Недержание кала у женщин при беременности: лечение, причины, симптомы, признаки

Пациенты стыдятся этого заболевания, поэтому его распространенность значительно занижена. При прямом опросе женщин распространенность недержания кала перед родами, при беременности 34 нед и после родов составляет 0,7- 6 и 5,5% соответственно. По данным мультицентрового исследования распространенность стойкого недержания кала составляет 3,6%.

Удержание фекалий обеспечивает скоординированное действие нескольких анатомических и физиологических составляющих — наружного и внутреннего анального сфинктеров и лонно-прямокишечной мышцы. Для дефекации необходимо аноректальное ощущение в сочетании с контролем коры головного мозга. Дисфункция любой из этих составляющих ведет к недержанию кала.

Симптомы недержания кала

• Социально нежелательное выделение любого количества газов
• Любое недержание жидкого стула
• Необходимость в использовании прокладки из-за наличия анальных симптомов
• Недержание твердого стула
• Любое неотложное недержание кала

Классификация недержания калла

Тяжесть недержания классифицируют в зависимости от частоты эпизодов недержания и его объема.

Шкала оценки недержания кала

• 0: Нет
• 1: Редко (<1 раза в месяц)
• 2: Иногда (от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц)
• 3: Обычно (от 1 раза в сутки до 1 раза в неделю)
• 4: Всегда (>1 раза в сутки)

Малое недержание кала — непроизвольное выделение газов или жидкого стула из прямой кишки. Большое недержание — непроизвольное и частое выделение полностью оформленных каловых масс из прямой кишки, представляющее самую тяжелую степень функционального аноректального нарушения.

Причины недержания кала

Самая частая причина недержания кала у женщин — повреждение анального сфинктера во время родов.

Классификация причин недержания кала

Нормальные сфинктеры и тазовое дно

• Каловый завал
• Причины диареи (инфекция, воспалительная болезнь кишечника)
• Каловый свищ/колостома

Патологическое состояние сфинктеров и/или тазового дна

• Малое недержание

Дефицит внутреннего сфинктера

• Оперативное вмешательство в анамнезе
• Ректальный пролапс
• Геморрой третьей степени
• Идиопатические
• Небольшая денервация наружного сфинктера и тазового дна
• Большое недержание

Врожденные аномалии аноректума

Травма

• Ятрогенная
• Акушерская
• Переломы таза
• Тупая травма инородным телом

Денервация

• Акушерская
• Ректальный пролапс
• Периферическая нейропатия (сахарный диабет)
• Повреждение конского хвоста (опухоль или травма)
• Спинная сухотка (сифилис)
• Поясничное менингоцеле (spina bifida)

Поражение верхнего моторного нейрона

• Церебральное:
• многократный инсульт;
• метастазы и другие опухоли;
• травма;
• деменция и другие дегенеративные заболевания
• Спинальное:
• рассеянный склероз;
• метастазы и другие опухоли;
• дегенеративные заболевания (например дефицит витамина В₁₂)

Рак прямой кишки

• Аноректальная инфекция (лимфогранулема)
• Интоксикация лекарственным препаратом (особенно у пожилых)

Повреждение сфинктера во время родов может возникать тремя путями.

Прямое механическое повреждение

Прямой разрыв внутреннего или наружного сфинктера определяют при клинически очевидном разрыве промежности III—IV степени или скрытое повреждение впоследствии обнаруживают при ультразвуковом сканировании заднего прохода.

Неврологические повреждение

Нейропатия срамного нерва возникает при родоразрешении с помощью акушерских щипцов или в результате длительной компрессии нерва головкой плода. Тракционная нейропатия появляется при следующих условиях:

• макросомия;
• длительное изгнание плода во время второго периода родов при повторных беременностях;
• длительное натяжение нерва из-за сохранения плохого тонуса тазового дна после родов.

В поврежденных нервах часто возникает демиелинизация, но обычно со временем наступает выздоровление.

Комбинированная механическая и неврологическая травма

Нейропатия часто сопровождает механическое повреждение.

Факторы деторождения, предрасполагающие к недержанию кала

К наиболее значительным факторам, вызывающим повреждение сфинктера, относят роды при помощи акушерских щипцов и предыдущее повреждение сфинктера. По данным рандомизированного контролируемого клинического исследования у женщин при родах с помощью акушерских щипцов частота разрывов сфинктера составляет 16%, а при родах с помощью вакуум-экстрактора — 7%.

Факторы беременности и родов, связанные с недержанием кала

• Первые роды (первая беременность)
• Инструментальное родоразрешение в целом
• Роды при помощи акушерских щипцов
• Роды при помощи вакуум-экстрактора
• Срединная эпизиотомия Медиолатеральная эпизиотомия
• Длительный второй период родов
• Эпидуральная аналгезия
• Масса тела младенца при рождении >4 кг
• Стойкий задний вид затылочного предлежания
• Предыдущий разрыв анального сфинктера

Распространенность анальных симптомов

Распространенность анальных симптомов у женщин, перенесших ушивание разрывов III-IV степени, колеблется от 25 до 57%. По данным исследований, в основном наблюдают недержание газов — у 30% женщин, протекание жидкого стула — у 8%, недержание твердых каловых масс — у 4% женщин. Неотложное недержание кала встречают у 26% женщин.

Профилактика

Самый значимый фактор профилактики недержания кала у женщин — исключение акушерской травмы анального сфинктера. Элективное кесарево сечение — единственная профилактическая мера, позволяющая избежать повреждения анального сфинктера и тазового дна. Однако имеются данные об отсутствии снижения распространенности стойкого недержания кала после элективного кесарева сечения по сравнению с родами естественным путем.

Стратегия профилактики повреждения сфинктера во время родов

Первичная профилактика

• Самостоятельные роды предпочтительнее наложения акушерских щипцов
• Вакуум-экстрактор предпочтительнее акушерских щипцов
• Ограничение эпизиотомии
• Медиолатеральная эпизиотомия предпочтительнее медиальной
• Дородовые упражнения для укрепления тазового дна и дородовый массаж промежности
• При показаниях — кесарево сечение

Вторичная профилактика

• Раннее выявление и адекватное восстановление повреждения промежности

Третичная профилактика

• Кесарево сечение в нижнем сегменте у женщин с возможными повреждениями тазового дна при будущих беременностях

Восстановление

Повреждения сфинктера лучше всего восстанавливать сразу после родов. Необходимы ранняя диагностика неудачного восстановления и своевременное обращение к специалисту.

Немедленное восстановление

Восстановление поврежденного анального сфинктера, немедленное или вскоре после родов, — стандартная практика. Для оценки тяжести возможных повреждений перед ушиванием всем женщинам, рожавшим естественным путем, необходимо тщательное обследование промежности, влагалища и прямой кишки. Условия восстановления промежности — хорошее освещение и визуализация, необходимые хирургические инструменты и адекватное обезболивание.

Два обычно используемых метода восстановления наружного анального сфинктера:

• сшивания конец-в-конец;
• способ сшивания краев, наложенных друг на друга.

Видео: Лечение почек - Опущение почки, лечение нефроптоза

Значительной разницы в результатах при использовании этих методов нет. Предоперационные, интраоперационные и послеоперационные стандарты ведения пациенток для получения наилучшего результата описаны в рекомендациях Королевского колледжа акушеров и гинекологов.

Вторичное восстановление сфинктера

Всем женщинам, у которых восстановлен разрыв III—IV степени, необходимо предложить плановое наблюдение в течение 6-12 мес гинекологом, специализирующимся в лечении аноректальной дисфункции, или колопроктологом. При наличии клинических симптомов необходимы эндоанальная ультрасонография и аноректальная манометрия с последующим направлением к хирургу-проктологу для возможного вторичного восстановления сфинктера.

Лечение при последующей беременности

Последующие роды через естественные родовые пути могут ухудшить симптомы анального недержания. Такие женщины находятся в группе повышенного риска повторного повреждения анального сфинктера. Всех женщин, перенесших разрыв III—IV степени, необходимо информировать о риске анального недержания или ухудшении симптомов при последующих родах через естественные родовые пути. При клинических проявлениях или патологических результатах эндоанальной ультрасонографии или манометрии необходимо обсудить возможность проведения элективного кесарева сечения. Без клинических проявлений отсутствуют наглядные свидетельства преимущества какого-либо способа родоразрешения.