Первая помощь при недостаточности надпочечников: патогенез заболевания

Видео: Острая почечная недостаточность

Идиопатическая недостаточность

Первичная надпочечниковая недостаточность, или болезнь Аддисона, обусловлена поражением или деструкцией коры надпочечников и имеет множество причинных факторов (табл. 1). Примерно 90 % коры надпочечников должно быть вовлечено в патологический процесс прежде чем НН проявится клинически. Идиопатическая атрофия надпочечников является ведущей причиной хронической недостаточности надпочечников. При анализе 108 случаев болезни Аддисона 66 % из них были классифицированы как идиопатическая атрофия надпочечников. Наблюдавшаяся идиопатическая НН подразделялась на аутоиммунную (70—75 %) и собственно идиопатическую (25—30 %). По данным другой работы, посвященной анализу случаев болезни Аддисона и охватывающей десятилетний период (1962—1972), отмечается 78 % частота деструкции надпочечников вследствие аутоиммунной атрофии.

Таблица 1. Патогенез первичной недостаточности надпочечников

1. Первичная, хроническая

а. Идиопатическая (аутоиммунная)

б. Инфильтративное или инфекционное поражение

Туберкулез
Грибковая инфекция
Саркоидоз
Амилоидоз
Гемохроматоз
СПИД
Неоплазма (метастическая)
Адренолейкодистрофия

в. Кровоизлияние или инфаркт

г. Двусторонняя адреналэктомия

д. Медикаментозная

е. Врожденная гиперплазия надпочечников

ж. Врожденная ареактивность по отношению к АКТГ

2. Первичная, острая

а. Кровоизлияние в надпочечник (апоплексия)

Фульминантная септицемия
У новорожденных
Прочее

б. Прекращение заместительной терапии стероидами

Существует впечатляющая связь между идиопатической НН и другими заболеваниями аутоиммунного происхождения. По данным одного обзора, у 53 % больных с идиопатической НН было обнаружено второе аутоиммунное поражение поджелудочной железы, щитовидной железы, слизистой оболочки желудка или гонад. Сопутствующие заболевания включали сахарный диабет, тиреоидит Хашимото, пернициозную анемию и первичную недостаточность яичников. Другие авторы указывают на частое сочетание идиопатической НН с гипопаратиреоидизмом, хроническим активным гепатитом, мальабсорбцией, хроническим слизисто-кожным кандидозом, алопецией и витилиго.

Инфильтративное или инфекционное поражение

Туберкулезное поражение надпочечников как причина аддисоновой болезни стало встречаться реже- по имеющимся данным, его частота составляет 17—21 %. Грибковая инфекция и другие инфильтративные поражения нечасто бывают причиной НН при активном диссеминированном процессе. Сообщалось также о недостаточности надпочечников как об осложнении синдрома приобретенного иммунодефицита. Недостаточность может быть вызвана инфекционным поражением надпочечников Mycobact. avium, M.intracellularc или цитомегаловирусом. При некоторых злокачественных опухолях на аутопсии обнаруживаются метастазы в надпочечниках, однако рак редко бывает причиной недостаточности надпочечников. По данным одного обзора, из 51 карциномы надпочечников (выявлено с помощью КТ) 18 были первичными и 33 — метастатическими (13 — из легких, 3 — при меланоме и 17 — из молочной железы, почек, яичников, предстательной железы и других органов).

Видео: Высокое нижнее давление: причины и лечение

Надпочечниковая апоплексия

Двустороннее кровоизлияние в надпочечники (надпочечниковая апоплексия) редко наблюдается в различных клинических учреждениях и также редко диагностируется при жизни. При анализе 2000 случаев аутопсии (метод сплошного наблюдения с исключением новорожденных и больных с менингококкемией) частота двустороннего кровоизлияния (фокального или диффузного) в надпочечники составила 1,1 %. Проявления такого кровоизлияния весьма различны — от нечетко выраженных клинических симптомов до первичной недостаточности надпочечников и катастрофической клинической ситуации.

Риск возникновения этого осложнения, как правило, имеется у больных с серьезным предшествующим заболеванием, при котором надпочечники подвергаются сильному стрессу. Стрессовая стимуляция предрасполагает надпочечники к кровоизлиянию. Установлена также четкая связь между кровоизлиянием в надпочечники и антикоагулянтной терапией гепарином и дикумаролом.

Классическим примером может служить больной, недавно перенесший инфаркт миокарда и получающий терапию антикоагулянтами. Возникновение кровоизлияния в этих условиях наиболее вероятно между 3-м и 18-м днем после начала антикоагулянтной терапии. О его появлении свидетельствует внезапное ухудшение состояния с гипотензией и болью в боках, в области костовертебрального угла или эпигастрия. Сопутствующие признаки могут включать повышение температуры тела, тошноту, рвоту и расстройство сознания. В установлении точного диагноза могут помочь КТ и ультразвуковое исследование. Другие стрессорные факторы, ассоциирующиеся с кровоизлиянием в надпочечники, включают хирургическое вмешательство, травму, ожоги, судороги, беременность и тромбоз надпочечниковой вены.

Надпочечниковый криз как последствие кровоизлияния в надпочечники наблюдается также при прогрессирующей септицемии и у новорожденных. По имеющимся данным, причиной кровоизлияния в надпочечники может быть фульминантная септицемия, вызванная менингококком, пневмококком, стафилококком, стрептококком, гемофильной палочкой инфлюэнцы или грамотрицательными микроорганизмами. Синдром Уотерхауса — Фридериксена, носящий жизнеугрожающий характер, является результатом возникшей септицемии вследствие менингококкемии.

Состояние больного при этом очень тяжелое с сильным ознобом, резкой головной болью и петехиальной сыпью, которая может прогрессировать до распространенной пурпуры. При этом заболевании часто возникает двустороннее кровоизлияние в надпочечники. В отсутствие быстрого лечения возможно возникновение сосудистого коллапса и наступление смерти. Кровоизлияние в надпочечники является причиной смерти у новорожденных, примерно в 1 % случаев, однако эта патология редко попадает в сферу внимания врача ОНП.

Другие причинные факторы

Другой причиной первичной недостаточности надпочечников является билатеральная адреналэктомия при метастатическом раке молочной или предстательной железы или при синдроме Кушинга. После такой операции больной полностью и пожизненно зависит от заместительной терапии кортикостероидами. Химиотерапевтические препараты, такие как метотан, применяемый при лечении болезни Кушинга, также могут вызвать недостаточность надпочечников. Кроме того, НН может быть вызвана метадоном, рифампином и кетоконазолом. Наконец, причиной НН могут послужить редкие врожденные и наследственные заболевания.

Причины вторичной недостаточности надпочечников

Вторичная недостаточность надпочечников может быть следствием заболевания или деструкции гипоталамуса или гипофиза, которые приводят к нарушению способности гипофиза продуцировать АКТГ. Заболевания, ответственные за вторичную НН, перечислены в табл. 2.

Таблица 2. Патогенез вторичной недостаточности надпочечников

Видео: лечение почек и надпочечников

1. Вторичная, хроническая

а. Опухоль гипофиза (хромофобная аденома, краниофарингиома, гамартома, менингиома, глиома)

б. Кровоизлияние в гипофиз или повреждение сосудов

в. Послеродовой инфаркт гипофиза (синдром Шихена)

г. Инфильтративное или гранулематозное заболевание

Саркоидоз
Гемохроматоз
Гистиоцитоз X

д. Аневризма внутренней сонной артерии

е. Травма головы (перелом основания черепа)

ж. Инфекция (менингит, тромбоз кавернозного синуса)

з. Гипофизэктомия

и. Облучение гипофиза

к. Изолированный дефицит АКТГ

2. Вторичная, острая

а. Ятрогенное подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вследствие стероидной терапии

б. Прекращение заместительной терапии стероидами

Наиболее частой причиной вторичной НН и надпочечникового криза является ятрогенное подавление функции надпочечников в результате длительной терапии стероидными гормонами. Быстрая отмена глюкокортикоидов у больных с атрофией надпочечников вследствие хронического применения стероидов может привести к коллапсу и смерти, особенно в условиях усиления стресса.

Первое сообщение о смертельном исходе, связанном с подавлением функции надпочечников кортикостероидами, относится к 1952 г. Подтверждение развития надпочечниковой недостаточности вследствие лечения преднизолоном было сделано в 1961 г. С тех пор опубликовано множество сообщений, подтверждающих подавление экзогенными глюкокортикоидами функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) с последующей атрофией надпочечников. Возникновение данного осложнения описано не только при пероральном введении кортикостероидов, но и при их местном, ингаляционном и интратекальном применении.

Механизмом развития атрофии надпочечников после отмены экзогенных глюкокортикоидов может быть нарушение нормального суточного выделения КРФ. Вызванное стрессом высвобождение АКТГ может оставаться интактным, но атрофированные надпочечники неспособны секретировать достаточное количество кортизола для покрытия возрастающей при стрессе физиологической потребности.

Наименьшее время или минимальные дозы экзогенных глюкокортикоидов, при которых происходит подавление функции ГГНС, неизвестны. Подавление ГГНС следует заподозрить у любого больного, получавшего глюкокортикоиды в дозах, эквивалентных 2—30 мг преднизолона в день в течение 1 нед или более. Для восстановления функции ГГНС после длительного применения сверхфизиологических доз стероидов может потребоваться от 6 до 12 мес при условии полной отмены стероидов. До тех пор пока не произойдет полное восстановление, предполагается, что больной нуждается в базальной терапии стероидами (физиологические дозы), а при интеркуррентных заболеваниях или стрессах — в дополнительной терапии. Подавление функции надпочечников должно быть заподозрено на основании анамнеза предыдущего применения стероидов. В случае сомнений относительно состояния ГГНС (у тяжелобольного или при ухудшении состояния больного) показано применение стероидов.