Энтеральное питание

Видео: Прямая трансляция XX Юбилейного Конгресса Парентеральное и Энтеральное Питание

Человек, который до хирургического вмешательства или травмы был здоров, может безболезненно выдержать 5—7 дней без энергетических поставок извне при условии, что затем будет начато адекватное питание. Однако сохранить массу тела не так уж трудно. Более важно избежать осложнений, обычно сопровождающих у критически больных детей тяжелые нарушении питания, на предотвращение которых и должно быть направлено лечебное питание.

Характер его зависит от формы и выраженности стресса. Вряд ли стоит доказывать, что с точки зрения физиологичности, эффективности, усвоения, а также стоимости лечения энтеральное питание должно быть всегда предпочтительным и стоять на первом месте среди методов питания у больных с нормальной функцией ЖКТ. Если же пациент не может усваивать энтеральное питание, показано полное парентеральное питание (ТПП).

Энтеральное питание начинают после разрешения послеоперационного пареза, о чем говорит исчезновение примеси желчи и зелени в желудочном содержимом, количество которого уменьшается, и наличие регулярного стула. Появление при аускультации кишечных шумов — признак, подтверждающий восстановление перистальтики кишечника у старших детей и подростков, однако в грудном возрасте этот симптом не столь надежен и достоверен. У маленьких пациентов питание начинают с небольших количеств подслащенной воды или разбавленных смесей через рот или назогастральный зонд.

У старших детей можно начинать с простых жидкостей малыми порциями, помня о том, что в восстановительный после стресса период ЖКТ быстрее приспосабливается к увеличению объема, чем к повышению осмолярности. В процессе наращивания концентрации смесей и/или пищи до нормальной по возрасту могут возникнуть нарушения приспособления к увеличивающейся осмолярности, что проявляется спазматическими болями и расстройством стула, в то время как о пониженной толерантности к возрастающему объему обычно свидетельствует рвота или повышение количества отделяемого но желудочному зонду.

Стремясь как можно раньше начать энтеральное питание, нередко используют введение жидкой пищи и готовых смесей через назогастральные трубки. Однако резиновые и пластиковые зонды не очень хорошо переносятся детьми, часто вызывая раздражение пищевода и желудка и ощущение дискомфорта в носоглотке. В настоящее время появились новые зонды для питания из более мягких материалов (силиконовая резина), обработанные специальным смазывающим веществом.

Они имеют маленький калибр и вводятся значительно легче. Некоторые трубки имеют на комме ртутный утяжелитель, который позволяет проводить их в 12-перстную иди начальный отдел тощей кишки. Например, зонды для питания Dоbhhoff. NuTraflex и Entriflex намного лучше переносятся, чем более жесткие трубки для декомпрессии желудка. Если пациенту предстоит абдоминальная операция и заранее предполагается, что невозможно будет в ранние сроки начать кормление, предотвратит, дискомфорт, связанный с длительным стоянием назогастрального зонда, помогает гастро- или еюностомня для питания.

Сторонники еюностомии, накладываемой с этой целью, подчеркивают необходимость ее осуществления непосредственно во время основной операции и с использованием специальной техники категеризационной еюностомии. Они указывают также, что достоинством этой методики является возможность очень раннего начала питания, часто в первые 24 часа после большого абдоминального хирургического вмешательства.

Множество готовых смесей используется для обычного и специального питания, и каждый год появляются все новые и новые препараты. Существуют и разнообразные классификации питательных растворов. Так, они иногда подразделяются в зависимости ог состояния функции ЖКТ на те, что могут применяться при интактном ЖКТ, и на смеси, которые используются при нарушении функции кишечника.

Последние требуют для своего переваривания значительно меньших затрат. Как правило, при тяжелых заболеваниях или стрессе часто развивается недостаточность лактазы, поэтому начинать энтеральное питание целесообразно с безлактозной диеты. После обширных резекций кишечника и создания стом либо при наличии спонтанно открывшихся кишечных свищей, когда невозможно осуществлять оральное питание, необходимо интубировать стому или свищ с проведением зонда дисталыю.

Специальные питательные растворы, вводимые таким путем, могут усваиваться полностью, даже если осталось всего 30—40 см тонкой кишки. Отделяемое из проксимального свища можно также вводить в дистальный отдел, что значительно упрощает задачу восполнения жидкостных и электролитных потерь.



Энтеральное питание может быть более эффективным при соблюдении некоторых правил. Во-первых, как уже было сказано, ЖКТ легче приспосабливается к увеличивающемуся объему, чем к возрастающей осмолярности.

Спазматические боли, жидкий стул и соответственно нарушение абсорбции можно предотвратить, начиная питание с разбавленных (в 2 или даже в 4 раза) смесей с постепенным увеличением их концентрации. Во-вторых, при капельном введении, по сравнению с дробным, усвоение лучше, а также значительно меньше угроза гастроэзофагеалыюго рефлюкса, рвоты и последующей аспирации. В-третьих, необходимо тщательно следить, чтобы смеси не были загрязнены ни во время приготовления, ни у постели больного. Важно обращать внимание на сроки изготовления, предпочитая свежие растворы.

Лечение больных с синдромом короткой кишки с применением Pectin, Mctamucil, Lomotil, Paregoric и Imodium позволяет достигать значительных успехов, в то время как отсутствие хоти бы одного из этих препаратов обрекает энтеральное питание в таких случаях на неудачу. Постепенное расширение листы и «тонкая настройка» ее — ключ к успеху в сложных случаях.

Как только принято решение о необходимости проведения зондового питания, следует определить, в зависимости от риска аспирации, куда целесообразнее поставить зонд — в желудок илн в тощую кишку. Всегда предпочтительнее питание в желудок, поскольку эти обеспечивает наиболее приближенный к нормальному пищеварительный процесс, адекватную гормональную реакцию, лучшую усвояемость больших осмотических нагрузок, меньшую частоту вздутия живота, спазматических болей, расстройства стула, не говоря о простоте виедсния трубки в желудок по сравнению с тощей кишкой. Проведение еюнальной трубки через пилорический отдел показано больным с высоким риском аспирации, например при задержке опорожнения желудка, тастроэзофагсальном рефлюк-се, сниженном рвотном рефлексе, а также у пациентов, находящихся в коме.

Перед началом кормления следует проверить местонахождение зонда. Просто введение в него с этой целью воздуха и аускультация над желудком иногда дают ложные результаты, ибо звук может передаваться даже при случайном попадании трубки в бронхиальное дерево. Многие из современных специальных зондов для питании столь малы, что могут пройти через голосовые связки и трахею, не вызывая каких-либо изменений голоса и дыхания. Естественно, растворы, введенные в легкие через ошибочно поставленную трубку, могут вызвать не только пневмонию, но и внезапную смерть.



Простейший способ убедиться в правильном расположении трубки — аспирация желудочного содержимого небольшим шприцем, которую следует осуществлять очень деликатно, поскольку мягкие трубки с небольшими отверстиями могут спадаться при создании отрицательного давления. Если при отсасывании не удается получить желудочное или тонкокишечное содержимое, необходимо рентгенологически подтвердить правильность стояния зонда. Большинство из применяющихся в настоящее время трубок рентгеноконтрастны, а потому достаточно для этих целей обычной обзорной рентгенограммы брюшной полости.

Для постановки зонда за пилорический отдел трубку с ртутным утяжелителем сначала вводят в желудок. Затем пациента укладывают на правый бок, чтобы во время перистальтики желудка облегчить прохождение кончика зонда через пилорус в 12-перстную кишку. Если трубка не проходит в 12-перстную кишку в течение К—24 часов, можно дать больному церукал для стимуляции опорожнения желудка. Иногда трубку в 12-перстную кишку проводят под рентгенологическим контролем, используя струну или хороню смазанный проводник,  применяющийся для аортофафии. Оптимальная локализация для транснилоричсского зонда — непосредственно за связкой Трейца. Это положение гарантирует при проведении питания минимальный рефлюкс через пилорус.

Гастростомия для питания — более надежный и лучше управляемый метод в тех случаях, когда заранее предполагается длительное зондовое питание (более 8 недель), например при тяжелой травме головы. Пели больному производится абдоминальное оперативное вмешательство, то гастростомия должна быть осуществлена непосредственно во время операции. При этом в начальной стадии гастростомичсская трубка обеспечивает декомпрессию желудка, а в последующем через нес можно проводить энтеральное питание.

Безопасность и целесообразность гастростомии для питания у детей с хирургической патологией хорошо известна. В то же время при неправильно произведенной гастростомии могут возникать достаточно тяжелые осложнения (табл. 2-9).

Перед наложением гастростомы для питания необходимо оценить больного с точки зрения гастроэзофагеального рефлюкса, ибо при его наличии после введения гастростомической трубки рефлюкс нередко усугубляется. Это обстоятельство особенно важно учитывать у детей с поражением мозга, для которых неуправляемый рефлюкс чрезвычайно опасен. Доонерационная диагностика ГЭР показана во всех случаях и состоит в рентгенологическом обследовании с барием верхних отделов ЖКТ. При отсутствии рефлюкса на рентгенограммах необходимо суточное определение рН. Если по данным хотя бы одного из этих методов обнаружен рефлюкс, во время гастростомии должна быть произведена фундопликация. Если же при обследовании выявлено снижение сократительной способности желудка и замедление его опорожнения, операцию необходимо дополнить нилоронластикой.

Наиболее простой и безопасный метол гастростомии — операция Штамма. Если гастростомии предпринимается как самостоятельное вмешательство, то се осуществляют через небольшой разрез по средней или парамедиаиной линии, па желудок накладывают 2-—3 кисетных шва и трубку, введенную в центре, выводят наружу через отдельный прокол брюшной стенки. Наиболее целесообразно использовать для этих целей катетер Пеццера со сплошной головкой и двумя дополнительными отверстиями, позволяющий хорошо фиксировать изнутри желудок к передней брюшной стенке.

Кроме того, правильно поставленный катетер Пеццера практически не смешается, в отличие от других катетеров. Как катетер Пеццера, так и уступающий ему катетер Малеко, обладают преимуществами перед катетером Фолея, баллон которого через 10-14 дней может спадаться, давать «протечку» либо проходить через пилорус, вызывая непроходимость выходного отдела желудка.

В настоящее время у детей стала применяться чрескожнаи эндоскопическая техника введения гастростомической трубки для питания, что исключает необходимость ланарогомии. Процедура осуществляется с помощью гибкого эндоскопа и в опытных руках является безопасным и эффективным вмешательством.

Современным усовершенствованным вариантом гастростомической трубки является гастростомическая «пуговица», представляющая собой ареактивный силастиковый клапан, который после введения располагается почти вровень с передней брюшной стенкой и может перекрываться в промежутках между использованием.

По данным некоторых авторов, в тех случаях, когда производится оперативное вмешательство на органах брюшной полости, одним из относительно безопасных способов обеспечения литерального питания является катстеризационная еюностомия. Однако мы предпочитаем комбинацию раннего парентерального питания с последующим, при необходимости, питанием через назогастральный зонд.

В тех же случаях, когда из-за гастроэзофагеального рефлюкса или сниженной перистальтики желудка показано еюнальное питание, мы проводим трубку в тощую кишку через предварительно созданную по методу Штамма гастростому. Обеспечить при проведении трубки через гастростому в тощую кишку оптимальное положение кончика зонда помогает осуществление этой процедуры под контролем рентгеновского экрана или с помощью гибкого эндоскопа.

Таким образом, быстрое развитие высоких технологий и фармакологии позволяет обеспечивать более эффективное энтеральное питание с лучшей абсорбцией и меньшими побочными эффектами по сравнению даже с тем, что было всего несколько лет назад. В настоящее время в большинстве случаев энтеральное питание может быть начато в значительно более ранние сроки, чем прежде, что позволяет обеспечить больных белками и другими пищевыми компонентами с меньшими финансовыми затратами, чем при полном парентеральном питании.

Питание через назоэнтеральный зонд показано в большинстве случаев, когда невозможно питание через рот. При необходимости длительного энтерального питания наиболее приемлемый способ — гастростомия. Катетеризационная еюностомия, при которой инфузию осуществляют за пилорус, уменьшает риск аспирации и позволяет проводить энтеральное питание в раннем постпаретическом периоде. Использование рентгеноскопии и гибких эндоскопов при введении трубок для питания в различные отделы ЖКТ часто позволяет избежать дополнительных оперативных вмешательств и ускорить переход от парентеральной) к полному энтеральному питанию.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер