Общие сведения о функциональных мышечных тестах

Видео: Лекция 3: Процессный подход к управлению ИТ

Функциональное тестирование мышц — это метод исследования, который предоставляет возможность определить:

а) силу отдельных мышц или групп мышц, образующих функциональную единицу;
б) размер и локализацию повреждения периферических моторных нервов и степень их восстановления;
в) состояние моторного (двигательного) стереотипа;
г) основу для аналитического проведения лечебной физкультуры и реедукации (переобучения) отдельных органически или функционально ослабленных мышц.

Тестирование мышцы одновременно является инструментальным средством к определению действия испытуемой части тела.

Как известно, мышца должна проявлять определенную силу при перемещениях части тела в пространстве, поэтому расход энергии соответствует условиям, при которых движение представляется ступенчатым.

Выделяют следующие ступени (степени) силы мышцы:

а) мускулатура хорошо развита, движение происходит при внешнем сопротивлении;
б) мускулатура может превосходить только силу тяжести;
в) мускулатура может перемещать части тела только при исключении силы тяжести;
г) отмечается только статическое напряжение мышцы, часть тела остается без движения.

Функциональное мышечное тестирование является аналитическим методом, который служит только для определения силы отдельных мышечных групп. За последние годы значительно изменились представления об управлении движением. Сначала эти исследования относились к клиническим наблюдениям. Поэтому им придавалось небольшое значение. Однако не так давно отношение к ним изменилось.

При отдельных испытаниях оценивается не только сила основной мышцы. В частности, для составления методов реедукации мы основываемся на представлении, что каждое движение составляется из нескольких часто друг от друга удаленных групп мышц.

Исследование действия только отдельной мышцы или отдельной группы мышц не совсем правильно. Так, сегодня мы включаем в проверку действия мышцы метод испытания простого моторного стереотипа. Мы не ограничиваемся определением силы мышцы, но обращаем внимание на то, как движение запускается, и на временные характеристики в активации отдельных групп мышц, которые участвуют в соответствующем движении.

Кроме того, мы не довольствуемся только тем, что при наличии паралича констатируем, что ослабла сила мышцы (как это бывает при клиническом наблюдении периферического пареза), но выносим приговор также при ослаблении мышцы, которое является разновидностью функционального нарушения.

Уменьшение силы мышцы из-за функциональных причин (мы говорим здесь о так называемом псевдопарезе, при котором ни в нервной системе, ни в мышце органические нарушения не обнаруживаются) относится большей частью к степени 4 мышечно-функциональных тестов и достигает только в редких случаях степени 3.

Поэтому эта техника исследования всегда будет иметь важное значение при определении степени мышечной силы при подобных состояниях. Полученный результат обязательно фиксируют. В настоящее время существуют особенные исследования, которые устанавливают границу между легким снижением силы мышцы и соответственно незначительным изменением (типа стереофонии) движения от нормы. Эти исследования не стандартизованы до сих пор. Они являются дополнением к целенаправленной диагностике системы движения.

Развитие этого способа исследования мышц можно отнести к началу Первой мировой войны. Тогда R. W. Lovett впервые посредством ручного метода начал определять силу мышц у детей с последствиями полиомиелита.

С тех пор данная методика исследования используется в более точном варианте, однако принцип возможных тестов остался тем же. В 1946 г. национальное учреждение борьбы с полиомиелитом в США стало использовать эту методику исследования. Daniels, Williams и Worthingham в 1947 г. издали книгу, в которой описали это исследование очень подробно.

Насколько нам известно, другие специалисты обследуют мышцы, руководствуясь этими же принципами. В нашем описании методики проверки функции мышцы мы также основывались на них. Разумеется, нами модифицировался и дополнялся весь ряд испытаний.

Диагностика силы мышцы и косвенно способности движения известны уже давно. Большинство методов не оправдало себя из-за однозначных дефектов и погрешностей. С этой целью использовались различные силомеры и аппараты с измеримым сопротивлением (динамометры), однако все они для практического применения малопригодны.

Ими обычно трудно пользоваться, кроме того, ими нельзя исследовать все мышечные группы. В последнее время стали применяться графические методы исследования. Под ними подразумеваются испытания системы движения при помощи поверхностной электромиографии.

Полиэлектромиография стала для диагностики расстройств движений точно так же необходима, как и электромиография с электродами в форме игольчатого ролика для дифференциальной диагностики нейромышечных повреждений. Аппаратные испытания силы мышцы часто как временно, так и технически проводить накладно и можно не на всех группах мышц. Поэтому и они не используются в практике анализа движения, и мы довольствуемся общим клиническим испытанием.

Предпринятая мануальная проверка силы мышц также имеет некоторые недостатки. Хотя она обременена проблемой субъективной оценки, но все-таки может предоставить ценные выводы при обследовании. Недостаток состоит в том, что метод лишь регистрирует силу мышцы и дает мало сведений о ее утомляемости. Имея основные представления из анатомии, физиологии и кинезиологии, этой методикой проверки нетрудно пользоваться.

Чтобы минимизировать опасности субъективной оценки, необходимо соблюдать точно предписываемые правила испытания. Нельзя при отдельном исследовании допускать никакую индивидуальную модификацию экспертизы, так как тогда результаты изменяются и их невозможно сравнить.

Ряд степеней при определении силы мышцы могут измеряться также неоднократно. Все же принципы при этом остаются прежними, незыблемыми. Различные авторы сегодня еще используют отличающиеся друг от друга системы оценки, но чаще всего используется упрощенная классификация 1946 г.

Эта оценка силы мышцы представляет собой классификацию из 6 групп, причем даются одновременно определенные процентные соотношения. Процентная оценка силы мышцы проводится произвольно и в какой-то мере даже спорна. Мы считаем, что техника отдельного испытания мышцы по процентам — дело договоренности, и что количественная точная оценка в этом смысле невозможна.

Степени силы и сокращения мышц

Степени силы мышц

Степень (баллов) 5: (нормально) — соответствует нормальной сильной мышце и мышце с очень хорошей функцией, которая при совершаемом движении способна превосходить значительное внешнее сопротивление. Она соответствует 100% от нормы. Разумеется, не значит, что мышца во всех функциях (например, утомляемость) нормальна.

Степень (балла) 4: (хорошо) — 75%, соответствует примерно нормальной силе мышцы. Значит, что испытанная мышца хорошо производит движение в полном возможном объеме и способна превосходить незначительное внешнее сопротивление.

Степень (балла) 3: (слабо) — соответствует 50% нормальной силы мышцы. Эту оценку имеет мышца тогда, когда производится движение в полном возможном объеме с преодолением силы тяжести только против массы собственной испытуемой части тела. При этом исследующий никакое сопротивление не оказывает.

Степень (балла) 2: (очень слабо) — соответствует 25% от нормальной силы мышцы. Мышца может запускать движение в полном объеме, превосходя незначительное слабое сопротивление, но так, чтобы исключалась масса испытуемой части тела. Поэтому тестируемая часть тела пациента должна быть поддерживаема, чтобы исключить силу гравитации.

Степень (балл) 1: («полоса натяжения») — отражает, что получено только около 10% силы мышцы. При испытании мышца еще работает, однако ее силы будет недостаточно для перемещения тестируемой части тела.

Степень (баллов) 0: — отражает, что при испытании движения даже самое незначительное сокращение мышцы отсутствует.



Обнаруженные степени вносятся в заранее отпечатанную таблицу принципиально с арабскими цифрами, а не с сокращениями букв. Вышеуказанные процентные соотношения не используются, так как мы знаем, что они не соответствуют точно определенной силе мышцы.

Если при испытании получается значение, которое лежит между двумя степенями, то к соответствующей степени добавляется (плюс) "+" или (минус) "-", что соответствует примерно 5-10% силы мышцы.

Испытание функции мускулатуры не исключает зрительного контроля. Поэтому мы пробуем для мимической мускулатуры лица ряд схожих степеней. Оценка при этом не изменяется, тем не менее после определения силы мышцы важно учитывать силу тяжести, особенно при движениях глазами в стороны. Чтобы достичь лучшего расслабления мышцы, мы испытываем степени 0-2 в положении лежа на спине.

Степени сокращения мышц

Степень (баллов) 5: нормальное сокращение мышцы, нет никакой асимметрии по отношению к здоровой стороне.

Степень (балла) 4: почти нормальное сокращение, асимметрия по отношению к здоровой стороне незначительна.

Степень (балла) 3: сокращение заинтересованной мышечной группы составляет половину от объема движений на здоровой стороне.

Степень (балла) 2: на больной стороне мышца только имеет примерно четверть нормального объема движений.

Степень (балл) 1: при испытании движения сокращение мышцы оставляет отчетливое ощущение при мануальном контакте.

Степень (баллов) 0: при испытании движение не фиксируется (не выполняется), нет никакого напряжения мышцы.

Чтобы произвести проверку действия мышцы правильно, мы должны иметь сведения об отдельных мышцах и об их участии в движении. При особенных обстоятельствах точная оценка может быть невозможна или значительно затруднена. Такими обстоятельствами являются: ограничение объема движений, проблемы с замещением функции, нарушение координации и боль.

Мы должны указать, что при центральных (спастических) параличах исследование функции мышцы так же не подходит, как и при врожденных заболеваниях мышц (миопатиях). Значительно затрудняет исследование, а иногда даже препятствует ему, когда движение производится в крайней амплитуде. Это может быть связано с болью, анатомическими причинами в костях или суставах, а также ретрагированной мышцей или контрактурой мышц.

Проверка действия мышцы должна проводиться по возможности в стандартных условиях и по упрощенной методике исследования. Несоблюдение этого правила приводит к тому, что результаты оценки не всегда могут учитываться полностью.

В соответствии с определенным движением различают следующие мышцы или мышечные группы:

а) основные мышцы (агонисты). Так называются мышцы, которые отвечают за выполнение определенного движения, работают преимущественно самостоятельно;

б) мышцы-помощники (синергисты) — это мышцы, участвующие в движении отчасти вместе с основными мышцами, во время движения частично могут их заменять;



в) антагонисты — это мышцы, выполняющие работу, противоположную основному движению. При нормальных движениях возможно их растяжении, но так, что производимое движение не ограничивает их размер. В патологических случаях при клинических наблюдениях происходит их значительное напряжение-

г) стабилизирующие мышцы — это неработающие мышцы, хотя причастные к движению. Заинтересованная часть тела при их работе фиксируется в таком положении, чтобы основное движение прошло правильно. Под фиксацией мы понимаем силу мышцы, приводящую к стабилизации кости или части тела, требуемой для правильного совершения основного движения.

Плохая фиксация может быть частой причиной значительных ошибок при исследовании. Поэтому при тестировании мы обращаем внимание на возможно более стандартизованный вид внешней фиксации. Где это только возможно, мы фиксируем собственноручно, чтобы отключить мышцы-стабилизаторы. Поэтому мы придаем большое значение правильному исходному положению.

Мы соблюдаем основное правило: пациент обязательно должен фиксироваться. Также надежно фиксироваться должны дети и больные, которые не способны к общению или имеют очень слабые мышцы. Чем крепче закреплена часть тела, больше точек фиксации, тем меньше включается стабилизирующих мышц и тем более надежен и более точен будет результат проверки силы мышцы.

При недостаточной фиксации основная мышца может включаться не полностью, поэтому она не может развить полную силу. Таким образом, она окажется более слабой, чем фактически является. Если функция стабилизирующих мышц выключена, то движение более эффективно;

д) мышцы-нейтрализаторы — это обозначение названия групп мышц, которые являются вторым компонентом, отключающим основные мышцы. Каждая мышца принципиально производит движения по меньшей мере в двух направлениях. Если мышца, к примеру, запускает сгибание и супинацию, то для чистого сгибания в силу необходимости еще должна активизироваться другая группа мышц. В этом положении пронирующие мышцы противодействуют супинационному компоненту основной мышцы и таким образом его отключают.

Мышца может быть одновременно как помощником, так и мышцей-нейтрализатором (если мы берем, например, сгибание в локтевом суставе). Основной сгибающей мышцей здесь является двуглавая мышца плеча, которая имеет еще супинационный компонент.

В противоположность этому есть мышца, круглый пронатор, которая может производить пронацию кисти, одновременно незначительно участвуя в сгибании в локтевом суставе. Если требуется лишь чистое сгибание в локтевом суставе, то компоненты сгибания обеих мышц складываются, в то время как отключается противоположный компонент поворота, т. е. нейтрализуется.

Мышцы-нейтрализаторы имеют большое значение. При проверке действия мышцы они являются препятствием. Поэтому при испытаниях мы укладываем конечность в правильное положение, точно оказываем сопротивление и фиксацию, чтобы по возможности исключить любое дополнительное влияние.

Сохраненный объем движений — один из самых важных принципов проверки действия мышцы, так как движение должно быть в полном объеме.

Самые важные причины ограничения движений:

а) слабость основной мышцы, которая не работает при данных условиях полного объема движений;
б) контрактура или сокращение мышцы-антагониста, которая не превосходит сопротивление агониста;
в) анатомические изменения мягких и жестких тканей сустава, которые не разрешают произвести это движение в полном объеме;
г) боль при движении.

Это принципиальные моменты, которые могут ограничивать полный объем движений. Поэтому при испытании всегда необходимо анализировать причины ограничения подвижности.

Из этого следует, что необходимо проверять пассивную подвижность отдельных суставов перед проверкой действия мышцы. Однако если пациент жалуется на боли при движении, то мы не будем требовать от него насильственно совершать движение, тем более до самой крайней границы.

Наконец, мы никогда не должны забывать вносить эти сведения по результатам теста в заранее отпечатанную таблицу с сокращениями: ВВ = ограниченное движение с краткими данными причины, К = контрактура, КК = сильная контрактура, S = спазм, SS = сильный спазм с данными (характеристикой) соответствующей мышцы или ткани.

Понятия «замещение» и «нарушение координации» в последнее время часто используются при влиянии комплексных движений в реедукации (reeducation — переучивание — восстановление способности расслабленной мышцы к выполнению статической и динамической нагрузки посредством специальных упражнений).

Короче говоря, в теле нет единственной мышцы, которая была бы изолирована от активно действующей. Также нет никакого движения, в котором одновременно не участвовали бы несколько мышц. Под замещением (переход на аварийный режим) мы понимаем движение, способное при заболевании заменить функцию ослабленного агониста синергистом.

В начале испытания мы стремимся к предотвращению этого, так как опасность состоит в том, что больной выработает у себя неблагоприятный моторный стереотип, который затем будет трудно перестроить.

В то время как замещение функции мышцы очевидно может быть целесообразно, если оно заменяет неправильную функцию, но это не следует понимать как нарушение координации. Нарушение координации мы рассматриваем теперь не так, как раньше.

Поэтому используем первоначальное распределение нарушений координации только еще на дидактических основаниях:

1) несогласованная деятельность работающих мышц;
2) нарушение координации в пределах синергической группы мышц;
3) под действием антагонистических групп мышц;
4) между группами, которые друг к другу не относятся ни в каком функциональном отношении.

Сегодня мы видим в нарушении координации, по существу, помеху в моторном управлении, это значит проблемы в силе и/или во временном компоненте активизации группы мышцы. Они появляются при определенном моторном стереотипе, т. е. при выполнении определенного движения снова и снова, и влияют на само движения неблагоприятно. Это ведет, к примеру, к ошибочной нагрузке структур сустава, к сниженной работоспособности и досрочному утомлению мышцы.

Технические правила тестирования мышц

При тестировании мышцы мы должны как можно более точно соблюдать следующие правила:

1) движение следует исследовать — за немногими исключениями — в полном объеме, ни в коем случае изолированно, только начало и конец движения;

2) движение должно протекать равномерно, медленно. Какие-либо эмоции ведут к изменению результатов теста;

3) как можно крепче фиксировать;

4) при фиксации должно быть зажато не только сухожилие, но еще брюшко основной мышцы;

5) сопротивление проводится во время всего движения и всегда в противоположном направлении;

6) сопротивление должно проводиться всегда с одинаковой силой;

7) сопротивление не может влиять на два сустава;

8) исследуемый должен выполнить движение так, как его учили.

Тестирование должно проводиться в теплом помещении. Поверхность, на которой проводится исследование, должна быть достаточно широкой и длинной, она не должна иметь никаких неровностей. Исследователь должен расположить к себе пациента, особенно при первой встрече.

Испытание не должно проводиться поспешно, так как только так могут быть получены достоверные результаты. Исследователь объясняет пациенту цель тестирования и уверяет его в безболезненности процедуры. Во время испытания он говорит с пациентом, объясняет ему отдельные движения, однако ограничивается чисто деловыми темами.

Принципы Павлова имеют значение не только для кинезитерапии, но и для функционального исследования. Значение влияния второй сигнальной системы здесь чрезвычайно ценно. Таким образом, ласковым словом можно достичь наибольшего участия пациента.

Действуя таким образом, врач или методист по лечебной физкультуре достигает точных и более надежных результатов.

При регулярном проведении исследований возрастает значение результатов тестирования силы мышц. Целесообразно, чтобы каждый раз процедуры проводил один исследователь. Повторные испытания позволяют определить улучшения или ухудшения состояния, а также правильно или ошибочно выбрано лечение.

Мы должны соблюдать технику проверки действия мышцы с пристрастием.


Рис. 1.1. Схематический обзор основных мышечных групп:
Спереди: — ладонные межкостные мышцы, — мышца, приводящая большой палец кисти, — мышца, противопоставляющая большой палец кисти, 1 — глубокий сгибатель пальцев, 2 — поверхностный сгибатель пальцев, 3 — червеобразные мышцы, 4 — длинный сгибатель большого пальца кисти, 5 — короткий сгибатель большого пальца кисти, 6 — лучевой сгибатель запястья, 7 — локтевой сгибатель запястья, 8 — круглый пронатор, 9 — плечелучевая мышца, 10 — двуглавая мышца плеча, 11 — дельтовидная мышца, 12 — трапециевидная мышца, 13 — грудино-ключично-сосцевидная мышца, 14 — большая грудная мышца, 15 — передняя зубчатая мышца, 16—наружная косая мышца живота, 17 — поперечная мышца живота, 18 — прямая мышца живота, 19 — подвздошно-поясничная мышца, 20 — портняжная мышца, 21 — напрягатель широкой фасции бедра, 22 — четырехглавая мышца бедра, 23 — приводящие мышцы, 24 — передняя большеберцовая мышца, 25 — задняя большеберцовая мышца, 26 — мышца разгибатель пальцев, 27 — разгибатель большого пальца, 28 — малоберцовые мышцы.

Сзади: — тыльные межкостные мышцы, — мышца, приводящая большой палец кисти, 1 — разгибатель пальцев, 2 — длинный разгибатель большого пальца, 3 — короткий разгибатель большого пальца, 4 — лучевой разгибатель запястья, 5 — локтевой разгибатель запястья, 6 — супинатор, 7 — трехглавая мышца плеча, 8 — дельтовидная мышца, 9 — трапециевидная мышца (горизонтальные волокна), 10 — мышца, выпрямляющая позвоночник, 11 —трапециевидная мышца (вертикальные волокна), 12 — подостная мышца, 13 — большая круглая мышца, 14 — широчайшая мышца спины, 15 — мышца, выпрямляющая позвоночник, 16 — квадратная мышца поясницы, 17 — средняя ягодичная мышца, 18 — группа мышц ротаторов, 19 — большая ягодичная мышца, 20 — напрягатель широкой фасции бедра, 21 — двуглавая мышца бедра, 22 — полусухожильная и полуперепончатая мышцы, 23 — икроножная мышца, 24 — камбаловидная мышца, 25 — червеобразные мышцы, 26 — короткий сгибатель большого пальца, 27 — длинный сгибатель большого пальца.

Результаты проверки действия мышцы, включая все примечания, вносятся в определенную форму. Там же регистрируются все изменения, которые могли бы исказить выводы. Если по каким-либо причинам мышечно-функциональный тест проводился некорректно, то нужно отмечать в форме, что это было только ориентировочное испытание. В этом случае лучше использовать специальные схемы, где наглядно показано, как надо вносить результаты по отдельным мышцам.

В. Янда