Профилактика и своевременная диагностика злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

Основой для профилактики злокачественных опухолей явилось учение о последовательных реакциях, которые возникают в тканях под воздействием бластомогенных факторов и предшествуют появлению злокачественных опухолей.

Л. М. Шабад выделяет четыре стадии в развитии злокачественной опухоли:

Неравномерная диффузионная гиперплазия.
Появление очаговых пролифератов.
Стадия доброкачественной опухоли.
Стадия злокачественной опухоли.

Очень часто вторая стадия непосредственно переходит в четвертую, т. е. стадию злокачественной опухоли. Стадия доброкачественной опухоли является относительной и носит транзиторный фактор.

Важным обстоятельством является то, что описанные изменения в тканях не всегда приводят к появлению злокачественного опухолевого роста. Устранение бластомогенного воздействия на первых двух стадиях может приостановить дальнейшее развитие процесса на его пути к злокачественной опухоли либо может приобрести обратное развитие. При продолжающемся канцерогенном воздействии наступают дальнейшие патологические изменения в тканях, от характера которых будет зависеть возможность появления злокачественной опухоли. Появившиеся изменения в ряде случаев можно расценивать как предраковые, которые принято делить на группу патологических процессов, которые неизбежно трансформируются в злокачественную опухоль (облигатные предраки) и на группу, где вероятность их трансформации в злокачественную опухоль не столь высока (факультативные предраки).

Реальной основой для проведения профилактических мероприятий служит то обстоятельство, что продолжительность периода от начала канцерогенного воздействия до появления опухоли исчисляются годами и десятилетиями. М. М. Соловьев весь период от начала канцерогенного воздействия до появления злокачественной опухоли и гибели больного представил графически и выделил четыре периода канцерогенеза.

Периоды канцерогенеза:
I - период действия канцерогенных факторов до появления клинически улавливаемых изменениях в тканях;
II - период клинически улавливаемых предопухолевых изменений в тканях;
III - доклинический период развития опухоли;
IV- клинический период развития опухоли;
А - местно-ограниченный рост опухоли;
Б - распространенный рост опухоли

Период действия канцерогенных факторов. Возникающие в тканях изменения под воздействием канцерогенов не определяются. Длительность этого периода может исчисляться десятилетиями. Она зависит от активности канцерогена, продолжительности воздействия и индивидуальной чувствительности к этому воздействию.

Период клинически улавливаемых изменений. Изменения, происходящие в тканях, расцениваются как предраковые. Продолжительность периода зависит от активности и регулярности воздействия канцерогена, от характера патологического процесса, индивидуальной чувствительности организма. Длительность существования предраковых изменений во многом зависит от эффективности проводимого лечения. Этот период может продолжаться до 10 лет и дольше.

Доклинический период развития опухоли. Период соответствует времени от появления первых клеток злокачественной опухоли до момента, когда опухоль может быть обнаружена при осмотре и вызвать у больного те или иные ощущения. Этот период может продолжаться в течение нескольких лет, что имеет большое клиническое значение. Использование специальных методов диагностики позволяет выявить опухоль на самой ранней стадии.

Клинический период. В этом периоде развития канцерогенеза различают две стадии. Стадию местно-ограниченного роста, что соответствует Т1 N0 М0, Т2 N0 М0, и стадию распространенного роста.

Учитывая, что в группе больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области пациенты с диагнозом «Рак слизистых оболочек полости рта» составляют большинство, то проблема профилактики и своевременной диагностики у таких больных является наиболее актуальной.

Одним из основных направлений в профилактике злокачественных опухолей слизистых оболочек полости рта, где роль стоматолога зачастую определяется как решающая, является санитарное просвещение населения.

Многочисленные исследования, как отечественных авторов, так и зарубежных, показали, что раком слизистых оболочек полости рта чаще всего болеют мужчины в возрасте от 50 до 70 лет и женщины в возрасте 60—80 лет, курящие и употребляющие алкоголь. Много пьющие и курящие рискуют заболеть в 7—15 раз чаще, чем люди, ведущие здоровый образ жизни.

Исследования, проведенные в условиях онкостоматологического отделения (Санкт-Петербург, 1999), показали практически полное отсутствие онкологической настороженности у больных. Большинство из них были люди с низким общеобразовательным и культурным уровнем, не соблюдали элементарных правил гигиены полости рта. Проведенные исследования показали, что уровень гигиены полости рта оценивался как крайне неудовлетворительный (по показателю Green—Vermilion — 80 %, по индексу CI — 38 %). Отсутствие онкологической настороженности в сочетании с низким уровнем знаний элементарных правил гигиены являются одними из важных факторов риска и причинами позднего обращения за медицинской помощью.

Одновременно с гигиеническим воспитанием населения, пропагандой здорового образа жизни, важное значение имеет выявление групп риска. В группы риска входят больные с предопухолевыми заболеваниями, с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Такие больные подлежат диспансеризации и обязательному лечению по поводу выявленных заболеваний. В группу риска должно входить и население, непосредственно подвергающееся воздействию канцерогенных факторов. Это, в первую очередь, работники, имеющие контакт с пестицидами, гербицидами, а также рабочие так называемых вредных производств. В группу риска следует отнести и больных с длительно текущими хроническими заболеваниями, особенно с такими, на фоне которых чаще возникают хронические поражения слизистой оболочки полости рта.

Профилактические осмотры и диспансеризация стоматологом населения, входящего в группу риска, является не только профилактикой злокачественных опухолей, но и основой своевременной диагностики.

Различают раннюю диагностику, соответствующую доклиническому периоду развития опухоли, т. е. периоду появления первых злокачественных клеток. Опухоль начинает расти интраэпителиально, не вовлекая в процесс базальную мембрану, которая отделяет опухоль от подлежащих тканей, это так называемый рак на месте. В случае диагностики опухоли на этой стадии прогноз при лечении наиболее благоприятный. Наиболее часто это возможно при опухолях эпителиального происхождения.

Своевременная диагностика выявляет первую стадию клинического периода — опухоль характеризуется местно ограниченным ростом, отсутствием регионарных метастазов, отдаленные метастазы не определяются. По Международной классификации соответствует Т1 N0 М0. Лечение в этой стадии носит благоприятный прогноз и является радикальным.

При обращении к стоматологу необходимо производить осмотр, который складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта. При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии, образований на красной кайме губ. Обязательно определяют состояние поднижнечелюстных, подбородочных и шейных лимфатических узлов. При этом следует обращать внимание на размер, подвижность, болезненность, а также на спаянность их с подлежащими тканями.

Осмотр полости рта начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, наличие чешуек, корок. Затем с помощью зеркала осматривают слизистую оболочку щек. Обращают внимание на их цвет, увлажненность.

Осмотр слизистой оболочки десен производят также с помощью зеркала, как с щечной, так и с язычной стороны. В норме она бледно- розовая, плотно охватывает шейку зуба. Далее производят осмотр языка, слизистой оболочки дна полости рта, твердого и мягкого нёба. При обнаружении участков ороговения, которое определяется участком серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над окружающими тканями. При выявлении на слизистой оболочке каких- либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического фактора, что необходимо для постановки правильного диагноза. Важным элементом обследования больного является пальпация. При этом определяется консистенция органов и тканей полости рта. Пальпация губ, щек, языка осуществляется бимануально — двумя пальцами большим и указательным. При пальпации тканей дна полости рта, пальцы одной руки располагают в подбородочной, поднижнечелюстной областях, а указательным пальцем другой руки исследуют соответствующую область.

Стоматоскопия — метод, широко использующийся в стоматологии для оценки состояния слизистой оболочки полости рта. Стоматоскопию производят с помощью кольпоскопа, фотодиагноскопа или операционного микроскопа. При исследовании обращают внимание на цвет, сосудистый рисунок слизистой оболочки- при выявлении патологических изменений (пятно, узелок, бугорок и т. д.) определяют его отношение к окружающим тканям. Для получения большей четкости рисунка слизистой оболочки применяют тот или иной способ витальной окраски.

Проба уксусной кислотой — на слизистую оболочку в области исследования прикладывают ватный тампон, смоченный 2—4 %-ной уксусной кислотой. Кислота способствует устранению слизи, происходит набухание эпителия, возникает спазм сосудов и, как следствие, побледнение слизистой оболочки. Такая реакция расценивается как нормальная и присутствует при воспалительных процессах. У больных раком слизистой оболочки побледнение не происходит вследствие патологического роста сосудов в зоне опухолевого роста.

Проба Шиллера (йодная реакция): слизистая оболочка в зоне исследования обрабатывается 2 % раствором люголя в течение 1 мин. Происходит окрашивание в темно-коричневый цвет участков слизистой оболочки, богатой гликогеном. Накопление большого количества гликогена характерно для многослойного плоского эпителия. В ороговевающем эпителии или при наличии участков гиперкератоза гликоген отсутствует и такие участки прокрашиваются слабо. Проба Шиллера чаще всего используется для дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера.

Окраска гематоксилином по А. Б. Дережне — раствором гематоксилина смазывают слизистую оболочку в течение 2—3 мин. Реакция основана на способности гематоксилина восприниматься ядрами клеток. Атипический эпителий окрашивается в темно-фиолетовый цвет, а нормальный в бледно-фиолетовый. Разность интенсивности в окраске объясняется увеличением количества ядерной субстанции при раке.

Окраска толуидиновым голубым является наиболее информативным методом, указывающим на наличие у больного злокачественного опухолевого роста. Применяют 1 % раствор толуидиного голубого, прикладывая его на ватном тампоне с экспозицией 2—3 мин на участок подозрительный в отношении опухолевого роста. Препарат интенсивно воспринимается ядрами клеток, количество которых в значительной степени возрастает при наличии опухолевого роста. Окрашивание эпителия в темно-синий цвет дает возможность с большой достоверностью говорить о наличии злокачественной опухоли.

Положительный результат стоматоскопии позволяет поставить диагноз рака на ранних стадиях и своевременно направить его в специализированное учреждение для дальнейшего обследования и лечения.

Цитологический метод — основан на микроскопическом изучении клеток, полученных из патологического очага. Забор материала можно произвести путем соскоба, мазка-отпечатка, пункции. При папилломатозных, эрозивных и язвенных поражениях наилучшие результаты достигаются при взятии материала путем соскоба. Для этого шпателем, экскаватором или другим аналогичным инструментом производят поскабливание по поверхности опухоли, предварительно произведя анестезию. Полученный материал помещают на обезжиренное предметное стекло, маркируют его и заполняют направление на цитологическое исследование. Ответ цитолога может носить описательный характер, без указания характера патологического процесса, но если клиническая картина соответствует злокачественному процессу, то несмотря на отрицательный ответ больного следует направить на консультацию в специализированное онкологическое учреждение.

Биопсия — метод, позволяющий взятие ткани для гистологического исследования и являющийся одним из самых достоверных, позволяющий поставить диагноз на основании изучения тканевого среза. Биопсия является серьезным вмешательством и при отсутствии опыта, несоблюдении правил выполнения биопсии, может повлечь ряд нежелательных осложнений. Если диагноз злокачественной опухоли не вызывает сомнений, то биопсию выполнять не следует, а больного, не теряя времени на дополнительное исследование, направляют в специализированное учреждение.

В условиях стоматологической поликлиники выполнение биопсии целесообразно для проведения дифференциальной диагностики, когда клиническая картина в большей степени соответствует неопухолевой природе патологического процесса. При выполнении биопсии необходимо хорошее обезболивание, целесообразно проведение проводниковой анестезии, так как инфильтрационная нарушает принципы абластики. Участок тканей для гистологического исследования следует брать на границе патологического участка и видимо здоровых тканей. При обнаружении опухоли исследование этого участка позволяет морфологу выявить основные признаки злокачественной опухоли.

Важным звеном в профилактике злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации является формирование онкологической настороженности у врачей-стоматологов. При своей практической деятельности врач-стоматолог должен выполнять и помнить следующее:

у каждого обратившегося больного независимо от предъявляемых жалоб должен быть произведен тщательный осмотр слизистой оболочки органов полости рта и исключить наличие опухоли и предраковых заболеваний;
при атипичном течении заболевания следует шире пользоваться консультативной помощью;
при подозрении на наличие злокачественной опухоли больного следует сразу же направить на консультацию в специализированное онкологическое учреждение;
все больные с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли в поликлинике подлежат обсуждению на врачебной конференции с целью формирования онкологической настороженности;
при выполнении амбулаторных операций все удаляемые ткани, в том числе и грануляции из лунок следует в обязательном порядке направлять на гистологическое исследование;
при обследовании больных из групп риска и с предопухолевыми заболеваниями следует шире использовать метод стоматоскопии.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили