Следующей важной ступенью на пути совершенствования этого вмешательства явилась разработка и внедрение гастростомической «пуговицы», которая представляет собой короткую силастиковую трубку с клапаном на одном конце и укрепленным колпачком для закрытия — на другом (рис. 24-11). Пуговица может быть поставлена через 6— 8 недель после гастростомии по Штамму либо после ЧЭГ и служит для замещения длинной и относительно большой гастростомической трубки. Пуговицу вставляют амбулаторно, без анестезии.




Для этого удаляют гастростомическую трубку. Измеряют толщину брюшной стенки. Данный показатель, а также диаметр стоявшей гастростомической трубки позволяют правильно выбрать пуговицу соответствующего размера, которую ставят с помощью введенного в нее обтуратора. При этом нет необходимости в какой бы то ни было повязке или прокладке под ней. Осложнении вокруг стомы возникают очень редко, так же, как и подтекание содержимого   желудка.   Пуговица   незаметна подобычной одеждой, очень прочна и, по нашему опыту, требует смены в связи с изнашиванием клапана не чаще, чем через каждые 6—9 мес.

Осложнения, и притом достаточно серьезные, могут возникать при любом виде гастростомии, сделанной как путем лапаротомии, так и без нее. Однако совершенствование техники вмешательства позволило снизить частоту осложнений с 15% до 7%, а летальность практически свести к нулю. Наиболее тяжелое послеоперационное осложнение — несостоятельность стомы с подтеканием желудочного содержимого в брюшную полость и перитонитом. Как уже было сказано, это обычно происходит при раннем отхождении желудка от брюшной стенки в результате недостаточной его фиксации во время гастростомии или смещения т рубки после операции.

Всякий раз, когда подозревается смещение вновь поставленной трубки или по каким-либо причинам производится ее замена в ранние сроки (до 3-й недели после операции), кормление можно начинать Лишь после рентгенологического контроля. Это исследование лучше осуществлять с введением небольшого количества водорастворимого контрастного вещества, что позволяет не только проконтролировать стояние трубки, но и определить, нет ли подтекания контрастного вещества в брюшную полость.

Наличие свободного газа не всегда свидетельствует о несостоятельности гастростомы, поскольку остаточный воздух в небольшом количестве может оставаться в брюшной полости в течение нескольких недель после операции. Для выяснения положения трубки не следует ограничиваться ее промыванием с обратным отсасыванием введенной жидкости (без рентгенологического контроля). Эта процедура не позволяет достоверно судить о положении трубки, поскольку вводимый раствор иногда попадает во внежелудочную отграниченную полость, и тогда его можно при промывании получить обратно, что создает ложное впечатление о правильном стоянии трубки.

При неосложненной изолированной (без других вмешательств) гастростомии нормальная функция желудка восстанавливается через 24—48 час. Поэтому наличие в более поздние сроки признаков непроходимости желудка (рвота, большое количество содержимого в желудке) служит показанием к контрастному рентгенологическому обследованию с целью контроля положения трубки.

Если трубка во время гастростомии поставлена низко, около пилоруса, это может привести к обструкции выходного отдела желудка. При недостаточном гемостазе подслизистого или слизистого слоя иногда возникает послеоперационное кровотечение. Однако следует учесть, что небольшое количество крови в желудке вскоре после гастростомии — явление нормальвое. При значительном же и упорном кровотечении необходимо исследование свертывающей системы крови, и порой даже приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Воспаление послеоперационной раны с расхождением ее краев возникает редко и серьезную проблему представляет обычно лишь в тех случаях, когда гастростомическая трубка выведена наружу через лапаротомический разрез. Расхождение краев раны может привести к тяжелым осложнениям и чаже летальному исходу. Когда трубка выведена через отдельный прокол брюшной стенки, то воспаление раны (если оно возникает) обычно поверхностное и хорошо поддается местному лечению с применением антибиотиков (или даже без них). Более серьезные осложнения возникают редко.

Местная гиперемия и/или воспаление подкожной клетчатки более часто отмечается в тех случаях, когда используется слишком широкая трубка, которая давит на брюшную стенку, вызывая ишемию тканей вокруг стомы. В подобной ситуации показано местное лечение и наблюдение. Антибиотики следует приберечь на тот случай, если будет прогрессировать воспаление подкожной клетчатки или появятся общие симптомы осложнения. Гиперемия вокруг стомы в более позднем послеоперационном периоде обычно связана с мацерацией или раздражением кожн и хорошо поддастся лечению, направленному на «подсушивание» этой области с помощью: (1) периодического удаления трубки, (2) ведения открытым способом (без повязок) и (3) применении местных лекарственных препаратов.

Необходимость в применении антибиотиков возникает редко — лишь в тех случаях, когда имеются признаки прогрессирующей инфекции. Поздно появляющиеся симптомы обструкции выходного отдела желудка почти всегда связаны с изменением интрагастрального положения трубки и смещением ее головки в пилорический канал. Иногда слишком большой внутрижелудочный конец трубки мигрирует в 12-перстную кишку. Маркиронание трубки на уровне кожи или измерение наружной ее части (сразу после гастростомии) позволяет ухаживающим за ребенком родственникам и персоналу быстро определить возникшее смешение и устранить его, подтягипаи трубку назад и устанавливай ее в правильное положение. Данное осложнение часто возникает у недоношенных и маловесных детей.

Предотвратить его можно путем обрезании утолщенной головки катетера Пеццсра таким образом, чтобы трубка осталась только с одним отверстием и кромкой по окружности. Эта кромка должна лишь слегка выдаваться в желудок на небольшую глубину, тогда вероятность ее смещении к пилорусу очень незначительна. Применение гастростомической пуговицы обычно уменьшает шансы на развитие этого осложнения.

Обструкция желудка после гастростомии может возникать также в результате вторичной антеградной инвагинации слизистой (при нормальном положении трубки). Кроме того, интенсивное (или просто грубое) подтягивание за гастростомический катетер в попытке «прижать» желудок к брюшной стенке, использование пуговицы неадекватного размера или перегиб трубки в месте ее выхода наружу — все это может вести к тканевому некрозу и развитию инфекции, в результате гастростомическое отверстие увеличивается и начинается подтекание желудочного содержимого иокруг катетера.

Гастростомическая трубка в месте ее выхода наружу должна поддерживаться в вертикальном положении но отношению к брюшной стенке. Для этого можно использовать различные приспособлении (например, соску от рожка), укрепляя их пластырем, что позволяет предотвратить тканевой некроз. Если гастростомическая пуговица давит на подлежащие ткани, и в результате возникает гиперемия, необходимо заменить ее на другую, более подходящих размеров.

Вокруг стомы могут также развиться грануляции с выделением экссудата и/или кровотечением. Избыточную воспалительную ткань прижигают нитратом серебра. При этом нет необходимости в местной анестезии, поскольку грануляционная ткань не имеет иннервации, а потому данная манипуляция безболезненна. Прижигание может проводиться повторно, неоднократно, до тех пор, пока не будет достигнут эффект как гигиенический, так и косметический.

После удаления трубки временные гастростомы обычно закрываются самостоятельно в течение 4— 6 час. Ухаживающий за ребенком персонал или родители должны быть обучены процедуре замены (при необходимости, на время) гастростомической трубки или пуговицы катетером Фолея таких же размеров (с раздуванием баллона).

Если гастростома (обычная по Штамму, ЧЭГ или пуговичная) существует в течение 3 мес и более, жслудочно-кожный канал начинает выстилаться эпителием слизистой. После удаления трубки этот канал иногда может закрыться, но у некоторых пациентов продолжает функционировать как свищ, что приводит к истощению больного. Прижигание в таких случаях обычно неэффективно, и тогда для закрытия свища показана небольшая  операция под местной или общей анестезией. Гастростома по Джейнуэю, когда в ней уже нет необходимости, требует для закрытия более серьезного оперативного вмешательства.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер