Прободная язва. Лечение

Объём лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.

При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют ингаляцию кислорода.

Не рекомендуют введение наркотических анальгетиков, которые могут «затушевать» клинические проявления заболевания и дезориентировать хирурга стационара.

Показания к хирургическому вмешательству

Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечение

Консервативное лечение осуществляют в тех крайне редких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Лечение по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией 1% раствором тетракаина (дикаина) в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение Фаулера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 сут. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и с помощью рентгенологического исследования убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика. Именно поэтому этот метод может быть рекомендован только в самых крайних случаях, так как при его неэффективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вмешательства, и больной будет обречён, несмотря на своё запоздалое согласие на операцию.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка

Перед хирургическим вмешательством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Проводят гигиеническую подготовку операционного поля. В случае тяжёлого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят в течение 1-2 ч интенсивную инфузионную терапию.

Обезболивание

Операцию проводят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ

Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае прикрытой прободной язвы при ошибочно проведённом разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и выполняют верхнесрединную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.

Особенности хирургического вмешательства

Как во время интраоперационной ревизии брюшной полости можно обнаружить перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки? Довольно часто сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. Жидкость в брюшной полости обычно жёлто-зелёного цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. Если перфорация сразу не заметна, необходимо оттянуть желудок влево, после чего на достаточном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперстная кишка. При этом на гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый инфильтрированный участок диаметром 1-3 см, с отверстием круглой или овальной формы посередине, с чёткими, как бы штампованными краями диаметром чаще всего около 5 мм.

Значительно труднее обнаружить перфорацию, если язва расположена низко, на двенадцатиперстной кишке, или, наоборот, высоко, на малой кривизне или на задней стенке желудка. Непросто ориентироваться, когда хирург встречается с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и обширным спаечным процессом. В таких случаях выявлению места прободения способствует методичность и очередность обследования.

Во-первых, необходимо тщательно пропальпировать трудные для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать следует не только малую кривизну желудка, но и обе его стенки, стараясь заключить их между большим и указательным пальцами. Область язвы определяется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишечной стенки.

Во-вторых, после того как хирург нашёл инфильтрат, но не увидел прободного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна капля содержимого. Обнаружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы осмотреть её заднюю стенку.

В-третьих, в поисках места прободения необходимо учитывать направление, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового отверстия (отверстия Винслоу), прободение следует искать на задней стенке желудка, доступ к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Каждый оперирующий хирург не должен забывать, что можно столкнуться со случаями, когда одномоментно перфорируют две язвы: на передней и задней стенках желудка.

В поздние сроки с момента перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссудата обнаруживают в самых различных местах. В таких случаях систематически осматривают и санируют все отделы брюшной полости. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером), повторно промывают различные её отделы растворами антисептиков. В обязательном порядке эти манипуляции необходимо провести в подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах, полости малого таза. После эвакуации гноя и первичного промывания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период вмешательства, направленного на ликвидацию основного патологического процесса. После его выполнения завершают санацию брюшной полости. Удаляют тампоны, введённые на первом этапе операции, и повторно обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и рыхлых фибриновых наложений может привести к формированию абсцессов либо сохранению и прогрессированию перитонита. В случае необходимости осуществляют дренирование брюшной полости. Как правило, в желудке оставляют зонд, проведённый через носовой ход. В некоторых ситуациях рациональна установка двух зондов: для питания - в тощую кишку, для декомпрессии - в желудок.

Если хирург в силу «запущенности» процесса не может полноценно санировать брюшную полость во время первичного хирургического вмешательства, он должен планировать проведение повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через 24-48 ч).

После обнаружения перфорации хирург должен решить, производить ли резекцию желудка, ушить ли прободное отверстие или иссечь язву с последующей пилоропластикой и ваготомией.

Выбор метода оперативного вмешательства и его технические особенности

Вид и объём пособия определяют строго индивидуально в зависимости от характера язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирующей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекцию желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. Именно поэтому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае её можно выполнить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при разлитом перитоните (обычно при давности прободения более 6 ч), высокой степени операционного риска (тяжёлые сопутствующие заболевания, старческий возраст), у молодых больных со свежей язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

«Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медикаментозного лечения склонны к заживлению и безрецидивному течению в 90% наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы желудка, следует учитывать, что они, особенно у пожилых пациентов, могут быть малигнизированы. Именно поэтому, по возможности, желательно выполнение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию.

Перфорацию в стенке желудка закрывают двумя рядами узловых серозно-мышечных швов. Каждый из них накладывают в продольном к оси желудка (кишки) направлении. Перфорацию при этом ушивают в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа (рис. 51-3а-б).





Рис. 51-3. Ушивание прободной язвы наложением ряда швов в поперечном к оси желудка (кишки) направлении: а - первый ряд швов- б - второй ряд швов- в - дополнительная перитонизация места ушитой перфорации подшиванием пряди большого сальника.

Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтетическим швом без захвата слизистой в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета. Если стенки язвы в окружности перфорации неподвижные и рыхлые, а наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, можно подкрепить их подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки (рис. 51-3в).

Иногда при прорезывании швов используют метод Поликарпова, предложившего не стягивать края язвы швами, а свободно тампонировать прободную язву прядью сальника на ножке. Эту прядь с помощью длинной нити вводят внутрь просвета желудка через перфорацию, а затем фиксируют этой же нитью, выведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную поверхность. При завязывании концов нити сальник плотно тампонирует отверстие. После этого в окружности язвы и несколько отступя от неё сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами (рис. 51-4).



Рис. 51-4. Ушивание прободной язвы по Поликарпову: а, б - тампонада перфорации прядью большого сальника- в - фиксация сальника в окружности язвы отдельными швами приводит к герметизации ушитой язвы.
Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания жёлчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют через люмботомию.

Если прободение язвы у ослабленного больного возникло на фоне стеноза привратника, ушивание прободного отверстия необходимо дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал многолетний опыт, при этом необходимо также выполнять ваготомию. Из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в таких ситуациях лучше предпринять иссечение язвы с пилоропластикой.

Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюшной полости. Чем тщательнее было проведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает послеоперационный период и меньше возможностей для образования гнойников в брюшной полости. Если к моменту операции в брюшной полости присутствовало большое количество содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.

Эндовидеохирургическое (лапароскопическое) ушивание перфоративной язвы возможно при соответствующих оснащении и квалификации врачей. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показанием для перехода на лапаротомию.

Резекция желудка показана в случаях хронических, каллёзных желудочных язв (тем более если заподозрена их малигнизация), а также при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе.
Эта операция возможна при следующих условиях:

• отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита, который развивается спустя 6-12 ч после прободения;
• возрасте больного менее 60-65 лет и отсутствии тяжёлых сопутствующих заболеваний;
• достаточной квалификации хирурга и наличии условий для проведения этой технически сложной операции.

Резекцию проводят, как правило, по методу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера (рис. 51-5), а в особо благоприятных условиях - по методу Бильрот-I. При низких дуоденальных язвах, технических трудностях обработки дуоденальной культи целесообразно выполнение анастомоза по Ру (рис. 51-6).

Рис. 51-5. Резекция желудка по методу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.
Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культёй желудка и петлёй тощей кишки, проведённой позади поперечной ободочной кишки через «окно» в брыжейке ободочной кишки.



Рис. 51-6. Резекция желудка по Ру: приводящая кишка (А) анастомозирована «конец в бок» с отводящей от культи желудка кишкой (Б).
Беспрепятственная эвакуация содержимого двенадцатиперстной кишки позволяет избежать несостоятельности её культи. Техника резекции желудка детально изложена в специальных руководствах и монографиях. Предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией выполняют при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Операцию проводят в тех же условиях, что и резекцию желудка.

Оперативное вмешательство заключается в следующем. На края язвы двенадцатиперстной кишки накладывают 2 держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 51-7а). Потягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в поперечном направлении одно- или двухэтажным швом, проводя, таким образом, пилоропластику по Гейнеке-Микуличу (рис. 51-76). При сочетании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование обеспечивает пилоропластика по Финнею.

Рис. 51-7. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу: а - иссечение прободной язвы элекроножом- б - ушивание дефекта в стенке органа отдельными швами в поперечном направлении.

После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение отдают самому технически простому методу - стволовой ваготомии (рис. 51-8). При сочетании перфорации с кровотечением более надежное средство - удаление кровоточащей язвы путём выполнения резекции желудка.



Рис. 51-8. Стволовая ваготомия: а - мобилизация абдоминального отдела пищевода после рассечения пищеводно-диафрагмальной связки- б - передний (левый) блуждающий нерв пересечён, правый выведен из клетчатки позади пищевода.

При сочетании перфорации с кровотечением более надежное средство - удаление кровоточащей язвы путём выполнения резекции желудка.

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией показана больным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы может быть выполнена у больных молодого и среднего возраста при отсутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки. Эту операцию ограниченно используют в экстренной хирургии.

Послеоперационный период

Опыт многих хирургов убедительно показывает преимущества активного ведения больных после операции. Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гимнастику и раннее полноценное питание, что предупреждает развитие осложнений и ускоряет процессы регенерации.

После ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы необходимо добиться максимально быстрой её репарации. Именно поэтому в послеоперационном периоде необходимо использовать противоязвенные препараты. Применяют ингибиторы секреции соляной кислоты (ингибиторы Н⁺-, К⁺-АТФазы, блокаторы Н₂-рецепторов, М-холиноблокаторы, простагландины), антациды для нейтрализации соляной кислоты, средства, способствующие образованию защитной плёнки над язвой и регенерации её поверхности, антихеликобактерные средства.

Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте возникновения находится бронхопневмония, на втором - гнойные осложнения, на третьем - нарушения эвакуации пищи из желудка.

Поддиафрагмальный, подпечёночный, межкишечный и дугласова пространства абсцессы - осложнения, часто связанные с недостаточно тщательным туалетом брюшной полости во время операции и неэффективным дренированием этих зон. Необходимо обращать внимание на появление болей в животе, упорный парез желудочно-кишечного тракта и контролировать характер температурной кривой, частоту пульса, сдвиги в лейкоцитарной формуле.

Перитонит, возникший в послеоперационном периоде, обусловлен, как правило, несостоятельностью швов после ушивания прободной язвы или резекции желудка и требует срочной повторной операции. Необходимо отметить, что хотя несостоятельность швов и сопровождается повторным выхождением газа в свободную брюшную полость, обнаружение его при рентгенологическом исследовании на этом этапе утрачивает своё значение, так как после лапаротомии воздух обнаруживается в брюшной полости на протяжении более 10 сут.

Для диагностики несостоятельности швов больному необходимо принять водорастворимый контраст в количестве 1-2 глотков. Выхождение его за пределы желудочно-кишечного тракта свидетельствует о несостоятельности швов в месте ушивания гастродуоденальной язвы или гастроэнтероанастомоза.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки констатировать таким путём невозможно, так как при резекции по методу Гофмейстера-Финстерера контрастное вещество из желудка не попадает в культю двенадцатиперстной кишки. В таких случаях на несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки указывают резкий болевой синдром, перитонит и нарастание количества свободного газа при повторном исследовании через 40-60 мин.

Нарушение эвакуации из желудка в послеоперационном периоде проявляется срыгиваниями и рвотой. Оно может быть обусловлено функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта или имеет механическую природу. С диагностической и лечебной целью в этих случаях показаны введение тонкого зонда в желудок и эвакуация его содержимого. Одновременно ведут активную борьбу с послеоперационным парезом кишечника. Больной должен находиться на парентеральном питании, получать достаточное количество жидкости, белков и электролитов.

Если после проведённого в течение 5-7 сут консервативного лечения, несмотря на ликвидацию пареза кишечника, явления застоя в желудке не уменьшаются, необходимо выполнить гастроскопию для исключения механического препятствия и решать вопрос о повторной операции.

Причиной механических нарушений эвакуации после ушивания прободной язвы может быть сужение области привратника в связи с техническими ошибками проведения оперативного вмешательства, а также с резко выраженным перигастритом и перидуоденитом. После резекции желудка нарушения эвакуации могут быть связаны с рубцеванием анастомоза или брыжейки поперечной ободочной кишки, развитием синдрома приводящей петли, неправильной фиксацией культи желудка в «окне» брыжейки поперечной ободочной кишки. При стойком желудочном стазе необходимо повторное хирургическое вмешательство.

Прогноз

Основные причины летальности при прободных гастродуоденальных язвах - перитонит, послеоперационная пневмония и тяжёлые сопутствующие заболевания. Неблагоприятные исходы чаще всего бывают следствиями позднего обращения больного за медицинской помощью и несвоевременной диагностики. За последние годы в большинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась и составляет около 10%, в старческом возрасте достигает 40%. Отдалённые результаты зависят не только от вида операции, но и от правильности послеоперационных лечебных мероприятий.

Через год после ушивания язвы, несмотря на проводимое лечение, рецидивы язвенной болезни отмечают у 27% пациентов (Гостищев В.К. и др., 2005). Этот факт указывает на целесообразность выполнения первичных радикальных хирургических вмешательств при отсутствии противопоказаний. У молодых людей без язвенного анамнеза можно добиться полного выздоровления путём проведения паллиативной операции с последующим комплексным медикаментозным лечением.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко