Основные оперативные методы на желудке и двенадцатиперстной кишке

Оперативные доступы. Для подхода к желудку и ДПК наиболее распространены верхний срединный, парамедианный, трансректальный, параректальный и косой разрезы.

Верхний срединный разрез наиболее распространен. Он дает хороший обзор и доступ ко всем отделам желудка и ДПК, малотравматичен, сопровождается наименьшей геморрагией и выполняется в более короткие сроки. При необходимости его можно продлить над мечевидным отростком на всю его длину или вниз, обойдя пупок слева. Для улучшения обзора при срединном доступе целесообразно использовать ранорасширитель с механической тягой.

Парамедианный разрез весьма удобен для операции на желудке. Начинаясь и продолжаясь от основания мечевидного отростка до расстояния ниже пупка, он обеспечивает хорошую экспозицию, особенно у больных с узким реберным углом.

Трансректальный и параректальный доступы применяются обычно при наложении желудочного свища, выполнении пилоромиотомии. После вскрытия брюшной полости дальнейший ход операции состоит в создании адекватного доступа к желудку и ДПК.

Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра желудка и ДПК, определения положения, размеров, формы органов, деформации их Рубцовыми сращениями, воспалительными инфильтратами. Выявляют признаки опухолевого процесса, распространенность опухоли, прорастание опухолевого процесса серозного покрова и соседних органов, метастазирование в печень, регионарные лимфатические узлы, канцероматоз брюшины.

Желудок захватывают рукой в области тела, выводят в рану и производят ревизию последовательно всей малой кривизны, дна и абдоминального отдела пищевода, обследуют всю заднюю стенку желудка. Для этого при бластоматозных поражениях широко раскрывают сальниковую сумку, отделяя большой сальник от поперечной ОК, При доброкачественных заболеваниях желудка достаточно рассечения для этой цели желудочно-ободочной связки.

Для диагностики (обнаружения в желудке) полипов и маленьких опухолей рекомендуют следующий способ: сдавливая желудок между положенными на него с двух сторон пальцами, протятивают желудок между ними так, чтобы пальцы скользили по его поверхности, непрерывно сдавливая просвет. Такое «процеживание» желудка позволяет обнаружит полипы даже небольших размеров (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). Если предполагается один из вариантов ваготомии, изучают строение НС желудка, выраженность главных желудочных нервов (нервов Латарже, уровень их ветвления).

Пальпаторно исследуют ДПК и привратник. В норме его диаметр достигает 2 см. Толстый зонд и мизинец при пальпации через переднюю стенку желудка должны свободно проникать в ДПК, При необходимости произвести более тщательный осмотр передней стенки желудка мобилизуют по Кохеру. Большие размеры желудка при отсутствии заметного сужения привратника и расширение ДПК, нижняя часть которой пролабирует через мезоколон, свидетельствуют о нарушении дуоденальной проходимости. Причиной последней иногда становится дуоденальный переход (связка Трейтца) в виде выраженного спаечного процесса, который высоко фиксирует первую петлю ТК, часто имеющей вид двустволки или мезаденита по ходу верхней брыжеечной артерии.

Иногда не удается определенно судить о характере патологического процесса в желудке (несмотря на тщательную ревизию). В таких случаях возникает необходимость произвести широкую гастротомию и тщательный осмотр СО. В сомнительных случаях рекомендуется выполнить экстренное ГИ биоптата из предполагаемого очага поражения.

Гастротомия. Чаще всего применяется для диагностики заболеваний желудка. Желудок вскрывают разрезом на границе средней и дистальной трети передней стенки в продольном направлении, длиной около 5-6 см. Края раны разводят крючками. После осмотра СО желудка рану ушивают непрерывным кетгутовым швом и накладывают второй ряд узловых серозных швов.

Гастростомия. Выполняется при непроходимости пищевода или кардии для питания больного. Существует несколько способов гастростомии. Все способы разделяют на следующие группы (В.И. Юхтин, 1967):

— методы гастростомии, при которых переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса и подшивают к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан СО;
— методы гастростомии, при которых формируют канал из передней стенки желудка. При этом канал свища выстлан серозной оболочкой и грануляционной тканью;
— методы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка кишки, вшитого между желудком и кожей живота;
— методы гастростомии, при которых выкраивают стебельчатые лоскуты из стенки желудка и формируют из них трубчатый свищ;
— методы гастростомии, при которых канал желудочного свища выстлан кожным эпителием, окружающим резиновый катетер, вшитый в стенку желудка по методу Витцеля.

Первоначальные способы гастростомии путем простого подшивания передней стенки желудка к брюшной стенке без формирования мышечного клапана в настоящее время не применяются в связи с постоянным вытеканием желудочного содержимого через свищ. Не применяются и такие способы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка тонкой или толстой кишки, а также методы гастростомии, при которых канал желудочного свища формируют из кожного лоскута. Наиболее часто употребляют следующие способы гастростомии.

Гастростомия по Витцелю (рисунок 1). Гастростомическую трубку укладывают на переднюю стенку желудка в косом направлении от большой кривизны к малой, концом в сторону привратника. Вокруг трубки отдельными швами фиксируют серозно-мышечный канал. Дистальный конец трубки погружают в желудок. Место погружения трубки в стенку желудка закрывают кисетным швом. Трубку выводят на переднюю брюшную стенку в левом подреберье. Желудок вокруг трубки фиксируют к париетальной брюшине.


Гастростомия по Штамму-Сенну-Кодеру (рисунок 2). На переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне накладывают три кисетных шва, один внутри другого, на расстоянии 0,8—1 см. В центре кисетных швов делают отверстие в желудочной стенке, через которое в просвет органа вставляют резиновую трубку. Поочередно (начиная с внутреннего кисета) затягивают кисетные швы, которыми погружают трубку в канал, формирующийся из стенки желудка. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине.


Гастростомия по Топpoвepy (рисунок 3). Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса. На вершину конуса нагадывают два шелковых шва держалки. Ниже вершины конуса накладывают три кисетных шва на расстоянии 1,5-2 см один от другого. Желудок вскрывают на вершине конуса между держалками и вводят в отверстие резиновую трубку диаметром 1 см. Начиная с наружного последовательно затягивают нити кисетных швов, образуя вокруг введенной трубки три складки клапана.

Конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки. На уровне наиболее глубоко расположенного кисетного шва стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне внутреннего кисетного шва) — к краям кожи. После окончания операции трубку вынимают образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Благодаря клапанам желудочное содержимое не изливается наружу.


Гастростомия по Сапожкову (рисунок 4). Доступ срединный или трансректальный. Мобилизуют большую кривизну на протяжении 10 см и выводят ее в рану в виде конуса. На верхушку конуса накладывают шов-держалку. Отступя 2 см от держалки, вокруг нее накладывают первый кисетый серозно-мышечный шов, на 4 см ниже первого кисетного — второй кисетный шов. Первый кисетный шов затягивают до соприкосновения со слизистой оболочкой и завязывают. Первый и второй кисетные швы захватывают четырьмя продольными швами, потянув за которые, инвагинируют при помощи зонда Кохера участок желудка между кисетными швами.

АЛ. Шалимов предлагает наложить третий кисетный шов между ранее наложенными двумя и затягивать так же, как и первый, до соприкосновения со слизистой оболочкой. Затягивают и завязывают второй кисетный шов до соприкосновения с первым, завязывают продольные швы. Верхушку конуса фиксируют к париетальной брюшине узловыми швами. Рану зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края стенки желудка подшивают к коже.




Гастроэнтероанастомоз (ГЭА) (рисунок 5) применяется в качестве дренирующей желудок операции при необходимости в области нижней половины желудка, привратника и ДПК. Из различных методов ГЭА наиболее применимы при неоперабельном раке дистального отдела желудка способ Вельфлера с брауновским межкишечным анастомозом, обеспечивающий наиболее длительную проходимость соустья при росте опухоли, а при Рубцовых стенозах язвенной этиологии — ГЭА по Гаккеру.


Передний впередиободочный ГЭА на длинной петле с межкишечным анастомозом по Вельфлеру. Большой сальник и поперечную ОК поднимают кверху. Находят первую петлю тощей кишки. Отступая от связки Трейтца 40-50 см, петлю ТК проводят впереди поперечной ОК и располагают на передней стенке желудка вдоль его продольной оси и ближе к большой кривизне так, чтобы отводящий конец петли был направлен к привратнику. Кишку и желудок сшивают узловыми сепозно-мышечными швами на протяжении 8 см. Отступая от линии шва на 0,5 см, вскрывают просвет кишки и желудка на длину до 6-7 см.

Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки кишки и желудка непрерывным кетгутовым швом, а переднюю — вворачивающим скорняжным швом. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза. Для предотвращения образования порочного круга в случаях нарушения эвакуации по отводящей петле возможно ближе к связке Трейтца накладывают межкишечное соустье шириной 4—5 см. Техника его формирования принципиально не отличается от описанной выше.

Задний позадиободочный вертикальный ГЭА на короткой петле по Гаккеру. Поперечную ОК и большой сальник поднимают кверху. В бессодистой части рассекают мезоколон на протяжении 6-7 см. Заднюю стенку желудка подшивают отдельными узловыми швами к окну в мезоколон. Тощую кишку для анастомоза берут почти у самой связки Трейтца. Длина приводящего отдела кишки должна составлять около 5 см, что обеспечивает свободное расположение соустья при нормальном положении желудка. Накладывают анастомоз между выбранным участком тошей кишки и задней стенкой желудка двухрядными швами. Учитывая положение желудка при формировании соустья, приводящая петля должна быть фиксирована у малой, а отводящая — у большой его кривизны.

Пилоропластика. Выполняется как дренирующая желудок операция в сочетании с различными вариантами ваготомии при хронической и осложненной дуоденальной язве, для предупреждения стаза в желудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желудком. Из различных способов пилоропластики наиболее часто употребляется пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и Финнею.

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу (рисунок 6). Накладывают швы-держалки на ДПК по краям передней полуокружности привратника. Производят широкую, длиной до 6 см, пилородуоденотомию (2,5 см — дуоденотомия- 3,5 см — гастротомия). Пилоротомическое отверстие закрывают в поперечном направлении непрерывным кетгутовым швом. Затем накладывают ряд серозно-мышечных узловых швов.


Пилоропластика по Финнею (рисунок 7). Отличается от описанной выше тем, что при ней обеспечивается более надежное дренирование желудка. В то же время она может быть выполнена лишь при условии отсутствия препятствий для свободной мобилизации вертикального отдела ДПК. После широкой мобилизации вертикального отдела этой кишки, по Кохеру, узловыми серозно-мышечными швами соединяют ее внутренний край и большую кривизну антрального отдела желудка.

Верхний шов этого ряда располагают сразу в привратнике, нижний — в 7-8 см от него. Переднюю стенку желудка и ДПК рассекают непрерывным дугообразным разрезом. Затем накладывают внутренний непрерывный кетгутовый шов. Передний ряд серозно-мышечных швов заканчивает формирование пилоропластики.


Гастродуоденоанастомоз (ГДА) по Жабулэ (рисунок 8). Анастомоз накладывается по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью ДПК вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

Передняя гемипилорэктомия — операция, направленная на предупреждение развития спазма привратника и возникающего в результате его гастростаза. Различают внеслизистую и открытую гемипилорэктомию. В первом случае иссечение передней полуокружности привратника производят, стараясь не повредить СО, т.е. не вскрывая просвета органа. Пилоротомическое отверстие ушивают отдельными узловыми швами.


Дистальная резекция желудка (рисунок 9) выполняется при ЯБ желудка, доброкачественных и экзофитных злокачественных опухолях антрального отдела. Операция состоит из следующих основных этапов: 1) мобилизация удаляемой части органа- 2) собственно резекция: удаляют намеченную часть желудка и подготавливают культю ДПК к следующему этапу операции- 3) восстановление непрерывности пищеварительного тракта.

Выделяют два основных типа операций: резекция желудка с восстановлением пассажа пищи по ДПК, т.е. по способу Бильрот-I, и резекция желудка по способу Бильрот-II с ГЭА. Наиболее распространенными являются классический вариант операций по Бильрот-I и резекция по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера, предполагающих создание ГЭА на короткой петле и формирование шпоры для профилактики рефлюкса желудочного содержимого в приводящую петлю. При этом варианте операции культю ДПК формируют с помощью сшивающих аппаратов (УО-40, УДО-60) или обвивным кетгутовым швом. Затем аппаратный или кетгутовый шов погружают шелковыми полукисетными и отдельными швамы. При декомпенсированных нарушениях дуоденальной проходимости и синдроме приводящей петли выполняют резекцию с У-образным энтероэнтероанастомозом по Ру.


Ушивание культи ДПК. Выполняют различными способами, среди которых заслуживает внимание способ Ниссена (рисунок 10).

ДПК мобилизуют до уровня язвы и пересекают. Первый ряд швов накладывают на переднюю стенку кишки и дистальный край оставшегося на ПЖ кратера язвы. Второй ряд швов накладывают над первым между передней поверхностью культи ДПК и проксимальным краем язвы. В результате затягивания этого ряда швов дно язвы тампонируется стенкой кишки. Сверху накладывают третий ряд швов между капсулой ПЖ и стенкой ДПК.


Проксимальная резекция желудка (рисунок 11) производится при раке проксимального отдела желудка и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах желудочно-ободочной связки по большой кривизне желудка. Операция предусматривает удаление проксимальных отделов и всей малой кривизны органа с формированием трубки из большой кривизны желудка, которую затем анастомозируют с пищеводом.


Гастроэктомия — полное удаление желудка. Основные этапы операции те же, что и при выполнении резекции желудка. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают формированием эзофагоеюноанастомоза (ЭЕА). Наиболее часто применяют терминолатеральный горизонтальные ЭЕА двухрядными швами, вертикальный ЭЕА и инвагинационный ЭЕА по Березкину-Цацаниди.

Прошивание кровоточащей язвы (рисунок 12). Выполняют продольную гастродуоденотомию и находят источник кровотечения. Если язва имеет небольшую глубину и размеры и кровотечение происходит из краев, язву прошивают на всю ее глубину отдельными или 8-образ-ными швами. Во избежание прорезывания каллезных краев язвы лигатуры должны захватывать здоровые участки СО на расстоянии 0,5 см от язвенного дефекта и проходить под дном язвы. При завязывании наложенных таким образом лигатур происходит сдавление мелких кровоточащих сосудов в краях язвы тканями, а дно язвы как бы тампонируется СО.

При кровотечении из магистрального сосуда показано его прошивание на дне язвы отдельными узловыми или 8-образными швами. После достижения гемостаза язвенный дефект ушивают П-образными швами. При затягивании этих швов язва укрывается СО, защищающей лигированный сосуд от действия агрессивного желудочного и дуоденального содержимого. Гастродуоденотомическое отверстие ушивают в поперечном направлении двухрядным швом, превращая его в пилоропластику типа Гейнеке-Микулича.


Ушивание перфоративных язв желудка и ДПК. Наиболее распространенным способом ушивания перфорации является ушивание перфоративного отверстия двухрядным швом (рисунок 13). На края перфоративного отверстия продольно оси желудка или кишки накладывают узловые швы через все слои стенки органа и затягивают до соприкосновения краев перфоративного отверстия. Линия швов при таком расположении лигатур будет ориентирована поперечно оси органа, что предотвратит сужение его просвета. Вторым рядом узловых ссрозно-мышечных швов усиливают герметизм места ушивания.


Ушивание перфоративного отверстия по Оппелю-Поликарпову (рисунок 14). При этом способе конец пряди большого сальника на питающей ножке прошивают длинной кетгутовой нитью. Затем обоими концами этой нити через прободное отверстие прошивают в одном направлении стенку желудка или кишки на расстоянии 1,5—2 см от края отверстия, в 1-1,5 см друг от друга. В дальнейшем при потягивании за нити сальник инвагинируется в просвет желудка или кишки и «пломбирует» перфоративное отверстие, после чего нити затягивают и завязывают. Затем из ножки сальника образуют складку, которой прикрывают как вторым этажом место перфорации и узел кетгутовой лигатуры. В заключение сальник фиксируют по окружности «запломбированного» перфоративного отверстия к стенке желудка отдельными швами.


Ваготомия. Стволовая поддиафрагмальная ваготомия (рисунок 15). Поперечным разрезом рассекают листок брюшины, покрывающий абдоминальный отдел пищевода. Пальпаторно обследуют пищевод, определяя расположение и число ветвей переднего и заднего БН. Стволы поочередно, начиная с переднего, осторожно выделяют из соединительной ткани. На выделенный участок нерва сверху и снизу накладывают зажимы. Участок нервного ствола протяженностью 1,5-2 см иссекают, оба его конца перевязывают лигатурами. В заключение тщательно обследуют пищевод по всей окружности в поисках дополнительных нервных стволиков, которые также должны быть выделены и пересечены. После тщательного гемостаза разрез серозного покрова ушивают несколькими узловыми швами.


Селективная желудочная ваготомия (СЖВ) (рисунок 16). В бессосудистом участке перфорируют малый сальник. Нисходящую ветвь левой желудочной артерии вместе с главным желудочным нервом пересекают между зажимами и лигируют. На центральный конец артерии накладывают две лигатуры. По намеченной линии от малой кривизны желудка к пищеводно-желудочному переходу и затем к углу Гиса пересекают и лигируют отдельными порциями две ветви, идущие от переднего ствола БН к желудку, и сопровождающие их сосуды, после чего обнажается задний листок малого сальника с сосудами и ветвями правого ствола БН, идущими к малой кривизне желудка. Последние также пересекают и лигируют отдельными порциями, пищевод выделяют со всех сторон на протяжении 4—5 см, пересекая все идущие вдоль него к телу желудка нервные веточки. Малую кривизну затем перитонизируют отдельными швами. Ушивают серозный покров над пищеводом.


Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) (рисунок 17). Цель этой операции произвести парасимпатическую денервацию верхних отделов желудка, СО которых содержит обкладочные (кислотопродуцирующие) клетки. Определяют ход стволов блуждающих нервов и главных желудочных нервов (нервы Латарже). Начиная от проксимальной ветви «гусиной лапки» нерва Латарже, расположенной, как правило, чуть ниже угла желудка, поэтапно непосредственно у стенки органа рассекают и лигируют передний листок малого сальника до пищеводно-желудочного перехода. Рассекают серозный покров над передней поверхностью пищевода по направлению к углу Гиса.

Прослеживают задний нерв Латарже, поэтапно пересекают между зажимами и лигируют отходящие от него к малой кравизне веточки, проходящие в малом сальнике. Пищевод выделяют со всех сторон на протяжении 5-6 см для контроля тщательности пересечения нервных волокон, идущих вдоль него к своду желудка. Пересекают желудочно-диафрагмальную связку.

Денервируют интермедиальную зону желудка, пересекая все возвратные веточки, идущие вверх по малой кривизне ответвления нервов Латарже. Для более полной денервации кислото-продуцирующей зоны пересекают нервные волокна, проходящие вдоль правой желудочно-сальниковой артерии. С этой целью производят скелетирование большой кривизны желудка с пересечением и перевязкой правой желудочно-сальниковой артерии, отступая на 3-4 см влево от привратника. Скелетирование большой кривизны выполняют до водораздела желудочно-сальниковой артерии. На завершающем этапе операции с целью коррекции замыкательной функции кардии выполняют фундопликацию по Ниссену с фундопексией.


Григорян Р.А.