Стенозирующие пороки левого сердца у беременных

Главным следствием увеличения сердечного выброса через стенозированый клапан является увеличение трансклапанного градиента, а в результате, перегрузка давлением сердечных камер, расположенных выше стеноза. Этим и объясняется ухудшение состояния больных стенозирующими пороками на фоне беременности, особенно в начале второго триместра, когда сердечный выброс увеличивается на 30—50 %. В исследовании с участием 221 женщины с пороками сердца, выносивших 276 беременностей, было показано, что обструкция в левых отделах сердца служит значимым предиктором осложнений со стороны сердца во время беременности.
Гемодинамические нарушения непосредственно обусловлены увеличением сердечного выброса и поэтому чаще всего встречаются во втором триместре беременности. Послеродовой период также сопряжен с повышенным риском, так как сердечный выброс и нагрузка на сердце возвращаются к исходным величинам лишь через 3—5 дней. Кроме того, прекращение сдавливания нижней полой вены беременной маткой и перераспределение кровотока вследствие поступления крови из сократившейся матки также увеличивают преднагрузку.
Обусловленные беременностью гемодинамические изменения плохо переносятся при митральном стенозе, потому что в дополнение к увеличению сердечного выброса возникает тахикардия, укорачивающая диастолу и повышающая тем самым средний трансклапанный митральный градиент.

Видео: Акция помощи больным детям

Митральный стеноз

Клинические проявления
Беременность у больных с тяжелым митральным стенозом почти всегда сопровождается значительным ухудшением состояния. Диагноз митрального стеноза иногда ставят впервые при появлении жалоб и соответствующих симптомов во время беременности у женщин, которые до этого не предъявляли никаких жалоб. Если митральный стеноз не был разрешен до наступления беременности, то необходим повторный осмотр на третьем месяце беременности, а затем обследование каждый следующий месяц, включая эхокардиографическое исследование. Учитывая высокий рискухудшения состояния во время беременности, зачастую приходится решать вопрос о профилактическом лечении митрального стеноза, в ряде случаев прибегая к чрескожной интервенционной комиссуротомии у женщин детородного возраста.
Гемодинамические изменения первого триместра беременности больные переносят обычно удовлетворительно, так как тахикардия незначительна, а увеличение сердечного выброса умеренное. Явная клиническая симптоматика обычно появляется во втором триместре. Первым проявлением может стать отек легких, особенно, если митральный стеноз осложнен фибрилляцией предсердий. Но чаще всего наблюдаются затруднение дыхания и прогрессирующая одышка.
Теоретически поставить диагноз митрального стеноза во время беременности легче, так как интенсивность шумов возрастает параллельно увеличению сердечного выброса. Однако выслушиванию шумов может мешать тахикардия. Мало того, уменьшение заболеваемости митральным стенозом в западных странах привело к тому, что многие клиницисты мало знают об этом заболевании и плохо ориентируются в его аускультативной симптоматике.

Эхокардиографическое исследование
Стандартным способом установления тяжести митрального стеноза является измерение площади сечения митрального отверстия планиметрически в ходе двухмерной эхокардиографии. Допплеровское определение площади сечения митрального отверстия с использованием постоянной времени давления — в настоящее время наиболее частый метод, так как выполнить его проще, чем планиметрию. На результат метода измерения времени снижения градиента давления наполовину влияют условия нагрузки, и это очень важно, если учесть гемодинамические изменения, вызванные беременностью. К использованию этого метода у беременных женщин подтолкнули последние данные. Площадь сечения митрального отверстия — величина, определяющая риск развития отека легких во время беременности. Величиной, пороговой для тяжелого митрального стеноза, считают 1,5 квадратного сантиметра или 1 см2/1 м2 площади поверхности тела, правда, в отношении последней величины среди специалистов нет единого мнения. Трансмитральный градиент давления повышается вслед за увеличением сердечного выброса и, таким образом, служит маркером переносимости митрального стеноза, независимо от степени его тяжести. Однако измерение трансмитрального градиента полезно в ходе динамического наблюдения больной и для оценки эффективности проводимого лечения. Измерение давления в легочной артерии методом допплеровского исследования обратного потока через трехстворчатый клапан также является важным эхокардиографическим маркером переносимости митрального стеноза.
Эхокардиографическое выявление анатомической структуры пораженного митрального клапана тоже имеет большое значение, так как позволяет установить показания к чрескожной митральной комиссуротомии и предсказать ее успех. Степень утолшения и кальцификации, так же как степень вовлечения в патологический процесс подклапанного аппарата, включают в различные оценочные шкалы, результаты (в баллах) которых позволяют предсказывать непосредственные и отдаленные последствия баллонной комиссуротомии. Если у больной выявлен рестеноз митрального клапана после ранее выполненных хирургической операции или чрескожного вмешательства, то эхокардиографическое исследование позволяет выяснить степень сращения створок и анатомические особенности рестеноза. Повторная комиссуротомия бывает успешной только в тех случаях, когда рестеноз обусловлен сращением створок. Если же он является результатом ригидности створок или подклапанных структур, а отверстие открыто, то баллонная комиссуротомия будет неэффективной и поэтому не показана.
При проведении эхокардиографического исследования надо обращать внимание на возможные поражения других клапанов. Функциональная недостаточность трехстворчатого клапана выявляется в отсутствие анатомических изменений его створок. Эта недостаточность встречается довольно часто и не влияет на выбор тактики лечения больной во время беременности. Функциональную недостаточность надо дифференцировать от ревматического поражения трехстворчатого клапана, которое может повлиять на тактику лечения, особенно, если имеет место стеноз правого атриовентрикулярного отверстия. Часто встречается также ревматическая недостаточность аортального клапана, но она не имеет значения для выбора метода лечения митрального стеноза. Напротив, ревматический аортальный стеноз ухудшает состояние больной и может снизить способность к нормальному вынашиванию беременности. Тяжесть аортального стеноза при наличии митрального стеноза можно недооценить, так как последний порок приводит к уменьшению градиента аортального клапана. Это подчеркивает необходимость измерения площади сечения аортального клапана с использованием уравнения непрерывности.
У беременных женщин следует избегать проведения чреспищеводной эхокардиографии. Главным показанием к ее использованию является исключение тромбоза в левом предсердии перед проведением чрескожной митральной комиссуротомии. В таких случаях чреспищеводную эхокардиографию лучше всего провести под общей анестезией одновременно с вмешательством.

Принципы лечения
Медикаментозное лечение
Лечение (3-адреноблокаторами показано женщинам с тяжелым митральным стенозом, у которых на фоне беременности появилась явная клиническая симптоматика, или если систолическое давление в легочной артерии, измеренное допплеровским методом, превышает 50 мм рт. ст. Золотым стандартом является лечение пропранололом, но лучше назначать селективные (3-блокаторы, такие, как атенолол или метопролол, так как они в меньшей степени влияют на сократительную способность матки. Дозу подбирают в зависимости от частоты сердечных сокращений, переносимости и динамики изменений трансмитрального градиента давления на серии допплеровских эхокардиограмм. В связи с повышенной катехо-ламиновой активностью во время беременности могут потребоваться высокие дозы (3-блокаторов, особенно в последнем триместре. Плод переносит прием матерью (3-блокаторов в целом удовлетворительно. Тем не менее акушер-гинеколог и неонатолог должны быть готовы к оказанию экстренной помощи, так как есть риск развития у новорожденного брадикардии.
(3-блокаторы могут также снизить риск развития фибрилляции предсердий. Беременные женщины с тяжелым митральным стенозом плохо переносят фибрилляцию предсердий, и так как назначение антиаритмических препаратов во время беременности нежелательно, то методом выбора является электрическая кардиоверсия, которая безопасна для плода.
Больным с пароксизмальной или постоянной формой фибрилляции предсердий показано назначение антикоагулянтов вне зависимости от тяжести митрального стеноза. Это правило верно для любого больного митральным стенозом, но в особенности оно должно соблюдаться в отношении беременных, поскольку для них характерно состояние гиперкоагуляции. Во втором и третьем триместрах беременности безопасно назначение антагонистов витамина К при условии, если к тридцать шестой неделе его заменяют гепарином или если планируется кесарево сечение. В первом триместре назначение антагонистов витамина К чревато эмбриопатией или фетальным кровотечением (особенно у женщин, нуждающихся в высокой дозе), но этот риск надо сопоставить с риском худшей защиты от тромбоэмболических осложнений при длительном лечении гепарином.
Если, несмотря на прием (3-блокаторов, сохраняется одышка и/или застойная сердечная недостаточность, то добавляют петлевые диуретики. Дозу повышают постепенно, чтобы избежать резкого и значительного уменьшения объема циркулирующей крови.

Вагинальное родоразрешение в целом безопасно для женщин, которые удовлетворительно переносят митральный стеноз (классы I и II, по классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации), или, если систолическое давление в легочной артерии не превышает 50 мм рт. ст. Во избежание гемодинамического стресса, характерного для периода родов, последние рекомендуют проводить под эпидуральной анестезией. Необходимо пересмотреть дозировку (3-блокаторов на время родов и на послеродовый период, ориентироваться при этом надо на частоту сердечных сокращений. Вагинальное родоразрешение возможно даже у женщин с митральным стенозом, относящихся к III и IV классам, при условии проведения гемодинамического мониторинга с помощью катетера, введенного в легочную артерию. Однако в настоящее время предпочтительной тактикой ведения беременных с тяжелым митральным стенозом является проведение чрескожной митральной комиссуротомии. При составлении плана ведения родов должны тесно сотрудничать кардиолог, акушер-гинеколог и анестезиолог.
У больных с умеренно выраженным митральным стенозом (площадь сечения митрального отверстия больше 1,5 см²) прогноз хороший, однако у них может возникать одышка вследствие увеличение трансмитрального градиента давления и повышения давления в легочной артерии. В некоторых случаях для облегчения состояния показано назначение 3-блокаторов.

Интервенционные вмешательства на клапанах
Упорная одышка или еще более серьезные симптомы застойной сердечной недостаточности, присутствующие, несмотря на проведение медикаментозного лечения, часто приводят к развитию отека легких во время родов или в раннем послеродовом периоде, создавая, таким образом, угрозу как жизни матери, так и выживанию плода. Такое положение ставит перед необходимостью решения вопроса о вмешательстве на клапане для уменьшения степени митрального стеноза до наступления родов. В течение длительного времени закрытая митральная вальвотомия являлась процедурой выбора, поскольку вмешательство на открытом сердце с проведением искусственного кровообращения представляет большую опасность для плода. Фетальная смертность на фоне проведения искусственного кровообращения достигает 20—30%, а признаки дистресса плода при постоянном интраоперационном мониторинге на фоне искусственного кровообращения наблюдаются в 100% случаев. В последних исследованиях было показано, что материнская смертность от закрытой митральной комиссуротомии приближается к нулю, в то время как смертность плодов колеблется от 2 до 10 %.
В девяностые годы XX в. был разработан эффективный метод чрескожной митральной комиссуротомии, позволяющий облегчить симптоматику митрального стеноза во время беременности. Чрескожная митральная комиссуротомия уже стала альтернативой хирургической комиссуротомии. Однако по поводу проведения этого вмешательства во время беременности ранее возникали опасения, касающиеся переносимости вмешательства плодом и его экспозиция к облучению, так как процедура проводится под рентгенологическим контролем. Согласно нашему собственному опыту, подтвержденному мониторингом сердечной деятельности плода, выполнение чрескожной митральной комиссуротомии во время беременности не сопровождается никакими признаками дистресса плода. Полуколичественное определение дозы излучения показало, что она не достигает самого низкого порога безопасности, и маловероятно, что такое излучение может оказать какое-либо вредное воздействие на плод, острое или хроническое. По результатам некоторых небольших по объему исследований была предложена альтернатива — проведение чрескожной митральной комиссуротомии под одним эхокардиографическим контролем. Однако в результате манипуляции под таким контролем часто возникают осложнения, включая тампонаду сердпа. Таким образом, этот метод нельзя рекомендовать к использованию.
Чрескожную митральную комиссуротомию во время беременности должен проводить очень опытный специалист, чтобы свести риск возможных осложнений к минимуму и насколько возможно сократить время манипуляции и экспозицию к рентгеновскому излучению. Проведение манипуляции облегчается использованием баллона Inoue. Во время процедуры живот пациентки должен быть прикрыт свинцовым фартуком. Мониторинг степени открытия клапана производится эхокардиографически, что позволяет избежать катетеризации сердца и ангиографии.
К настоящему времени опубликовано около 300 сообщений о проведении чрескожной митральной комиссуротомии во время беременности. Процедура способствует восстановлению функции клапана и резко улучшает состояние пациентки. После успешной манипуляции беременность в дальнейшем протекает, как правило, без особенностей, и вагинальные роды можно считать безопасными. В редких случаях чрескожную комиссуротомию можно выполнять у находящихся в тяжелом состоянии беременных женщин в качестве неотложного метода лечения.
Не следует при этом забывать, что чрескожная митральная комиссуротомия является интервенционным вмешательством, которому также присущ риск. Тромбо-эмболические осложнения встречаются редко, но могут иметь место из-за гиперкоагуляции, характерной для нормальной беременности. Наиболее частое тяжелое осложнение — острая травматическая митральная недостаточность, возникающая при отрыве листка клапана. Встречается это осложнение в 5 % случаев чрескожной комиссуротомии. Последствия этого осложнения особенно опасны у беременных, так как они плохо переносят митральную недостаточность из-за увеличения объема циркулирующей крови и повышенного сердечного выброса. В таких случаях возникает необходимость в экстренной операции на клапане, что представляет высокий риск для плода. Тем не менее если у больной сохраняется явная клиническая симптоматика митрального стеноза, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, то прогноз неблагоприятный, и положительные результаты чрескожной комиссуротомии перевешивают возможный риск. Однако хороший прогноз в отношении плода и исхода беременности больше характерен для больных с поражением функции сердца 1 или II класса, по классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации, поэтому не стоит рекомендовать баллонную комиссуротомию как рутинный метод лечения во время беременности женщинам с морфологически выраженным митральным стенозом, но без тяжелой клинической симптоматики или без легочной гипертензии.
Несмотря на эффективность чрескожной митральной комиссуротомии, во время беременности, до сих пор широко практикуют митральную комиссуротомию на закрытом сердце. Это связано с экономическими трудностями во многих развивающихся странах, с одной стороны, и распространенностью митрального стеноза среди молодых женщин, — с другой.