Системные аутоиммунные заболевания и их влияние на сердце беременных

Особенно часто наблюдаются перикардит, миокардит/кардиомиопатия, поражение клапанов, блокады сердца, аортит, системная или легочная гипертензия и инфаркт миокарда.
Многие пациенты, страдающие заболеваниями этой группы — женщины детородного возраста. Беременность может повлиять на течение заболевания, а с другой стороны, у пациенток имеется высокий риск осложнений беременности вследствие имеющегося заболевания. Болезнь сердца может стать главной проблемой у беременной с системным аутоиммунным заболеванием и существенно повлиять на прогноз как для матери, так и для ребенка. Некоторые особенности и ситуации, связанные с высоким риском, будут проанализированы с точки зрения их клинического ведения.

Аутоиммунные нарушения в 5 раз чаще встречаются у женщин, а пик их проявлений приходится на репродуктивный возраст. Поэтому эти нарушения часто наблюдаются у беременных.

Системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром

Системная красная волчанка (СКВ) — это заболевание с широким спектром клинических проявлений. Чаще всего поражаются кожа и скелетно-мышечная система, но принципиально может страдать любой орган. При волчанке могут возникать нефрит, интерстициальные заболевания легких, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и психоз. У пациентов, страдающих СКВ, находят целый ряд антител. Антинуклеарные антитела (AHA) имеются почти всегда. Среди них антитела, специфичные для различных структур: анти-ДНК, анти-Ro, анти-La, анти-Sm, анти-URNP. Они встречаются с различной частотой и соответствуют определенным клиническим проявлениям (например, нефриту или болезни Рейно). Диагноз СКВ устанавливают на основании клинической картины и наличия серологических маркеров. Широко используемая классификация Американского колледжа ревматологии (АКР), обновленная в 1997 году, не является инструментом для постановки клинического диагноза, но полезна для правильного включения пациентов в исследовательские проекты. Однако клинические проявления, включенные в список АКР, а также другие критерии (анамнестические данные о привычных выкидышах, сухость глаз или полости рта, «ревматизме» в детстве) должны заставить клинициста думать о диагнозе СКВ.

Антифосфолипидные антитела (aPLs), включая антикардиолипиновые антитела (aCLs) и волчаночный антикоагулянт, обнаруживаются у 40 % пациентов с СКВ. Их наличие коррелирует с рецидивирующим тромбозом и такими акушерскими осложнениями, как привычный выкидыш и недоношенность. Сочетание таких клинических признаков с постоянно положительными реакциями на aPLs и представляет собой антифосфолипидный синдром, который может возникать при СКВ, других аутоиммунных болезнях или самостоятельно как первичный АФС.

При СКВ часто поражается сердце. Наиболее распространен перикардит, который невозможно отличить от других форм острого перикардита. Он обычно рецидивирует и сопровождается поражением плевры- для него характерны низкие уровни комплемента в перикардиапьной жидкости. Волчаночные серозиты обычно хорошо отвечают на терапию стероидами и противомалярийными средствами.

Поражение клапанов всегда сопровождается присутствием aPLs. Чаще всего страдают митральный и аортальный клапаны, регургитация встречается чаще, чем стеноз. Степень тяжести поражения клапанов вариабельна- иногда возникают гемодинамические нарушения, требующие хирургического лечения. Другим возможным осложнением СКВ и АФС является системная эмболия. Медикаментозное ведение недостаточно апробировано, так как ни кортикостероиды, ни антитромботические/антикоагулянтные средства не способны предупредить прогрессирование болезни. У многих пациентов в итоге развиваются гемодинамические осложнения, требующие замены клапанов. Операция на сердце у таких пациентов особенно чревата осложнениями- увеличивается частота тромбоэмболии, а в отдаленные сроки возникают нарушения структуры искусственных клапанов.

Для больных СКВ существует повышенный риск тромбоза коронарных артерий. Атеросклероз наиболее распространен в этой группе, а коронарный тромбоз описан при АФС. Рекомендуется строгий контроль сосудистых факторов риска наряду с антитромботической терапией у aPLs-положительных пациентов и антикоагуляция у пациентов с АФС. Последние данные указывают, что противомалярийные средства могут цредупредить тромбоз.

Легочная гипертензия — редкое, но потенциально летальное осложнение СКВ и АФС. Точные цифры этого осложнения при обоих заболеваниях не установлены, но тяжелые формы, к сожалению, нередки. Данные о факторах риска возникновения легочной гипертензии при СКВ противоречивы. Некоторые исследования указывают, что повышенный риск имеется у пациенток с синдромом Рейно и при наличии анти-URNP и aPLs.

Врожденные блокады сердца (ВВС)— редкое осложнение, возникающее у детей, чьи матери имеют анти-Ro и анти-La антитела. Полная блокада сердца встречается чаще, чем неполные формы ВВС.

Нельзя предсказать течение СКВ во время беременности, но оно может ухудшиться, особенно сразу после родов. Осложнения включают: задержку роста плода, преждевременное родоразрешение вследствие преэклампсии и врожденную блокаду сердца вследствие проникновения материнских антител через плаценту. Женщины с антифосфолипидными антителами также подвержены большему риску тромбоэмболических осложнений. У новорожденных может быть анемия, тромбоцитопения или лейкопения.

Для лечения может понадобиться преднизолон- используются максимально возможно малые дозы. Однако часто необходим ежедневный пероральный прием 10-60 мг препарата. Женщинам с антифосфолипидными антителами часто также проводят лечение аспирином (перорально ежедневно в дозе 81 мг) и профилактику гепарином (подкожно по 5000-10000 ед два раза в день). Необходимость использования иммуносупрессивных средств (гидроксихлороквина) у беременных с выраженной и плохо поддающейся лечению СКВ рассматривается индивидуально.

Системный склероз

Системный склероз — это состояние, при котором имеет место пролиферация фибробластов, приводящая к уплотнению кожи (склеродермия, или, в переводе с греческого, — «твердая кожа»). Болезнь Рейно встречается почти у всех пациентов с системным склерозом. Часто поражаются сосуды. При диффузных формах заболевания (поражение кожи туловища, лица и конечностей) имеется тенденция к развитию заболевания пищевода, почек (злокачественная гипертензия) и легких (интерстициальная болезнь) и появлению антител к тропоизомеразе 1. При ограниченных формах заболевания (при которых не поражается кожа туловища) обычно не наблюдается заболевания почек или легких. Вместо этого у таких пациентов часто развивается легочная гипертензия, а также кальциноз, болезнь Рейно, заболевание пищевода, склеродактилия и телеангиэктазии (CREST-синдром). Маркером этой формы склеродермии являются антитела к центромерам (антицентромерные).

Видео: Марихуана и ее воздействие на здоровье/Medicinal Cannabis

Поражение сердца при системном склерозе встречается в нескольких формах. Заболевания перикарда не так часты, как при других болезнях соединительной ткани, например, СКВ. Чаще имеют место клинически скрытые нарушения проводимости и аритмии, а тахибрадикардия редка. В миокарде может развиться фиброз- при этом наблюдается систолическая и диастолическая дисфункция в поздней стадии заболевания.

Легочная гипертензия (ЛГ) — наиболее тяжелое осложнение как ограниченного, так и диффузного системного склероза. Обычно клиническая картина представлена двумя вариантами: 1) ограниченная склеродермия — антицентромерные антитела — сосудистая артериальная ЛГ и 2) диффузная склеродермия — aHTH-Scl-70 антитела — вторичная ЛГ (вследствие легочного фиброза). Однако у некоторых пациентов с ограниченными формами может развиться легочный фиброз, а у некоторых пациентов с диффузными формами — сосудистая ЛГ, обычно при наличии ядрышковых антинуклеарных антител. Данные трансторакальной допплеровской эхокардиографии хорошо коррелируют с данными, полученными при катетеризации правого сердца:` Систолическое давление в легочной артерии > 30 мм рт. ст. является пороговым для установления диагноза легочной гипертензии. Кроме того, снижение диффузионной способности окиси углерода при отсутствии значительного поражения интерстиция легких является показателем наличия ЛГ и может использоваться как диагностический критерий наряду с эхокардиографией.

Сердечно-легочные осложнения в настоящее время являются главной причиной смерти больных с обеими формами системного склероза. Следовательно, раннее выявление и лечение этих состояний является основой ведения пациентов со склеродермией.

Воспалительные миопатии

Воспалительные миопатии включают полимиозит (ПМ), дерматомиозит (ДМ) и распространенный миозит. Последняя форма обычно рефрактерна к иммуносупрессивной терапии, встречается у пожилых пациентов, поэтому беременность в этой группе наблюдается редко. ПМ и ДМ имеют общие признаки (поражение мышц), но это совершенно разные заболевания с клинической (поражение кожи при ДМ), патологической (инфильтрация перимизия при ДМ и эндомизия — при ПМ) и патогенетической (гуморальный или Т-хелперный 2, или Th2 аутоиммуный ответ при ДМ и клеточный или ТЫ — при ПМ) точек зрения. Как при ПМ, так и при ДМ могут возникать осложнения со стороны легких. Обычно это интерстициальное заболевание, сопровождающееся появлением антител KtRNA-синтетазе- большинство из них представляют собой антитела к racTnann-tRNA-cMHTeTa3e (анти-Jol антитела).

Несмотря на то, что миокард состоит из мышечной ткани, клинические признаки поражения сердца при системных воспалительных миопатиях нечасты. Систолическая дисфункция не является главным признаком, за исключением небольшой подгруппы пациентов с антителами к сигнальной распознавательной частице (анти-SPR антитела). У таких пациентов развивается тяжелая форма ПМ, сопровождающаяся кардиомиопатией. Описаны единичные случаи нарушения проводимости и поражения перикарда. Вторичная Л Г вследствие фиброза легких встречается редко.

Смешанные заболевания соединительной ткани

Смешанные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) имеют те же признаки, что и СКВ, системный склероз и воспалительные миопатии- болезнь Рейно является ведущим симптомом. Серологическими маркерами этого состояния являются анти-URNP антитела.

Сердечно-сосудистые проявления при СЗСН включают перикардит, пролапс митрального клапана и, реже, миокардит и нарушения проводимости. Наиболее значимым осложнением является ЛГ. С клинической и патологической точки зрения, Л Г при СЗСТ сходна с Л Г при СКВ и CREST-синдроме.

Системный васкулит

При системном васкулите поражение сердца встречается нечасто. Наиболее характерным примером является болезнь Кавасаки, которая обычно осложняется аневризмами коронарных артерий, особенно у детей. Ишемия миокарда может быть признаком узелкового полиартериита и синдрома Churg-Strauss, часто проявляющегося сердечной недостаточностью. Она реже встречается при ANCA-позитивном васкулите мелких сосудов (гранулематоз Вегенера и микрополианги-ит). Поражение крупных сосудов типично для височного артериита, который почти всегда возникает у пациентов старше 50 лет, и артериита Такаясу, который бывает у молодых женщин.

Тромбоз, обычно венозный, является одним из возможных осложнений болезни Бехчета — состояния, характеризующегося рецидивирующими язвами ротовой полости и генитачий, а также рецидивирующим увеитом. Описаны также аневризмы, эндомиокардиальный фиброз и нарушения проводимости.

Беременность и системные аутоиммунные заболевания

Беременность — критический период для многих женщин с аутоиммунными заболеваниями. Эффект является реципрокным, т.е. беременность может изменить течение болезни, а имеющееся заболевание влияет на прогноз беременности как для матери, так и для ребенка. Дополнительной проблемой становится фармакологическое ведение беременной с аутоиммунным заболеванием, так как многие обычно применяемые лекарства противопоказаны  во время беременности. В целом воспалительная активность лучше всего поддается контролю при помощи оральных стероидов (принимая во внимание, что высокие дозы повышают риск гипертензии, диабета, инфекций, преждевременного разрыва плодных оболочек и т.д.). Используется гидроксихлорохин (не применяют в острых случаях), а в тяжелых случаях — внутривенное введение метилпреднизолона и азатиоприна. Для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений лучше всего подходит гепарин, предпочтительно с низким молекулярным весом, так как его легко вводить самостоятельно, он безопасен и не вызывает остеопороза.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит, существовавший до беременности, обычно временно стихает. Никакого специфического воздействия на плод не происходит, но родоразрешение может быть затруднено у женщин с вовлечением тазобедренных суставов или поясничного отдела позвоночника. Если вспышка РА произошла во время беременности, лечением первой линии является преднизолон. В случаях, плохо поддающихся лечению, могут понадобиться и другие иммуносупрессоры.

Миастения гравис

Миастения гравис течет во время беременности по-разному. Частые острые приступы миастении могут потребовать увеличения дозы антихолинэстеразных препаратов (неостигмин), которые могут стать причиной симптомов, связанных с избытком холинергетиков- это может потребовать введения атропина. Иногда миастения становится устойчивой к стандартному лечению и требуется применение кортикостероидов или иммуносупрессоров. В родах женщине может понадобиться вспомогательная вентиляция, эти больные крайне чувствительны к препаратам, которые подавляют дыхательную функцию (седативным, опиоидам, магнезии). Вследствие того, что иммуноглобулин G, ответственный за миастению, проходит через плацентарный барьер, временная миастения наблюдается у 20% новорожденных, и у еще большего числа новорожденных, рожденных от матерей, не подвергнутых тимэктомии.

Видео: Тело Курильщика Болезнь Бюргера

Иммунопатологическая тромбоцито-пеническая пурпура (ИТП)

ИТП, связанная с антитромбоцитарными иммуноглобулинами G матери, имеет тенденцию к ухудшению течения при беременности. Лечение кортикостероидами приводит к уменьшению уровня иммуноглобулина G и приводит к ремиссии у большинства женщин, но устойчивое улучшение наблюдается лишь у 50%. Иммуносуппрессия и плазмаферез еще больше снижают уровень иммуноглобулина G. Очень редко при неэффективности консервативного лечения случаях требуется проведение спленэктомии- лучше всего произвести ее во 2 триместре беременности, что позволяет достигнуть стойкой ремиссии у 80% женщин. Переливание тромбомассы показано, только если требуется проведение кесарева сечения, а число тромбоцитов у матери <50000/ мкл.

Хотя антитромбоцитарные иммуноглобулины G проходят через плацентарный барьер, только в очень редких случаях они вызывают тромбоцитопению у плода или новорожденного. Определение уровня материнских антитромбоцитарных антител (прямым или опосредованным анализом) не дает возможности предсказать наличие болезни у плода. Для диагноза необходим чрескожный забор крови из пупочной вены.

СКВ и АФС

Влияние беременности на течение СКВ является предметом дискуссии. Однако имеющиеся данные указывают, что активность заболевания усиливается в течение беременности и некоторого времени после ее окончания. У пациентов с АФС имеется повышенный риск привычного выкидыша (как раннего, так и позднего), недонашивания, рождения детей с низким весом, тромбоза и тяжелой преэклампсии. Врожденная блокада сердца как осложнение СКВ возникает у плода больной матери (см. далее). Заболевание клапанов сердца при СКВ/АФС может плохо поддаваться лечению во время беременности вследствие гемодинамических и антикоагуляционных нарушений (см. далее).

Системный склероз и воспалительные миопатии

Беременность обычно не влияет на течение системного склероза. Опыт ведения таких пациенток невелик, так как заболевание встречается редко. Во многих случаях беременность у женщин со склеродермией развивается без особенностей. Доля матерей, у которых течение заболевания ухудшается, составляет 25%. Во время беременности имеется тенденция к усилению артралгии и гастроэзофагеального рефлюкса. С другой стороны, болезнь Рейно обычно протекает легче. У женщин с ранними диффузными формами заболевания во время беременности имеется самый высокий риск почечного криза. У беременных, страдающих системным склерозом и ЛГ, обычно возникают осложнения, в том числе угрожающие жизни.

Опыт ведения беременных с ПМ и ДМ недостаточен. В недавно опубликованном обзоре рассмотрено 47 случаев беременности у 37 женщин. В целом прогноз для матери и плода определяется активностью заболевания и фармакологическим ведением беременной. Серьезные осложнения возникают редко.

Смешанные заболевания соединительной ткани

Опыт ведения беременных с СЗСТ очень мал. Беременность у таких пациенток протекает по-разному. Возможные осложнения — преэклампсия, болезнь почек и ЛГ. Описаны спорадические случаи волчанки у новорожденных, матери которых больны СЗСТ.

Системный васкулит

Анализ отчетов о небольших группах пациентов и отдельных случаев указывает на то, что беременность протекает различно в зависимости от типа васкулита и степени активности заболевания. У пациентов с неактивной формой заболевания течение беременности вероятнее всего будет обычным. Женщины с поражением почек более подвержены гипертензии. Преэклампсия является главным осложнением беременности у женщин с артериитом Такаясу, тромбоз чаще развивается при болезни Бехчета. Однако во многих случаях беременность протекает без осложнений.

При системных аутоиммунных заболеваниях часто поражается сердечно-сосудистая система. Наибольшее клиническое значение имеют СКВ и синдром Шегрена (при наличии анти-Ro и анти-La антител), врожденные блокады сердца, АФС-тромбоз и системный склероз — легочная гипертензия. Беременность может повлиять на течение аутоиммунного заболевания и, в свою очередь, осложниться вследствие его наличия. У всех женщин с анти-Ro и анти-La антителами необходимо получить серию эхокардиограмм плода между 16-й и 34-й неделями беременности, хотя СКВ можно лечить, только если она выявлена на очень ранних стадиях. У женщин с АФС должна проводиться адекватная профилактика тромбоза в течение беременности и после родов. Легочная гипертензия является главным противопоказанием для беременности, так как при этом высока материнская смертность. У женщин с АФС, системным склерозом, предшествующей гипертензией или заболеванием почек (например, при СКВ) во время беременности имеется риск развития гипертензивных осложнений. У таких женщин гипертензию необходимо контролировать. Они нуждаются в наблюдении (для выявления преэклампсии), с достаточно частым проведением анализов мочи, чтобы обнаружить протеинурию. Женщины с риском развития преэклампсии должны получать профилактическое лечение низкими дозами аспирина.

При правильном акушерском и медикаментозном ведении у большинства женщин с системными аутоиммунными заболеваниями, в том числе с их сердечно-сосудистыми проявлениями, беременность заканчивается благополучно.