Cвищи, заболевания и опухолевидные образования головы и шеи

Видео: Rzayev R.M. Врожденный околоушный свищ

Дети попадают к детским хирургам с самыми разнообразными заболеваниями головы и шеи. Традиционно эти заболевания подразделяются на воспалительные (возникающие в результате инфекции), травматические, на опухоли и врожденную патологию. Из доброкачественных опухолей чаще всего встречаются гемангиомы, лимфангиомы и кистозные гигромы.

Они обсуждаются в других главах. Злокачественные опухоли у детей, например нейробластомы и рабдомиосаркомы, могут возникать в области головы и шеи в виде первичных опухолей или как метастазы. Специфические особенности этих новообразований отражены в соответствующих главах, им посвященных. Заболевания щитовидной и паращитовидных желез, равно как и травматические повреждения головы и шеи также описываются в других разделах.

Основное внимание в данной главе уделено наиболее часто встречающимся врожденным аномалиям, а кроме того здесь коротко освещены вопросы воспалительных заболеваний.

Аномалии эмбрионального происхождения

Врожденные кисты и свищи, возникающие в области шеи, развиваются из эмбриональных структур как следствие нарушения процесса их созревания. В результате эти структуры персистируют в виде аберрантных образований. При наличии у ребенка необычных образований или свищей в области головы и шеи необходимо прежде всего выяснить характер этих образований, после чего разработать план лечения.

Правильность постановки диагноза в значительной степени определяется знанием эмбриологии, анатомии и физиологии структур головы и шеи. Эти знания особенно необходимы в тех случаях, когда приходится осуществлять полную резекцию хрящевых остатков, остатков жаберных дуг, производить вмешательства по поводу расщелин и нарушений срединного слияния. Из перечисленных видов патологии наиболее часто встречаются аномалии эмбриональной жаберной перегородки.

Остатки эмбрионального жаберного аппарата. Эмбриология. В течение 4—8-й недель после оплодотворения боковая шейно-лицевая часть человеческого эмбриона представлена хорошо развитыми четырьмя парами жаберных дуг, которые сочетаются с двумя рудиментарными парами, являющимися аналогами жаберного аппарата низших организмов. Однако у человеческого эмбриона не обнаружены истинные механизмы жаброобразования. Эти глоточные дуги и расщелины формируются без истинной связи между наружными эктодермальными щелями и внутренними энтодермальными глоточными карманами (рис. 73-1).


Зрелые структуры головы и шеи являются дериватами жаберных дуг и расположенных между ними щелей. Из первой жаберной дуги формируются нижняя и верхняя челюсти. Нарушение развития первой жаберной дуги приводит к образованию множества деформаций лица, включая расщелины губы и неба, пороки развития наружного уха и неправильное развитие внутренних косточек.

Первая жаберная щель участвует в формировании барабанной полости и евстахиевой трубы. Микротия (наружное ухо крайне малых размеров) и атрезия слухового прохода возникают в результате задержки развития первой жаберной щели. Из второй дуги формируются подъязычная кость и миндаликовая ямка. Третья жаберная щель мигрирует вниз на шею, образуя нижние паращитовидные и вилочковую железы.



Четвертая жаберная щель останавливается в процессе своего опускания выше, на шее, где формирует верхние паращитовидные железы. Четвертый жаберный карман (мешок) имеет еще и дополнительное значение, ибо его вентральная часть дает начало тирокальцитонин-продуцирующим парафолликулярным клеткам щитовидной железы.

Клинические аспекты. Полные фистулы встречаются более часто, чем наружные свищи, а те и другие вместе — чаще, чем жаберные кисты, по меньшей мере в детском возрасте. У взрослых преобладают кисты. Как следует из самого термина, все жаберные остатки являются истинно врожденными и имеются уже при рождении ребенка.

Кисты, развивающиеся из жаберных структур, обычно появляются у детей позже, чем возникающие в грудном возрасте свищи, синусы и хрящевые остатки. Обычно маленькое наружное отверстие свища или синуса остается в течение какого-то времени незамеченным. Спонтанно возникающие слизистые выделения из наружного отверстия являются первым признаком наличия свища, вызывающим беспокойство родителей и заставляющим обратиться к врачу.

Первым клиническим проявлением может быть и инфицирование образования, как следствие того, что густая слизь не способна самостоятельно спонтанно дренироваться. Инфекция при свищах и синусах возникает реже, чем при кистах. В области наружного отверстия иногда имеется кожный выступ или хрящевые придатки. Порой можно проиальпировать сам ход свища.

Он представляет собой тяж, который направляется в верхние отделы шеи, что особенно хорошо определяется, если попросить ребенка «закинуть» голову — это способствует натяжению кожи и таким образом облегчает пальпацию. Надавливание на тяж может спровоцировать выделение слизи из наружного отверстия свища. К аномалиям первой жаберной дуги относится очень редкий порок - предушные расщелины, соединяющиеся с наружным слуховым проходом.

Наружное отверстие второй жаберной щели проецируется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе нижней и средней ее трети. Остатки второй жаберной щели встречаются чаще, чем остатки первой щели. Вторая щель, следуя по эмбриональному пути, перфорирует подкожную мышцу (platysma) и фасцию шеи и поднимается вдоль влагалища сонной артерии до уровня подъязычной кости. В любом месте вдоль этого тракта и могут располагаться остатки второй щели.

Резидуальный тракт поворачивает медиально между ветвями сонной артерии, позади заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы и спереди от подъязычного нерва, заканчиваясь в миндаликовой ямке (рис. 73-2). Хотя внутреннее отверстие может быть в любом месте в носо- или ротоглотке, однако наиболее часто оно располагается в миндаликовой ямке. В 10% случаев остатки второй жаберной щели двусторонние.

Достаточно необычны и редки кисты и синусы третьей жаберной щели. Если все же они имеются, то располагаются там же, где и рудименты второй щели, но поднимаются в большей степени латеральнее по отношению к сонной артерии, нежели через бифуркацию.

Как уже говорилось раньше, при этих пороках в любое время может возникнуть инфекция. С технической точки зрения результаты лечения всегда лучше (легче удалить образование, меньше косметический дефект после операции и ниже шансы в отношении рецидива), если образование удаляется до возникновения инфекции. Основными показаниями к хирургическому лечению являются постоянные выделения из свища и опасность присоединения инфекции.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер