Разрыв промежности при родах

Чем сильнее травма, тем выше вероятность, что разрыв затронул и влагалище. Частичный или даже полный разрыв затрагивает и лобково-копчиковую мышцу. В просторечии существует немало точных и даже вульгарных выражений на этот счет, вроде «порвать задницу». Они описывают такую ситуацию, при которой кто-то так усердно заботится о ближнем, что перенапрягает свои силы. Человек чрезмерно нагружает себя и раскрывается в не соответствующей его возможностям манере.

Такой расклад показывает роженице, что она — быть может, стараясь неукоснительно выполнить все указания женщины-врача, — позволила уговорить себя принять неподобающую позицию деторождения [(к примеру, лежа на спине) и вынуждена на уровне тела расплачиваться это разрывом. Ей следовало бы выбрать ту позицию, в пользу которой говорили ее чувства и сама ее сущность. В былые времена медики традиционно прибегали к разрезу промежности в ходе родовспоможения, поскольку мужчины-врачи выбирали для рожениц совершенно непригодное для родов положение на спине.

Разрывы промежности — одно из наиболее частых осложнений родов- они встречаются в среднем у 10% рожениц. Возникают они в периоде изгнания, чаще всего у первородящих во время прорезывания головки, реже — во время прорезывания плечиков плода.

Этиология разрывов промежности весьма разнообразна.
Растяжимость промежности даже при самых благоприятных условиях (молодой возраст роженицы, хорошее состояние тканей) возможна лишь до определенных пределов. Так, установлено (И. М. Грязнова), что в момент прорезывания головки передняя промежность растягивается настолько, что ее высота в этот момент в два раза превышает первоначальную. Это — предел растяжимости промежности. Если растяжение продолжается, происходит разрыв промежности.

Патогенез. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода, чаще всего головка, достигнув тазового дна, все больше и больше давит на него и растягивает его. Следствием является нарушение кровообращения в мягких тканях. Сначала затрудняется ток крови в венах вследствие тонкости их стенок, легкой сжимаемости их и более наружного по сравнению с артериями расположения. Это затруднение тока венозной крови выражается в синюшности промежности, являющейся первым, наиболее ранним признаком угрожающего разрыва. В это время ток артериальной крови еще не нарушен. В результате наступает переполнение вен кровью, а затем и пропотевание жидкой части крови в окружающую клетчатку- начинается отек промежности, клинически выражающийся в блеске тканей промежности,— второй признак угрожающего разрыва.
Дальнейшее давление предлежащей части на промежность приводит к чрезмерному ее растяжению и связанному с этим сжатию глубже расположенных и менее податливых артериальных сосудов. Теперь нарушается приток и артериальной крови, что приводит к обескровливанию промежности, клинически выражающемуся в ее побледнении,— третий признак угрожающего разрыва промежности. Обескровленные ткани при дальнейшем продвижении предлежащей части, перерастягивающей промежность, не в состоянии противостоять испытываемому ими давлению, вследствие чего и происходит разрыв промежности.

{module директ4}

Клиническая картина. Различают самопроизвольные и насильственные разрывы промежности. Последние возникают обычно вследствие технических погрешностей во время родоразрешающих через естественные родовые пути операций.
К первой степени относятся разрывы кожи промежности и стенок нижней трети влагалища- ко второй степени — разрывы не только этих тканей, но и мышц тазового дна- жом заднепроходного отверстия при этом остается неповрежденным- к третьей степени— еще более глубокие повреждения, когда разорванным оказывается и жом заднепроходного отверстия, а иногда и часть прямой кишки.
Первая и вторая степени разрывов называются неполными разрывами, третья — полным разрывом промежности.
Особняком стоит так называемый центральный разрыв промежности. Происходит он при сочетании ряда неблагоприятных условий: высокая промежность, стремительность периода изгнания, узость лонной дуги, малый угол наклонения таза (кпереди обращена половая щель) и др. В таких случаях головка продвигается по родовому каналу не в сторону половой щели, а в сторону задней стенки влагалища и через нее — к центру промежности, который и прорывается. Плод рождается через отверстие, образовавшееся в центре промежности, задняя же спайка вместе с верхней частью промежности, равно как и заднепроходное отверстие, остаются целыми. Естественно, что при этом подвергаются серьезной травме глубокие мышцы промежности, а иногда нарушается и целость прямой кишки.

Видео: Пластика разрыва промежности

Симптоматология. Основным симптомом разрыва промежности является кровотечение той или иной степени.

Особое значение имеет хорошо проведенная психопрофилактическая подготовка беременной к родам, снижающая процент разрывов промежности благодаря выполнению целесообразных с акушерской точки зрения приемов и спокойному поведению роженицы во время прорезывания головки. Не меньшее значение имеет и правильное оказание ей в этот момент соответствующего акушерского пособия. Если наступило побледнение и перерастяжение промежности, лучше всего предупредить ее разрыв рассечением по срединной линии (перинеотомия).
Распознается разрыв путем осмотра промежности и влагалища у всех родильниц тотчас после рождения последа.

Лечение проводится по общим принципам лечения ран: каждая распознанная неинфицированная рана должна быть сразу зашита.
Операция зашивания разрывов и разрезов промежности производится тотчас после рождения последа на операционном столе под местной анестезией (лучше всего — ишио-ректальной) 0,25% раствором новокаина. Бедра родильницы притянуты к животу и удерживаются в этом положении ногодержателями- следует соблюдать правила асептики и антисептики.
Общего трафарета восстановления целости промежности не существует, так как в каждом отдельном случае характер и глубина разрыва могут быть весьма различными. Операция начинается наложением кетгутового шва на верхний угол разрыва слизистой оболочки влагалища, который должен быть хорошо обнажен влагалищными пластинчатыми зеркалами и очищен от сгустков крови марлевыми шариками. Концы лигатуры берут на зажим и передают помощнику, который натягивает нитку. После этого хорошо видны края раны- их соединяют с помощью кетгутовых швов, накладываемых послойно на поврежденные ткани: сначала накладывают погружные швы на мышцы промежности, затем узловатые на стенку влагалища и, наконец, узловатые шелковые на кожу промежности. Швы обычно снимают на 5—6-е сутки. Вместо узловатых шелковых швов на кожу могут быть наложены металлические скобки или непрерывный подкожный кетгутовый шов.
При полных разрывах промежности операцию производят под общим наркозом. Прежде всего зашивают стенку разорванной кишки. Для этого на нее накладывают три зажима: один — на верхний угол разрыва, второй и третий — на место перехода слизистой оболочки кишечника в кожу- после этого разорванную стенку (или сфинктеры) зашивают несколькими узловатыми кетгутовыми швами. Затем накладывают погружные швы на жом- в дальнейшем зашивание производится так же, как и при разрывах промежности второй степени. Таким же образом зашивают и искусственно произведенные разрезы влагалища и промежности (перинеотомия).
Необходимым условием для заживления раны первичным натяжением является хороший уход за родильницей в послеродовом периоде. Ежедневно утром и вечером наружные половые части обмывают слабым дезинфицирующим раствором, обсушивают стерильным материалом и присыпают порошком белого стрептоцида. К ране прикладывают стерильную марлевую полоску, сложенную в несколько слоев, которую сменяют не реже 4 раз в сутки.
Вместе с промежностью нередко разрываются большие и малые половые губы и ткани преддверия влагалища. Эти разрывы должны быть зашиты одновременно с промежностью. Обычно сильно кровоточащие раны в области клитора и в области наружного отверстия мочеиспускательного канала зашивают кетгутовыми тонкими нитками. Во избежание попадания в лигатуру уретры, в последнюю предварительно, до начала операции, вводят металлический катетер.
Зашивание разрыва тканей преддверия влагалища очень болезненно, в связи с чем его производят под общим наркозом.