Cвищи, заболевания и опухолевидные образования головы и шеи. Клинические аспекты

Клинические аспекты. Обычно щитоязычные кисты локализуются по средней линии шеи на уровне подъязычной кости или непосредственно ниже ее (рис. 73-6). Срединные кисты, расположенные выше подъязычной кости, необходимо дифференцировать с субментальными («подподбородочными») дермоидными кистами и лимфоузлами. В редких случаях срединные кисты располагаются супрастернально.

Первым клиническим симптомом кисты обычно является опухолевидное образование по средней линии шеи. Соединяясь с ротовой полостью через слепое отверстие, срединные кисты могут инфицироваться микробной флорой из полости рта, поэтому нужно приложить все усилия для удаления кисты до присоединения инфекции. Инфицирование кисты существенно затрудняет полное ее удаление, при этом значительно повышаются риск повреждения окружающих тканей и структур и частота рецидивов.

При осмотре и физикальном обследовании киста представляет собой мягкое безболезненное образование с гладкой поверхностью. Чтобы отличить кисту от более поверхностно расположенного дермоида, необходимо пропальпировать ее, попросив ребенка высунуть язык. Поскольку срединная киста прикрепляется в области слепого отверстия, то она частично перемещается при высунутом языке. По моему мнению, целесообразнее использовать этот прием, чем просить ребенка проглотить слюну и определять, перемещается ли киста при глотании.

Киста обычно соединяется со слепым отверстием единичным или множественными ходами, которые проходят через подъязычную кость. Выстилка этого протока (протоков) состоит из многослойного плоского или мерцательного псевдослоистого цилиндрического эпителия со слизь-секретирующими железами. Киста заполнена характерным слизистым содержимым. По разным данным, в 10—45% случаев в области кисты или около нее располагается эктопированная ткань щитовидной железы.

Лечение. Лечение срединной кисты заключается в полном ее иссечении вместе со свищевым ходом до основания языка (рис. 73-7). В 1920 году Sistrunk опубликовал работу, в которой предложил иссекать также центральную часть подъязычной кости как необходимый компонент вмешательства, направленный на предотвращение рецидива.17

Дальнейшие исследования подтвердили необходимость частичной резекции подъязычной кости. Именно в таком варианте и производится в настоящее время операция при срединной кисте. Некоторыми исследователями показано, что киста может быть соединена с дном полости рта множественными небольшими ходами, проходящими через подъязычную кость. Если эти ходы оставлены, то частота рецидивов возрастает.

Разрез делают поперечный. Киста имеет очень характерный вид, существенно отличаясь от ткани щитовидной железы. Выделение следует производить в краниальном направлении к подъязычной кости. Пересечение кости облегчается при использовании изогнутых под углом ножниц, подобных ножницам Поттса. Основание свища в области дна полости рта перевязывают рассасывающейся нитью. Оставшиеся после резекции центральной части «крылья» подъязычной кости не сближают.

Рану ушивают послойно. Если во время операции хирург непредумышленно повредил дно полости рта, его следует восстановить, ушив рассасывающимися швами. Рану обильно орошают. Иногда выделение свища может быть упрощено, если анестезиолог поместит свой палец на основание языка пациента, чтобы «обозначить», до какого уровня в краниальном направлении следует производить выделение.

При полном иссечении кисты и свища вместе с центральной частью подъязычной кости риск рецидива низкий. Как и при других эмбриональных остатках предыдущая инфекция затрудняет вмешательство и повышает риск рецидивов.

Дермоиды и эпидермоиды. Дермоидные кисты с эмбриологической точки зрения представляют собой эктодермальные элементы, расположенные под кожей. Отдифференцировать дермоид от эпидермоида можно лишь гистологически. В первом обнаруживаются добавочные железистые структуры. Дермоиды содержат сальные железы, волосяные фолликулы, соединительную ткань и сосочки. Внутри кистозной полости как дермоидов, так и эпидермоидов имеется сальное содержимое.



Наиболее часто дермоиды у детей располагаются супраорбитально в области века. В типичных случаях они выглядят в виде характерной припухлости в углу бровной дуги. Хотя обычно дермоиды и соединены с подлежащей фасцией, покрывающей кость, тем не менее они подвижны и безболезненны. Иногда эти образования имеют форму гантели, проникая через орбитальную кость.

Срединные дермоидные кисты, по-видимому, представляют собой внедрение эпителия, являющегося производным жаберных дуг, во время срединного слияния в процессе эмбриогенеза. Эти кисты могут быть приняты за срединные кисты щитоязычного протока. Однако дермоиды расположены более поверхностно. Как уже было сказано, при высунутом языке они подвижны. Во время операции выявляется, что дермоидная киста не имеет глубоко расположенного хода, соединяющего ее с подъязычной костью или с другими шейными структурами.

Методом выбора при лечении любых дермоидов и эпидермоидов является их иссечение. В результате повторной локальной травмы может возникать воспаление. Возможно также злокачественное перерождение дермоидов, однако развивается оно чрезвычайно редко. Полное хирургическое иссечение радикально избавляет ребенка от дермоидной кисты.

Ранула. У детей иногда под языком на дне полости рта возникает блестящее на вид опухолевидное образование, которое развивается из подъязычных желез и известно под названием «ранула» (рис. 73-8). Большинство ранул является простыми кистами, выстланными эпителием, и возникающими в результате частичной обструкции подъязычного слюнного протока.
Иногда возникает полная окклюзия подъязычного протока, который может разорваться, что ведет к формированию псевдокисты. Псевдокиста образуется в результате того, что содержащий амилазу секрет выходит наружу из протока и разъедает мышцы шеи или «спускается» в мышцы. В таком случае истинная эпителиальная выстилка отсутствует, и этот вариант известен под названием «спускающаяся ранула».

Большинство хирургов при простых ранулах производит марсупиализацию. После разреза-вскрытия кисты и дренирования образование быстро уменьшается в размерах. Подшивание эпителиальной поверхности оставшейся части к краю рассеченной слизистой позволяет частично окклюзировать проток, что способствует дренированию и снижает вероятность рецидива.

Полная или спускающаяся ранула требует более обширного выделения в тканях шеи вплоть до тотального иссечения псевдокисты и атрофированной подъязычной железы. Выделение может быть очень непростым и длительным в этой воспаленной зоне, поскольку подъязычный и язычный нервы проходят под подъязычной железой и внедряются в ранулу.

Кривошея

Этиология. Большинство причин кривошеи у детей известны, в частности такие как шейные полупозвонки, шейный аденит, острый фасциит, неправильное внутриутробное положение плода и дисбаланс глазных мышц. Но наиболее частый вид кривошеи в детском возрасте развивается в результате фиброза и укорочения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Укороченная мышца «тянет» голову и шею в сторону поражения. Образующаяся в результате этого «опухоль» представляет собой фиброзную ткань, пальпируемую внутри мышцы. Этиология «фиброзной опухоли» не ясна и продолжает обсуждаться. Значительная частота ягодичного предлежания в таких случаях и других аномалий положения плода позволяет предполагать в качестве этиологического фактора как повреждение, так и опухоль.

Сторонники опухолевой этиологии расценивают аномальное положение плода как результат фиксированного аномального положения головы, в то время как сторонники травматического генеза считают причиной повреждения травму при извлечении плода. Ни одна из теорий полностью не объясняет причину возникновения кривошеи.

Морфологически в основе этой аномалии лежит фиброз эндомизия — скопление коллагена и фибробластов вокруг отдельных мышечных волокон, которые подвергаются атрофии. Саркоплазматические ядра расположены компактно, образуя «мышечные гигантские клетки», которые кажутся многоядерными. Тяжесть фиброза и распределение фиброзной ткани может быть очень разнообразным у разных больных. В некоторых случаях отмечается двусторонний фиброз.

Известный факт существования зрелой фиброзной ткани, даже у новорожденных, подтверждает предположение о том, что заболевание начинается задолго до рождения и, по-видимому, не связано с трудными родами. Наоборот, наличие этой патологии, возможно, обусловливает сложности родового акта.

Диагностика. При анализе 100 случаев фиброза грудино-сосцевидной мышцы у грудных детей установлено, что в 66% наблюдений имелась «опухоль» в мышце, в остальных 34% — фиброз при отсутствии опухоли. Эти данные могут объяснить, почему у старших детей с кривошеей в периоде новорожденности не определялась «опухоль».

В типичных случаях опухолевидное образование не определяется в периоде новорожденности и обнаруживается при первом осмотре здорового ребенка примерно через 1,5 месяца после рождения. Такой малыш имеет очень характерную позу с лицом и подбородком, повернутыми в сторону, противоположную пораженной, и с наклоном головы к плечу на стороне поражения. Кривошея может развиться в любом возрасте. Ее проявления зависят от тяжести поражения, характера распределения фиброза и показателей развития ребенка. Со временем развиваются асимметрия лица и черепа. Возникает заметное уплощение лица на стороне поражения.

Лечение. Анализ естественного течения этой патологии показывает, что в 80% случаев фиброз не столь выражен, чтобы потребовать оперативного лечения. Ключ к успеху в лечении лежит в раннем распознавании патологии и соответствующей терапии. Чем протяженнее укорочение мышц, тем более выраженная развивается асимметрия лица и черепа и тем более глубокие ткани шеи вовлекаются в процесс.

В большинстве случаев полная коррекция может быть достигнута с помощью лечебных упражнений и придания ребенку определенного положения в кроватке. Родителей необходимо научить делать эти упражнения один или два раза в день. Заключаются они в том, что один из родителей фиксирует плечо ребенка на стороне поражения, надавливая на него вниз, а другой ротирует голову к противоположному плечу. Когда голова ребенка ротирована к противоположному плечу, мышцу осторожно массируют на всем ее протяжении.

Часто один из родителей может завершить упражнения по растяжению, положив ребенка на колени (поперек), поворачивая при этом и осторожно растягивая голову и шею. Дополнительно можно и желательно обустроить комнату ребенка таким образом (в частности повесив над кроватью игрушки и разные предметы), чтобы «заставить» малыша чаще смотреть в сторону, противоположную пораженной.

Критерий, позволяющий ставить показания к операции, независимо от возраста, — развитие гемигипоплазии. У детей с выраженной кривошеей фациальная гемигипоплазия имеется всегда, хотя не обязательно существует линейная связь между этими двумя состояниями. Мышцу можно рассечь в верхнем или нижнем ее отделе или в двух местах, но пересечение в средней трети через латеральный «воротниковый» разрез — простейшее вмешательство, обеспечивающее наиболее эстетически приемлемый послеоперационный рубец.

Через этот разрез можно рассечь шейную фасцию, которая часто бывает натянута и требует рассечения спереди до средней линии и сзади до переднего края трапециевидной мышцы. Как можно раньше после операции начинают лечебную физкультуру, включая полную ротацию шеи в обоих направлениях и растяжение шейного отдела позвоночника. Иногда у старших детей используют шину (лонгету) для обеспечения гиперкоррекции и растяжения мышцы.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер