Неотложная помощь при острой коронарной недостаточности

Сердце снабжается кровью через левую и правую венечные (коронарные) артерии, которые отходят от аорты выше заслонок аортальных клапанов.

Через левую венечную артерию кровь поступает в левое предсердие, большую часть левого желудочка (переднюю поверхность, верхушку и половину задней поверхности), межжелудочковую перегородку сердца и небольшую часть передней стенки правого желудочка.

Правая венечная артерия снабжает кровью правое предсердие, правый желудочек, часть левого желудочка и часть межжелудочковой перегородки.

Деятельность сердца и его сосудов находится в тесной взаимосвязи с деятельностью нервной системы. Так, раздражение блуждающего нерва ведет к сужению венечных артерий, а раздражение симпатического нерва — к расширению их. Раздражение каротидного синуса вызывает рефлекторное   сужение   венечных артерий.

Известно, что через венечные сосуды человеческого сердца в одну минуту протекает до 300—400 мл крови. При большой физической работе это количество может увеличиться в 10 раз, т. е. до 3—4 л в минуту.

Среди заболеваний внутренних органов, требующих неотложной и скорой помощи, стенокардия и инфаркт миокарда, развивающиеся вследствие острой недостаточности коронарного кровообращения, занимают особое место. Частота стенокардии и инфаркта миокарда общеизвестна.

Клинические проявления инфаркта миокарда настолько отчетливы, что в большинстве случаев диагноз устанавливается без особого труда. Ошибки возможны, когда отсутствуют характерные признаки заболевания. Инфаркт миокарда, наступив внезапно, может протекать различно. В одних случаях состояние больного долгое время остается тяжелым, в других — после первых часов катастрофы субъективное состояние настолько улучшается, что стоит больших трудов уговорить больного лежать в постели и соблюдать строгий режим.

Известны факты, когда больной, не придавая значения заболеванию не обращается за медицинской помощью и продолжает свою порой очень напряженную работу. Иногда больному инфарктом миокарда ошибочно ставят диагноз «невроз сердца», «вегетоневроз». Подобные ошибки нередко приводят к роковым последствиям.

Все это обязывает тщательно дифференцировать боли в области сердца и в случае подозрения на острую коронарную недостаточность провести необходимые мероприятия неотложной помощи.

Стенокардия

Патогенез

Стенокардией (или грудной жабой) называется своеобразная боль в загрудинной области, возникающая приступообразно и обусловленная временным нарушением проходимости коронарной артерии вследствие функционального спазма ее. При этом развивается так называемая острая коронарная недостаточность, т. е. острая недостаточность кровоснабжения миокарда, что приводит к ишемии мышцы сердца. В основе стенокардии лежат нарушения нервно-вегетативной регуляции коронарного кровообращения.

Важным фактором в возникновении стенокардии являются атеросклеротические изменения коронарных сосудов, которые приводят к сужению просвета сосудов, т. е. к хронической коронарной недостаточности. Результатом последней является несоответствие между притоком крови к миокарду и потребностью последнего. Оно особенно усиливается во время физической нагрузки, т. е. в период возросшей потребности миокарда в кислороде. Кроме того, склерозированные сосуды часто патологически реагируют спазмом в ответ на раздражение, в обычных условиях вызывающее их расширение.

В развитии коронарной недостаточности имеет значение избыточное питание, способствующее ожирению (нарушение липоидного обмена), злоупотребление табаком, профессиональные вредности (работа, сопряженная с психическими эмоциями, переутомлением, ведущими к спазму венечных артерий).


Возникновение болей можно представить следующим образом. Во время спазма при нарушении   кровоснабжения   и   ишемии в сердечной мышце происходит раздражение окончаний центростремительных нервов. Исходящие отсюда к головному мозгу импульсы воспринимаются как боль (загрудинные боли). Боли, возникающие на поверхности тела, объясняются следующим образом. Центростремительные нервы, идущие к головному мозгу, проходят через определенные, сегменты спинного мозга (VIII шейный, I, II, III, IV, V грудные).

Раздражение центростремительных нервов, идущих от сердца, вызывает возбуждение в этих сегментах спинного мозга. Отсюда это возбуждение распространяется на соответствующие зоны кожи, вызывая в этих местах кожи повышенную болевую чувствительность (гиперальгезию). Сегментарные кожные гиперальгезии известны под названием зон Захарьина— Геда (рис. 5). Они возникают при различных заболеваниях внутренних органов и обусловливаются рефлексом, исходящим от внутренних органов к коже (висцеросенсорный рефлекс). Висцеросенсорным рефлексом объясняется распространение болей при стенокардии на нижнюю челюсть, руки, спину.

Часто при стенокардии отмечается урежение пульса, что можно объяснить возбуждением блуждающего нерва. Раздражением определенных отделов головного мозга — субталамических центров — бывают обусловлены такие признаки, как обильное, выделение светлой мочи, позыв на дефекацию, повышение артериального
давления, тошнота, рвота.

Хотя выше мы привели термин «грудная жаба» (angina pectoris), его следует избегать, так как он чрезвычайно травмирует психику больного и окружающих его.

Клиника

Приступы болей являются главным признаком этого заболевания. Интенсивность боли бывает различной. В одних случаях отмечается лишь небольшое стеснение в груди, в других — боли бывают очень сильными. Иногда они локализуются не за грудиной, а влево от нее. Характерно распространение болей в область левой лопатки, на шею к нижней челюсти (в этих случаях она может напоминать зубную боль), на всю левую половину грудной клетки и наконец чаще всего — в левую руку в область иннервации локтевого нерва по внутренней поверхности руки (рис. 6). Иногда боли распространяются и в правую половину грудной клетки и на правую руку (рис. 7 и 8).


Во время тяжелого приступа многие больные испытывают непреодолимое чувство страха.  Длительность болей различна. В одних случаях они проходят очень быстро. Так, возникнув при ходьбе, они прекращаются тотчас, как только больной остановится. В других случаях они могут длиться часами.  Во время приступа возможно затруднение дыхания вследствие ощущения скованности грудной клетки (висцеромоторный рефлекс). Эти признаки связаны с перевозбуждением блуждающего нерва.

Во время приступа появляется ряд симптомов, указывающих на перевозбуждение вегетативной нервной системы. Так, можно установить, что пульс учащается (в других случаях, наоборот, замедляется), что артериальное давление повышается (особенно у больных гипертонической болезнью). У некоторых больных приступ болей при стенокардии сочетается с ощущением тяжести, распирания в подложечной области и отрыжкой, обусловленной непроизвольным заглатыванием воздуха (аэрофагия). В более тяжелых случаях иногда наблюдаются тошнота, рвота и позывы на дефекацию.


Нередко отмечаются нарушения со стороны мочеотделения: во время приступа задержка, а по окончании его — обильное выделение светлой мочи низкого удельного веса (urina spastica). В редких случаях во время самого приступа бывают частые позывы на мочеотделение. Иногда приступы заканчиваются длительной зевотой или ознобом.

Различают стенокардию напряжения и стенокардию покоя. При стенокардии напряжения приступы болей возникают только после какого-либо физического напряжения. В легких случаях больной только в начале ходьбы испытывает загрудинное стеснение (боли), из-за которого вынужден остановиться, но после кратковременного отдыха может совершить продолжительную прогулку, правда, медленно. В тяжелых случаях больной лишен возможности делать какие-либо физические усилия, поскольку каждое из них влечет за собой развитие приступа стенокардии.

При стенокардии покоя боли появляются при полном покое- они могут возникать во сне. Стенокардия покоя наблюдается чаще у лиц пожилого возраста со значительно выраженным склерозом коронарных артерий.

Приступы стенокардии, возникающие под влиянием душевных волнений, могут быть отнесены к стенокардиям психогенного характера. Чаще всего они наблюдаются у относительно молодых людей с выраженными явлениями невроза. Приступы стенокардии у этих лиц обычно не бывают тяжелыми и быстро проходят под влиянием валидола и нитроглицерина. Подобные больные без затруднений переносят физическую нагрузку и быструю ходьбу. В основе психогенной стенокардии иногда лежат также атеросклеротические изменения венечных сосудов.

Рефлекторная стенокардия возникает при самых различных функциональных и органических заболеваниях органов брюшной полости — желудка, желчного пузыря и др. Известны случаи приступов стенокардии при язве и раке желудка, холециститах и т. д. Механизм рефлекторных стенокардии связан с раздражением блуждающего нерва (рефлекс на венечное кровообращение сердца).

«Табачная» стенокардия

Приступы стенокардии могут быть вызваны только курением. Это связано с тем, что никотин, попадающий в организм при курении, вызывает резкий спазм венечных сосудов сердца и нарушение кровоснабжения миокарда. Прекращение курения может повести к полному исчезновению приступов.

Диагноз в выраженных случаях не представляет затруднений. Для стенокардии характерно возникновение болей в виде приступа, с определенной локализацией и распространением их. В диагностике стенокардии имеет значение также и быстрое исчезновение болей от приема нитроглицерина. Действие его сказывается, как правило, через 2—5 минут после приема нитроглицерина. Если же боли проходят через 10—15 минут и позже после приема, то прекращение их не должно приписываться действию нитроглицерина. Вероятно, боли в подобных случаях вызваны . не стенокардией, а иной причиной.

Лечение и профилактика

Во время приступа стенокардии больному необходимо обеспечить полный физический и психический покой (нужно внушить ему, что его заболевание безопасно). Из лекарственных средств в порядке неотложной помощи применяется 1% спиртовой раствор нитроглицерина (Nitroglycerinum solutum). На небольшой кусочек сахара капают 1—2 капли этого раствора и дают больному сосать или кладут ему под язык таблетку, содержащую 0,0005 г нитроглицерина.

Имея при себе раствор нитроглицерина, больные применяют его, слизывая с пробки. Если опрокинуть закрытую пробкой бутылочку, к пробке пристает примерно полкапли раствора нитроглицерина. Повторяя это 4—5 раз, больной получает однократную терапевтическую дозу нитроглицерина.

Больные, знающие о возможности развития у них стенокардии при ходьбе или на холоду, в целях предупреждения приступа принимают 1—2 капли нитроглицерина перед уходом из дому.

На многих больных хорошо действует валидол — смесь ментола с ментоловым эфиром изовалериановой кислоты. Его назначают, как и нитроглицерин, на сахаре по 3—5 капель. Валидол выпускается также в виде таблеток, содержащих 3 капли валидола и сахар.

Rp. Validoli 5,0
DS. По 3—5 капель на сахаре при болях в сердце
Б. Е. Вотчал предложил вместо валидола применять ментоловый спирт по 3—5 капель.
Rp. Mentholi 0,3—0,5
Spirittis vini 75° 10,0
MDS. По 3—5 капель на сахаре во время болей в области сердца

Если приступ не удается прекратить повторным приемом нитроглицерина, то через 5—10 минут больному необходимо ввести под кожу морфин (1% раствор в количестве 0,5—1 мл) вместе с атропином (0,5 мл 0,1% раствора) или пантопон (1—2 мл 1% раствора).

Во время приступа рекомендуются отвлекающие процедуры: горчичники к рукам (на предплечья), ногам, на грудную клетку (спереди и сзади), горячие ножные ванны, лучше горячие горчичные ванны (на 10—15 л горячей воды 1 столовая ложка сухой горчицы). При тяжелых приступах больных необходимо укладывать в постель на несколько дней.

В межприступном периоде назначают сосудорасширяющие средства, сочетая препараты теобромина (диуретин, теофиллин, эуфиллин) с папаверином, люминалом.

Rp. Papaverini 0,04
Luminali 0,03
Diuretini 0,5
M. f. pulv.
D. t. d N. 12
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Papaverini 0,03
Luminali 0,03
Euphyllini 0,15
M. f. pulv.

D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 3 раза в день

В тех же целях и для предупреждения новых приступов стенокардии целесообразно назначать азотистокислый натрий (нитрит натрия).

Rp. Sol. Natrii nitrosi 1% 200,0
S. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день

При низком артериальном давлении нитрит натрия лучше не применять, так же как эуфиллин.  За последнее время при приступах стенокардии, особенно при часто повторяющихся, стали применять эуфиллин внутривенно или внутримышечно по 0,24—0,48 г (выпускается в ампулах). При внутримышечном введении эуфиллин действует медленно. Кроме того, на месте инъекции отмечается болезненность. Для уменьшения ее эуфиллин смешивают с 1 мл 0,5% раствора новокаина. Хороший результат получается при введении эуфиллина в клизме (0,4—0,5 эуфиллина на 50 мл подогретой до температуры тела воды).

Важной мерой профилактики является установление нормального режима труда и отдыха и режима питания. Есть нужно понемногу. Лицам с нарушением жирового обмена необходимо ограничить прием пищи и снизить общий калораж ее. Рекомендуется молочно-растительная диета. Курение категорически запрещается.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда, клинически проявляющийся как тяжелая форма стенокардии, характеризуется очаговым некрозом сердечной мышцы, развитие которого обусловлено нарушением кровоснабжения ее.

Патогенез

Развитие инфаркта миокарда связано с атеросклерозом венечных сосудов сердца. Лица с нарушенным липоидным обменом, следовательно, склонные к ожирению и атеросклерозу, чаще болеют инфарктом миокарда. Особенно часто это заболевание встречается у людей, страдающих гипертонической болезнью, потому что она способствует развитию атеросклероза.

Чаще инфаркт миокарда развивается тогда, когда в просвете венечной артерии образуется тромб, постепенно закрывающий просвет этого сосуда. В результате наступает острое обескровливание, ишемия определенного участка сердечной мышцы, а вслед за ней развивается некроз этого участка. Часто тромб закрывает просвет венечной артерии не полностью, но к тромбозу присоединяется длительный спазм ее, в результате чего также может развиться некроз сердечной мышцы.

Иногда просвет венечной артерии закрывает разрастающаяся атероматозная бляшка. Развитие инфаркта миокарда возможно также при воспалительном процессе стенки артерии (при сифилисе, ревматизме, узелковом периартериите и т. д.). Просвет венечного сосуда может закрыться в связи с кровоизлиянием в его стенку. Известны случаи закупорки венечного сосуда эмболом, который заносится сюда из аорты. Во всех случаях инфаркт миокарда развивается при наличии спазма артерии.

Клиника

Инфаркт миокарда — заболевание главным образом людей пожилого возраста и до 70% его приходится на возраст от 41 года до 60 лет. Мужчины болеют инфарктом миокарда чаще, чем женщины. Типичная картина инфаркта миокарда характеризуется следующими симптомами: боль, острая недостаточность кровообращения (коллапс), повышение температуры, повышение лейкоцитоза и ускорение РОЭ, а также специфические изменения электрокардиограммы.

Приступ начинается загрудинными болями, которым присущи все черты стенокардии (локализация болей, распространение их в левую половину грудной клетки, иррадиация в левую руку, в область левой лопатки и нижнюю челюсть). От стенокардитических эти боли отличаются большей интенсивностью, распространением (чаще, чем при стенокардии, боли распространяются на правую половину грудной клетки и в правую руку) и длительностью (см. рис. 5, 6, 7, 8). Особенно характерной для инфаркта миокарда является длительность болей- они наблюдаются много часов, иногда несколько дней. При инфаркте миокарда более отчетливо, чем при стенокардии, выражены такие признаки, как страх смерти, тошнота и рвота, задержка мочеотделения, сменяющаяся учащением мочеотделения и обильным мочеотделением (urina spastica).

Во время болевого приступа при инфаркте миокарда развивается острая сосудистая недостаточность (коллапс или шок). Вначале отмечается некоторое повышение артериального давления и замедление пульса (фаза возбуждения при шоке), затем резко снижается артериальное и венозное давление, спадаются вены, учащается пульс, который нередко едва прощупывается. Бледное лицо и кожа туловища покрываются липким потом, черты лица заостряются, глаза западают, больные нередко теряют сознание.

При инфарктах передней стенки, когда некроз распространяется до передней поверхности миокарда, при выслушивании сердца на фоне очень глухих тонов можно определить шум трения перикарда. При значительных инфарктах иногда выслушивается ритм галопа, нарушается сердечный ритм- появляются различные формы экстрасистол (бигеминия, тригеминия), пароксизмальная тахикардия. При нарушении функции предсердий наблюдаются приступы мерцательной аритмии, при поражении перегородки (пучка Гиса) развивается атриовентрикулярная блокада. Нарушения ритма чаще наблюдаются при инфаркте задней стенки левого желудочка.

К картине коллапса в первые дни заболевания нередко присоединяется острая сердечная недостаточность. В одних случаях при локализации инфаркта в левом желудочке развивается острая левожелудочковая недостаточность: увеличивается влево сердце, внезапно развивается картина сердечной астмы, в нижних отделах легких появляются застойные хрипы, иногда возникает отек легких. В других случаях острая сердечная недостаточность развивается по правожелудочковому типу: сердце увеличивается вправо, набухает печень, повышается венозное давление (спавшиеся ранее шейные вены становятся набухшими), а в дальнейшем присоединяются периферические отеки.

Из других сосудистых осложнений при инфаркте миокарда следует указать на инфаркт легкого. Развитие его связано либо с эмболией (причем эмбол заносится в легочную артерию из ушка правого предсердия), особенно при наличии мерцательной аритмии, либо с образованием тромба в самой легочной артерии.

Важным диагностическим признаком инфаркта миокарда является повышение температуры до 380 и более. Однако нередко температура повышается лишь до субфебрильных цифр. Температурная реакция, определяемая обычно со 2-го дня болезни в течение 4—7 дней, имеет неинфекционяую природу- она асептическая, связана с некрозом сердечной мышцы и всасыванием в кровь продуктов распада (рис. 9). Если повышенная температура держится 2 недели и больше, это говорит об осложнении инфаркта миокарда воспалительным процессом. В одних случаях обнаруживается перикардит, в других — можно предположить наличие пристеночного эндокардита на некротическом участке сердечной мышцы. Температура может быть также обусловлена присоединившейся пневмонией (рис. 10) или тромбофлебитом, обычно развивающимся на нижних конечностях.

Со стороны крови у больных с развившимся инфарктом миокарда определяются изменения, играющие важную роль в диагностике. Уже к концу первых суток определяется лейкоцитоз, достигающий 10000—15000 и более лейкоцитов в 1 мм3 крови. При этом отмечается нейтрофильный сдвиг влево. Лейкоцитоз может держаться от 3 до 7—8 дней. Характерным для инфаркта миокарда является также ускорение РОЭ, которое появляется позже лейкоцитоза (на 2—5-й день), но остается на высоких цифрах значительно дольше (10—30 дней).


Весьма ценным диагностическим признаком являются электрокардиографические изменения. Электрокардиограмма не только подтверждает диагноз, но и позволяет точно определить локализацию инфаркта. Кроме того, повторные исследования электрокардиограммы дают возможность установить динамические изменения в течении инфаркта и играют большую роль при решении вопроса о транспортабельности больного в период рубцевания инфаркта.

В нашу задачу не входит описание электрокардиографических кривых. Мы указываем лишь на значение этого метода исследования и подчеркиваем, что там, где возможно, этим методом необходимо воспользоваться. Толкование же электрокардиограмм и заключение по ним может быть дано врачом — специалистом по электрокардиографии.

Следует, однако, напомнить, что отсутствие изменений на однократно снятой электрокардиограмме не дает права отвергнуть диагноз инфаркта миокарда. Необходимы повторные исследования. Вопрос о наличии инфаркта миокарда окончательно решается на основании всех признаков заболевания.



Резюмируя, можно сказать, что в типичных случаях инфаркт миокарда определяется появлением длительных загрудинных болей с характерными чертами, признаков острой сосудистой недостаточности (коллапс), а иногда и сердечной недостаточности, повышения температуры со 2-го дня, нейтрофильного лейкоцитоза и ускорения РОЭ. Кроме того, характерны и электрокардиографические изменения.

В практике очень часто диагноз приходится устанавливать только на основании опроса и осмотра больного уже в первые часы заболевания. Собирание анамнеза имеет существенное значение. При расспросе больного или его родных удается установить, что раньше он жаловался на боли в груди, подобные тем, которые появились теперь. Некоторые больные указывают на типичные симптомы стенокардии. Другие сообщают, что раньше болели инфарктом миокарда. В некоторых случаях приступ возникает внезапно, без каких-либо предвестников.

В тех случаях, когда загрудинные боли сочетаются с коллапсом (острой сосудистой недостаточностью) и повышением температуры, диагноз не должен вызывать колебаний. В сомнительных случаях лучше проявить излишнюю предосторожность, чем пропустить инфаркт миокарда. Известны не единичные случаи, когда диагностические ошибки (инфаркт миокарда не распознан) приводили к роковому исходу. Больной может погибнуть совершенно неожиданно через несколько часов и даже минут.

Описанная клиническая картина характерна для острого периода инфаркта миокарда, который тянется первые 3—4 дня. Наибольшее число смертных случаев приходится на этот период. Смерть может наступить от шока (коллапса) в первые 48 часов.

В других случаях уже на 2-й день боли могут исчезнуть, больной начинает чувствовать себя здоровым и готов не только встать с постели, но и приступить к работе. Это мнимое выздоровление может привести к непоправимым последствиям, если будет нарушен строгий режим. Такие факты, к сожалению, не единичны.

Следует помнить, что в первые дни на месте обширного очага некроза сердечной мышцы может развиться острая аневризма (ограниченное мешковидное расширение) сердца. Смерть, мгновенно наступившая на 5—12-й день болезни, может быть следствием разрыва такой аневризмы. Приводим пример.

Больная Г., 40 лет, в течение последних 2 лет была под наблюдением по поводу гипертонической болезни. Иногда отмечала головные боли, стеснение в области сердца и за грудиной. 13/VIII появились резкие загрудинные боли, распространявшиеся на всю грудную клетку и обе руки, резкая общая слабость- больная покрылась потом. Прибывший врач без труда установил инфаркт миокарда. Этот диагноз подтверждали длительность (больше часа) и интенсивность болей, падение артериального давления (90/40 мм ртутного столба), коллапс. Больная, проживавшая на территории больницы, после оказания неотложной помощи была перенесена в больницу с соблюдением необходимых мер предосторожности. Повышение температуры на следующий день, высокий лейкоцитоз и ускорение РОЭ дополнили клиническую картину инфаркта миокарда. Электрокардиографическое исследование уточнило локализацию инфаркта в передней стенке левого желудочка. На 3-й день больная чувствовала себя совершенно здоровой и настаивала на том, чтобы ей разрешили ходить. Отсутствие болей и нормальная температура были ее аргументами. Она даже выражала готовность приступить к работе. Невзирая на предупреждение о серьезности ее заболевания, больная стала ворочаться в постели и делать попытки подняться. Для предотвращения этих попыток был организован индивидуальный медицинский пост. Тем не менее на 11-й день болезни, отстранив рукой медицинскую сестру, больная присела и тут же свалилась на подушку мертвой. На секции установлен разрыв сердечной мышцы на месте большого свежего инфаркта передней стенки левого желудочка.

Подострый период, в течение которого происходят восстановительные процессы в миокарде, длится 3—4 недели. За это время боли исчезают, температура и кровь нормализуются, сердечная деятельность улучшается. На электрокардиограмме отмечаются признаки благоприятного течения процесса. В подостром периоде стенокардитические боли могут повторяться, но бывают менее длительными. В других случаях в подостром периоде может развиться повторный инфаркт и вновь возникнут все клинические признаки его. Нужно помнить, что повторный инфаркт в этот период может протекать без выраженных болей.

Хронический период характеризуется либо полным восстановлением здоровья, либо (чаще) явлениями, которые свидетельствуют о функциональной неполноценности сердца (например, признаки хронической сердечной недостаточности). В этот период, длящийся многие месяцы и годы, может развиться хроническая аневризма сердца. На месте бывшего инфаркта возникает рубец. Постепенное в течение длительного времени выпячивание обширного рубца нередко остается незамеченным. Между тем происходит резкое истончение образовавшегося соединительнотканного мешка (аневризмы). В этом месте неожиданно может произойти разрыв, влекущий мгновенную смерть.

Дифференциальный диагноз

Во избежание ошибок необходимо прежде всего дифференцировать инфаркт миокарда от приступа стенокардии и помнить о тех затруднениях, которые возникают в некоторых атипически протекающих случаях инфарктов миокарда.

Приводим дифференциально-диагностические отличия стенокардии и инфаркта миокарда.

Источником диагностических ошибок при инфаркте миокарда является, например, локализация болей в подложечной области с иррадиацией в область правой лопатки. Иногда боли распространяются на весь живот. В первом случае приступы напоминают печеночную колику, во втором — возникает подозрение на прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Случаи таких ошибок общеизвестны. Наконец, иногда представляет затруднение дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и приступа почечной колики, а также острого панкреатита. О таких ошибках надо помнить и при атипических болях, локализующихся в брюшной полости, необходимо произвести тщательный опрос. Анамнез играет важную роль.

При инфаркте миокарда нередко можно установить в прошлом боли в области сердца, при печеночной колике — заболевание желчного пузыря, при атипичной почечной колике — приступы с характерным распространением болей по ходу мочеточника. Тщательный опрос может подтвердить предположение об обострении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. При дифференциальном диагнозе острого панкреатита и инфаркта миокарда можно обратить внимание на то, что в первом случае больные, как правило, лежат, при инфаркте миокарда — часто сидят. Кроме того, при остром панкреатите боли локализуются в левой половине живота и имеют опоясывающий характер, в моче определяется повышенное содержание диастазы.


Иногда развитие инфаркта миокарда протекает с «безболевым приступом». Обычно это наблюдается у пожилых или старых людей, у которых сужение коронарной артерии развивается медленно на почве атеросклероза. При отсутствии каких-либо признаков стенокардии у этих больных внезапно возникает картина острой сердечной недостаточности, чаще левожелудочковой. Кажущаяся беспричинной острая сердечная недостаточность всякий раз должна наводить на мысль о «немом», безболевом инфаркте миокарда. Повышение температуры, изменения со стороны крови и другие признаки инфаркта миокарда помогают установить диагноз. В этих случаях может быть неправильно диагностирована крупозная пневмония. Отсутствие кашля и объективных изменений со стороны легких, возникновение температуры только на 2-й день болезни указывают на то, что у больного не пневмония.

Поводом для ошибочного диагноза инфаркта миокарда может быть еще ряд других заболеваний, при которых также бывают боли в груди. К ним относится острый перикардит. Для него, как и для инфаркта миокарда, характерна повышенная температура, боли в груди, иногда шум трения перикарда. Установить острый перикардит можно, учитывая более медленное развитие заболевания,   повышение   температуры уже вначале, появление болей в области сердца без характерного для стенокардии и инфаркта миокарда распространения. Кроме того, инфаркт миокарда чаще наблюдается в пожилом возрасте, а перикардит — в молодом. Важным диагностическим признаком при остром эксудативном перикардите является поза больного: он избегает лежать на спине, обычно сидит на кровати, прижав к груди колени и наклонившись всем туловищем вперед. Обращает на себя внимание сильная одышка.

При остром миокардите иногда возникают боли, которые могут быть приняты за инфаркт миокарда. Длительная, иногда предшествующая болям субфебрильная температура, лабильность пульса, нередко указания на перенесенное незадолго до этого инфекционное заболевание или наличие последнего (например, хронического тонзиллита), а также данные электрокардиографического исследования позволяют отвергнуть инфаркт миокарда и поставить правильный диагноз.

Внезапно появившиеся боли в левой половине грудной клетки при плеврите могут быть распознаны на основании связи их с дыханием и резкого усиления их на высоте вдоха. При аускультации на соответствующей стороне определяется шум трения плевры.

Мы наблюдали больного с характерным для опоясывающего лишая (herpes zoster) высыпанием в левой половине грудной клетки. За несколько дней до высыпания на коже была ошибочно диагностирована коронарная недостаточность.

Инфаркт легкого, возникновение которого характеризуется появлением болей в груди, диагностируется наличием у больного кровохарканья.

Лечение во время острого периода

Если приступ инфаркта миокарда случился вне дома, больному необходимо сделать инъекцию 1 мл 1—2% расствора морфина или пантопона в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина, а затем немедленно доставить в больницу. При отсутствии машины скорой помощи его следует, осторожно уложить на носилки и в сопровождении медицинского работника, снабженного необходимыми медикаментами, перенести в больницу. В районах, где дальнее расположение больницы исключает такую транспортировку, больной на носилках должен быть доставлен домой.

Если инфаркт миокарда произошел дома, то больного необходимо оставить на месте. При этом имеется в виду, что ему будет обеспечен полный покой, уход и лечение. Транспортировка больного недопустима, если он находится в состоянии шока или коллапса. Дома следует добиться исчезновения болей (инъекции морфина с атропином, пантопона или промедола), ввести под кожу кофеин или кардиазол и, если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, перевезти больного в стационар.

Rp. Sol. Promedoli 2% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Ввести под кожу 1 мл

При транспортировке необходимо принять все меры предосторожности, чтобы оградить больного от физического напряжения и психической травмы. Его следует везти в той одежде, в которой он находится, укрыв, если необходимо, одеялом. Переносить его на носилки и снимать с них нужно чрезвычайно бережно, не допуская ни малейшего физического усилия со стороны больного. В пути фельдшер или врач должен неотлучно находиться около больного и в случае надобности принимать необходимые меры (вдыхание кислорода, инъекции кофеина, кардиазола, а при возобновлении болей — морфина и атропина или пантопона).

В приемном отделении больницы надо сообщить дежурному персоналу о прибытии больного инфарктом миокарда, для того чтобы его осмотрели и приняли вне очереди. Санитарная обработка больных инфарктом не допускается. Если лечение решено проводить дома, то окружающие должны очень осторожно раздеть больного (если он до этого не был уложен в постель) при абсолютной пассивности с его стороны и на руках перенести на кровать.

Об установлении диагноза инфаркта миокарда больному говорить не следует, чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму. Многим хорошо известно, что инфаркт миокарда — опасная болезнь. Необходимо повлиять и на окружающих, беспокойное поведение которых передается больному.

К мерам первой помощи относится борьба с болями, шоком и коллапсом. Нитроглицерин, назначенный в количестве 1—2 капель, как правило, не снимает болей, поэтому надо немедленно ввести под кожу 1—2 мл 1 % раствора морфина или пантопона (малые дозы не достигают цели). Морфин лучше инъецировать в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Если боли не проходят через 1—1 1/2 часа, инъекцию морфина необходимо повторить. Если боли не прекращаются и после второго укола, то морфин с атропином нужно ввести еще раз через П/2—2 часа. Важно добиться прекращения или ослабления болей во избежание развития шока. Атропин добавляют, чтобы устранить действие морфина на блуждающий нерв (устранить ваготропное действие морфина). В противном случае морфин может вызвать рвоту и усилить сужение коронарных сосудов.

Назначение нитроглицерина в начале приступа диктуется следующими соображениями. Если через 2—3 минуты после дачи его боли не прекращаются, можно предполагать инфаркт миокарда. Нитроглицерин прекращает спазм не только той артерии, в зоне кровоснабжения которой развивается инфаркт, но и ветвей, которые часто расположены на других участках миокарда и находятся в состоянии рефлекторного спазма.

Хороший результат может быть получен от применения пиявок на область сердца. Можно рекомендовать также горчичники на область сердца и на икры.

При инфаркте миокарда надо избегать назначения таких отвлекающих средств, как ножные ванны и т. п., которые применяются при стенокардии. Они могут принести только вред, нарушая покой больного. Из тех же соображений в течение первых 2 суток не следует делать клизмы.

Для улучшения тонуса сосудов в связи с падением артериального и венозного давления необходимо применять камфару, кардиазол, кофеин в дозах, указанных выше. В случаях тяжелого коллапса, когда артериальное давление резко падает (90/50—80/40 мм ртутного столба), применение перечисленных сосудистых средств недостаточно. К более сильным сосудистым средствам относятся адреналин, симпатол. Но адреналин при инфаркте миокарда следует считать противопоказанным. При тромбозе коронарных сосудов он вызывает сужение коронарных сосудов, что может повлечь за собой мерцание желудочков и смерть.

Прекрасным средством при коллапсе и развитии шока при инфаркте миокарда является симпатол (вазотон). Он не вызывает сужения коронарных сосудов и действует продолжительнее, чем адреналин. Симпатол вводится подкожно по 1—2 мл (в 1 мл содержится 0,06 г симпатола) или внутривенно 0,5—1 мл. При необходимости инъекцию можно повторить через 1—2 часа. При тяжелых коллапсах, угрожающих жизни, повторные инъекции симпатола допускаются через каждые 2—3 часа в течение суток и дольше.

В остром периоде инфаркта миокарда к сосудистой недостаточности нередко присоединяется острая сердечная недостаточность. В этих случаях необходимо назначать строфантин. Больному вливают внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора ампулированного строфантина. Вводить его надо очень медленно. С этой целью лучше смешать его с 20 мл 40% раствора глюкозы и пользоваться тонкой иглой. При надобности инъекции строфантина делают 2 раза в день. При отсутствии строфантина можно ввести 1—2 капли обычной спиртовой настойки строфанта (спиртовая настойка является стерильной) также в 20 мл 40% раствора глюкозы. Помимо более быстрого действия (средство скорой помощи!), строфантин имеет перед дигиталисом то преимущество, что ваготропные свойства его выражены гораздо слабее, поэтому его применение безопаснее в отношении сужения коронарных сосудов.

Однако назначение строфантина в остром периоде инфаркта миокарда представляет определенную опасность. Он может вызвать смерть от мерцания желудочков. Поэтому одновременно со строфантином рекомендуется вводить под кожу или внутривенно кофеин и папаверин. Ниже приводится пропись папаверина.

Rp. Sol. Papaverini hydrochlorici 2% 10,0 Stenlis!
DS. Для подкожных или внутривенных инъекций по 1,5 мл 1—2 раза в день

В подостром периоде инфаркта миокарда у больных пожилого возраста явления коронарной недостаточности могут сочетаться   с   сердечной недостаточностью, обусловленной кардиосклерозом. Таким больным целесообразно назначать строфант с нитроглицерином в следующей прописи, известной под названием капель Вотчала.

Rp. Nitroglycerini soluti 2,0
T-rae Menthae 6,0
T-rae Strophanthi 8,0
MDS. По 6—8 капель 3 раза в день на сахаре

Приводимая пропись (соотношение составных частей), так же как дозировка, могут быть изменены в зависимости от того, сколько капель строфанта и нитроглицерина нужно назначить больному.

В подостром периоде, когда заболевание протекает без осложнений и артериальное давление поднимается до нормальных цифр, при болях, обычно время от времени беспокоящих больного, необходимо длительное время давать сосудорасширяющие средства. Можно назначить систематический прием нитроглицерина по 1—2 капли на сахаре 2 раза в день. Применяется азотистокислый натрий (Natrium nitrosum) или препараты теоброминового ряда (теобромин, диуретин, теофиллин, эуфиллин):

Rp. Papaverini hydrochlorici 0,04
Luminali 0,03
Natrii nitrosi 0,05
Diuretini 0,5
M. f. pulv.
D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Euphyllini 0,2
Butyrum Cacao 1,5
M. f. suppos.
D. t. d. N. 12
S. По 1 свечке 2 раза в день

При повышенной возбудимости нервной системы назначаются бромиды, микстура Павлова, микстура Бехтерева.

Rp. Sol. Natrii bromati 2% 200,0
Coffeini natrio-benzoici 0,5
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Rp. Inf. Adonidis vernalis 6,0 : 200,0
Natrii bromati 6,0
Codeini phosphorici 0,2
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день

При бессоннице обязательно назначать люминал, веронал, мединал, барбамил или другие снотворные средства.

Rp. Luminali 0.1
D. t. d. N. 6 in tabul.
S. По 1 таблетке на ночь
Rp. Veronali 0,3
D. t. d. N. 6 in tabul.
S. По 1 таблетке на ночь
Rp. Barbamyli 0,2
D. t. d. N. 6 in tabul.
S. По 1 таблетке на ночь

Диетотерапия

В первые дни больному назначается жидкая и полужидкая пища в малых количествах. С 3—4-го дня диета несколько, расширяется, но вся пища дается в протертом виде. Если отмечается вздутие кишечника, необходимо исключить из рациона все, что способствует метеоризму (молоко, капуста и другие овощи, черный хлеб). При наклонности к ожирению необходимо ограничить жиры и углеводы, исключить пищу, богатую холестерином (яичный желток, печень, почки, мозги). Нельзя допускать перекармливания, пища должна быть малокалорийной. Необходимо избегать экстрактивных веществ, способствующих возникновению спазма (бульоны, жареное мясо, рыба и т. д.).

При запоре лучше всего назначать 1—2 столовых ложки вазелинового масла (перед ужином). Можно прибегать также и к клизмам (обычным, масляным и гипертоническим) не ранее 3—4-го дня с начала болезни.

Абсолютный покой, предписанный в острый период инфаркта, надо соблюдать в течение 3 недель болезни. Больные, как правило, очень скоро привыкают к своему положению и неподвижное лежание со 2—3-го дня перестает быть для них тягостным. Создается привычка, которая не нарушается и в ночное время. Если за это время температура снижается, кровь нормализуется (РОЭ может не достигнуть нормальных цифр, но отмечается ее снижение), слабость проходит, боли в области сердца прекращаются, то, начиная с 4-й недели, можно разрешить больному немного двигаться в постели (сначала небольшие движения конечностей и тела, затем повороты на бок и еще позже приподнятое положение с облокачиванием на подушку, спускание ног).

При хорошем течении заболевания больному можно разрешить вставать с постели спустя месяц. Однако он остается нетрудоспособным еще в течение 1—2 месяцев. Этот срок является условным. При тяжелых формах инфаркта больных необходимо содержать в постели значительно дольше, так как работоспособность у них восстанавливается позже.

Если вначале надо тщательно скрывать истинный характер заболевания, то по мере того, как опасный период минует, необходимо объяснить больному (не запугивая!) причину его длительной нетрудоспособности.