Cвищи, заболевания и опухолевидные образования головы и шеи. Диагностика

Диагностика

Наиболее частым признаком наличия синуса жаберной щели являются слизистые выделения из небольшого отверстия, располагающегося вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Хотя и существуют методы зондирования синуса с введением красящих и рентгеноконтрастных веществ, однако, с моей точки зрения, применение этих методов не оправдано. Точного анамнеза, выясняемого у родителей, как правило, бывает абсолютно достаточно.

Диагноз подтверждается пальпаторным определением свищевого хода и наличием выделений слизи из свища. Применение адекватного хирургического вмешательства, основанное на понимании эмбриологической природы этих пороков, дает большее удовлетворение, чем зондирование и прокрашивание краской свища, сопряженное с неприятными ощущениями для больного.

Труднее диагностировать кисты. Они располагаются глубоко вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области верхней ее трети. Их следует дифференцировать с кистозными гигромами, которые локализуются подкожно и просвечивают в проходящем свете. Ультрасонография с использованием мелких кристаллов является прекрасным способом для выявления глубоких кист и определения характера их содержимого.

Кроме того, ультрасонография в реальном времени с внутривенным введением контрастного вещества позволяет определить связь кист с сосудами. Опытный УЗИ-диагност часто может помочь детскому хирургу идентифицировать важные структуры, связанные с кистой, а также охарактеризовать вид и локализацию кисты, расположенной в области угла нижней челюсти.

Виды патологии, с которой приходится дифференцировать образования, располагающиеся в области угла верхней челюсти, очень разнообразны и многочисленны и включают в себя аденопатию, кистозную гигрому, дермоиды, поражения околоушной железы, а также первичные и метастатические опухоли лимфоидного происхождения. «Опухоль», связанная с кривошеей, обсуждается в этой главе ниже. Любое патологическое образование, этиология которого установлена, требует хирургического вмешательства.

Лечение

Цель лечения при любом врожденном образовании шеи (синусы, кисты, щели) — полное иссечение, которое производят при отсутствии воспаления. Оперативное вмешательство может быть осуществлено в любом возрасте и чем раньше, тем лучше. Если при обращении пациента к врачу имеются признаки воспаления, то назначают антибиотики и отсасывающие повязки, чтобы улучшить спонтанное дренирование. Только после стихания воспалительных изменений производят операцию.

Попытки полного иссечения образования в воспаленных инфицированных тканях увеличивают риск повреждения нерва. Иногда для того, чтобы справиться с инфекцией и обеспечить полноценное дренирование, необходимо произвести небольшой разрез. Хотя пункционная аспирация содержимого кист не рекомендуется, однако я иногда использую этот метод для лечения инфицированных кист. Повторная эвакуация гнойного содержимого в сочетании с антибиотикотерапией и отсасывающими повязками позволяет в последующем произвести оперативное вмешательство и иссечь полностью эмбриональный свищевой тракт, не прибегая во время воспаления к разрезу.

Операцию проводят под общим обезболиванием. Положение больного на спине с легким переразгибанием шеи с валиком под шеей и кругом под головой, что помогает удерживать голову и шею в этом положении (рис. 73-3).

Обычно требуется эндотрахеальная интубация, позволяющая анестезиологу надежно защитить дыхательные пути. Делают небольшой поперечный овальный разрез вокруг наружного отверстия, углубляясь до шейной фасции.

Сначала выделение производят в нижнем углу разреза таким образом, чтобы направляющийся кверху ход выделять снизу и избежать при этом его повреждения. Хотя иногда в свищ рекомендуют вводить катетер или зонд, однако я предпочитаю оперировать просто с локализованным светом (укрепленным на голове хирурга) и увеличительными (х2,5) очками, что позволяет визуализировать ход свища и отделить от него окружающие фасцию и мышечные волокна.

Выделение продолжают в краниальном направлении до тех пор, пока свищ определяется визуально. На этом уровне делают второй параллельный разрез, свищ вытягивают через разрез и выделение продолжают в краниальном направлении под контролем глаза до места впадения свища в глотку. Свищ прошивают и перевязывают рассасывающимся материалом. Рану ушивают послойно рассасывающимися швами. Дренаж не ставят.



Рецидивы возникают редко и, как правило, свидетельствуют о том, что часть (незамеченная) свища с эпителиальной выстилкой не была удалена. Частота рецидивов выше в тех случаях, когда в анамнезе отмечалось инфицирование.
К иссечению неинфицированных жаберных кист подходят избирательно. Абсцессы, дренирующиеся с помощью разреза или аспирации либо спонтанно, лечат антибиотиками для ликвидации вторичной инфекции.

Полное хирургическое иссечение откладывают и производят лишь тогда, когда воспаление полностью ликвидировано и окружающая кожа стала подвижной. Если киста иссечена полностью, то рецидивы возникают редко.

Предушные ямки, свищи и кисты. Эмбриология. Происхождение предушных ямок, кист и свищей не связано с истинными жаберными щелями." Эти образования представляют собой эктодермальные включения, происходящие из эмбриональных эктодермальных возвышений, из которых формируется ушная раковина.4 Свищи часто очень короткие и оканчиваются слепо.

Они никогда внутри не соединяются с наружным слуховым проходом или с евстахиевой трубой, чаще заканчиваясь тонким тяжем, который переходит в надкостницу наружного слухового прохода. Эти образования иногда носят семейный характер и часто бывают двусторонними. Предушные кисты нередко бывают множественными и располагаются очень поверхностно под кожей. Они становятся более глубоко расположенными лишь когда возникает инфекция.



Выстланы эти кисты и свищи клетками многослойного плоского эпителия и не содержат волосяных фолликулов, поскольку происходят из эктодермы, дающей начало формированию наружного уха.

Клинические аспекты. Как правило, эти кисты и свищи протекают с клинической симптоматикой и выявляются уже при рождении. Родители отмечают семейный характер этих образований с двусторонним поражением. Выделений из свищей обычно нет. В этой ситуации никакое хирургическое вмешательство не требуется. Однако родители часто отмечают выделения сальноподобных масс из свища. Наличие отделяемого является показанием к хирургическому иссечению.

Дренирующиеся свищи часто соединяются с подкожными кистами, которые периодически и дают сальные выделения. Дренирующиеся свищи обладают повышенной склонностью к инфицированию (стафилококк), а потому их следует иссекать до присоединения инфекции (рис. 73-4). При инфицированной кисте возрастают сложности при полном хирургическом иссечении кисты и повышается риск рецидива.

Лечение

Полное иссечение свищевого хода и подкожной кисты до уровня периостальных тяжей является методом выбора в лечении неинфицированного дренирующегося свища. Если возникает инфицирование, то проводят лечение антибиотиками и отсасывающими повязками с целью улучшения дренирования и снятия явлений воспаления окружающих тканей.

Иногда, как и при инфицированных жаберных кистах, может потребоваться разрез и дренирование или пункционная аспирация. Оперативное вмешательство осуществляется с помощью овального разреза вокруг свища с формированием небольшого кожного лоскута в виде угла. Кисту отделяют от окружающих тканей и удаляют полностью." Частота рецидивов незначительна, если, разумеется, во время операции не остались неудаленными резидуальные остатки плоского эпителия.

Киста щитоязычного протока (срединная киста шеи). Один из наиболее частых пороков развития, локализующихся по средней линии шеи — киста щитоязычного протока. Несмотря на эмбриональное происхождение, в периоде новорожденности эти кисты проявляются редко, чаще всего давая о себе знать в дошкольном возрасте. Иногда такие кисты возникают и у взрослых (молодых) пациентов. После зоба это наиболее часто встречающееся опухолевидное образование средней линии шеи.

Эмбриология

Опухолевидные образования шеи возникают из остатков щитоязычного протока и располагаются от языка до пирамидальной доли щитовидной железы. Эмбриогенез щитоязычного протока тесно связан с развитием щитовидной железы, подъязычной кости и языка. Развитие дивертикулярного зачатка щитовидной железы происходит в области будущего слепого отверстия языка.

У эмбриона этот зачаток развивается каудально в направлении центрального непарного бугорка — одного из глоточных зачатков, из которого развивается язык. По мере развития языка щитовидный дивертикул опускается на шею, продолжая, однако, быть связанным со слепым отверстием.

В это же время из 2-й жаберной дуги возникает подъязычная кость. Щитовидная железа развивается в период между 4-й и 7-й неделями, опускаясь в претрахеальное положение на шее. В результате этих многочисленных, одновременно протекающих процессов щитоязычный проток может оказаться спереди или сзади от подъязычной кости. В норме проток исчезает к тому времени, когда щитовидная железа достигает своего обычного положения.

Срединные кисты шеи никогда не имеют первично наружного отверстия, поскольку щитоязычный тракт никогда в эмбриогенезе не достигает поверхности шеи. Кисты могут возникать в любом месте на пути миграции щитоязычного протока на шею, если процесс его опускания почему-либо останавливается и проток не облитерируется (рис. 73-5). Иногда кисты соединены с пирамидальной долей щитовидной железы.

Полное отсутствие миграции щитовидной железы приводит к образованию язычной щитовидной железы, которая развивается под слепым отверстием у основания языка. В этом случае на шее ткань щитовидной железы отсутствует.


К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер