Неотложная помощь при заболеваниях половых органов у мужчин: анатомия и диагностика

Пенис состоит из трех тел цилиндрической формы: двух кавернозных тел, формирующих массу полового члена, и спонгиозного тела, окружающего уретру. Кавернозные тела являются наиболее эректильными, в проксимальном отделе они фиксированы к ветвям лобковых костей, а в дистальном — покрыты головкой пениса. Они заключены в толстую и плотную белочную оболочку. Все три тела вместе покрыты тонкой фасцией Бука, которая соединяется с фасцией Коллеса на уровне мочеполовой диафрагмы.

Кровоснабжение пениса осуществляется главным образом из внутренней срамной артерии, которая формирует ветви глубокой и поверхностной артерий- отток лимфы происходит в глубокие и поверхностные паховые узлы.

Кожа мошонки тонкая, и по ее внутренней поверхности проходят эластичные гладкие мышцы, называемые мясистой оболочкой. Она продолжается в поверхностную фасцию живота и паховой области.

Кровоснабжение мошонки осуществляется в основном ветвями бедренной и внутренней срамной артерий- лимфа оттекает в паховые и бедренные лимфоузлы.

Яички обычно находятся в вертикальном положении, их верхняя часть слегка наклонена кпереди и кнаружи. Длина яичка составляет 4—5 см, а ширина — примерно 3 см- средний объем — около 25 см . Яички заключены в толстую фиброзную белочную оболочку- каждое яичко покрыто отдельной влагалищной оболочкой. Между белочной и влагалищной оболочками обычно имеется небольшое количество жидкости, которая служит определенным буфером для яичек. При травме или воспалении количество этой жидкости увеличивается, что приводит к гидроцеле. Яички обычно прикреплены к задней стенке влагалищной оболочки тонкой фиброзной тканью (или мезорхием). Прикрепление к мошонке осуществляется одноименной связкой. Недоразвитие мезорхия может обусловить горизонтальное расположение яичек, что создает условия для их перекрута.

Яички кровоснабжаются из внутренней и наружной семенных артерий. Венозный отток осуществляется по внутренней семенной, надчревной, внутренней огибающей и мошоночной венам. Лимфа дренируется по направлению к наружным, общим подвздошным и, наконец, к периаортальным узлам.

Придаток яичка является отдельной тонкой трубкой, длина которой — от 4 до 5 м. Функция придатка состоит в создании условий для созревания сперматозоидов.

Рудиментарные эмбриональные образования часто ассоциируются с яичками и придатком. Привесок придатка прикрепляется к его головке и к верхнему полюсу яичка. Придаток яичка имеет грушевидную форму и обычно располагается в самой верхней части яичка. Придаток яичка происходит из мюллерова протока, но о его функции, как и о функции привеска придатка (appendix epididymis) у человека, ничего не известно, хотя перекрут одного из них часто вызывает мучительную боль.

Семявыносяший проток представляет собой отдельную мышечную трубку, легко пальпируемую в мошоночном мешке. Он происходит из вольфова протока и простирается от хвоста придатка до его головного конца, проходя через паховый канал и медиально позади мочевого пузыря над мочеточниками, где он образует ампулу и соединяется с семенными пузырьками. Последние проходят через предстательную железу как парные семя извергающие протоки.

Предстательная железа берет свое начало из урогенитального синуса примерно на третьем месяце эмбрионального развития. Она продолжает расти, и у молодого человека ее масса составляет примерно 10—15 г. С возрастом предстательная железа может значительно увеличиваться, что вызовет обструкцию оттока мочи. Железа располагается вокруг уретры между шейкой мочевого пузыря и мочеполовой диафрагмой. Расположение железы чуть кпереди от ампулы прямой кишки обусловливает ее легкую доступность для исследования, особенно ее самой задней части.

Осмотр мужских половых органов должен проводиться в хорошо освещенной и относительно теплой комнате. Если пациент подвергается воздействию холода, то яички подтягиваются к промежности, что затрудняет исследование. Если мошонка плотно стянута, несмотря на соответствующую температуру в комнате, то надо поместить на гениталии теплое полотенце, что позволит мошонке и яичкам опуститься и облегчит проведение исследования.

При исследовании яичек в положении пациента стоя определяется их расположение по вертикальной или горизонтальной оси. Горизонтальное расположение яичек создает предпосылки к их перекруту. Пальпация яичек осуществляется в лежачем положении пациента, что позволяет предупредить возникновение вазовагальной реакции, которая может сопровождаться гипотензией, брадикардией и даже синкопе. В положении лежа пациент больше расслаблен, что облегчает тщательное бимануальное исследование каждого яичка, придатка и привесков.

Придаток яичка обычно располагается на задней поверхности яичка и (если он не воспален или не вовлечен в другой патологический процесс) имеет мягкую, мясистую консистенцию.

Предстательную железу можно надлежащим образом исследовать, придавая пациенту различные положения. Модифицированное коленно-грудное или даже метотомическое положение позволяет провести более полное исследование и определить какие-либо аномалии предстательной железы и семенных пузырьков. При пальпации предстательной железы через прямую кишку в норме определяется контур в форме сердца, причем его верхушка дистальнее примыкает к мочеполовой диафрагме. В норме задняя часть железы очень небольшая и истонченная, что позволяет пропальпировать междолевую бороздку. Семенные пузырьки, расположенные чуть выше предстательной железы, могут определяться лишь при наличии воспаления, уплотнения или увеличения, которые свидетельствуют о патологических изменениях, требующих дальнейшего исследования.

При описании консистенции предстательной железы обычно используются следующие аналогии: нормальная ткань органа имеет ту же плотность, что и хрящевая часть носа, тогда как область, в которой подозревается наличие карциномы, по своей плотности скорее напоминает костный выступ подбородка.

Следует помнить, что исследование живота и половых органов у мужчин проводится одновременно, так как некоторые первичные заболевания органов брюшной полости могут проявляться острой болью в гениталиях, а заболевания половых органов (например, перекрут яичка) первоначально могут сопровождаться определенным дискомфортом в нижней половине живота.

Точность информации, получаемой при анализе мочи, прямо пропорциональна используемому методу ее сбора. Хотя моча, полученная при первом мочеиспускании утром, является наилучшей для исследования концентрации, кислотности и осадка, раннеутренний сбор проводится нечасто и в условиях ОНП обычно бывает невыполнимым. Пациенту (без циркумцизии) предлагается оттянуть крайнюю плоть и промыть головку полового члена обычной водопроводной водой. Если пациент сообщает о наличии гематурии или дизурии, то в определении локализации патологического процесса может помочь сравнение осадка и культуры микрофлоры мочи, полученной методом "трехпорционного сбора".

Первые 10—15 мл мочи при мочеиспускании представляют смыв с уретры и собираются в первую чашку. Следующие 100 мл мочи в расчет не принимаются- во вторую чашку собирают последующие 15 мл, представляющие мочу из мочевого пузыря или почек. Для получения третьей порции пациента просят не совершать полного мочеиспускания и задержать некоторое количество мочи. Затем через прямую кишку массируют предстательную железу, совершая движения от ее боковой поверхности к медиальным участкам. В третью чашку собирают заключительные 15 мл мочи, содержащей секрет предстательной железы. Если имеется уретрит, то пиурия определяется только в первой порции. При наличии простатита в моче из третьей чашки обнаруживается увеличенное количество лейкоцитов, а при поражении мочевого пузыря или почек лейкоциты и бактерии выявляются в моче всех трех чашек.

Э. Дж. Томас, мл.