Неотложная помощь при менингите: клинические проявления и лабораторные исследования

В США этиология менингита в основном бактериальная и вирусная (по данным ЦКЗ, ежегодно регистрируется примерно 5000 случаев, однако действительное число заболевших значительно выше). Реже менингит вызывается грибками, воздействием тех или иных химических агентов и опухолевыми процессами.

Как вирусный, так и бактериальный менингит может начаться остро (симптоматика развивается менее чем за сутки) или подостро. Хотя бактериальный менингит чаще начинается остро (25 % против 5 % при вирусной этиологии), этот признак не имеет дифференциально-диагностического значения при определении заболевания. Менингит следует заподозрить у каждого больного с нарушением сознания, необъяснимыми странностями поведения, судорогами, сильной и "беспричинной" головной болью, тугоподвижностью шеи, необъяснимым повышением температуры тела или впервые возникшими очаговыми неврологическими симптомами.

Указанная симптоматика чаще наблюдается при бактериальном менингите. Примерно 80—90 % больных с бактериальным менингитом имеют те или иные признаки нарушения сознания- при вирусном менингите это отмечается в 25—50 % случаев. Судороги возникают примерно у 30 % больных с бактериальным менингитом и лишь у 5 % — с вирусным. Очаговая неврологическая симптоматика отмечается почти у 50 % больных с бактериальным менингитом (30 % — краниальная, 20 % — периферическая) и менее чем у 10 % — с вирусным.

При любой этиологии заболевания чаще всего отмечаются головные боли, признаки раздражения менингеальных оболочек и повышение температуры тела. При обеих формах менингита головная боль является обычно достаточно выраженным симптомом, однако ее отсутствие не исключает наличия этого заболевания. Признаки раздражения мозговых оболочек часто наблюдаются при обеих формах, но при бактериальном менингите несколько чаще, чем при вирусном (соответственно 80 и 60—70 %). Обе формы обычно сопровождаются лихорадкой (выше 38,9 °С), но при бактериальной инфекции она имеет место примерно у 80 % больных, а при вирусной — у 30—40 %.

Нет такого симптомокомплекса, который мог бы считаться классическим- наблюдаются самые различные комбинации симптомов. Как и при многих других заболеваниях, детском и пожилом возрасте менингит может протекать атипично, с гораздо меньшим количеством симптомов. У очень юных пациентов могут наблюдаться такие неопределенные симптомы, как раздражительность и отказ от пищи при наличии или отсутствии "фонтанной" рвоты. У лиц преклонного возраста заболевание может проявляться лишь летаргическим состоянием.

При поступлении больного с острым заболеванием начальное обследование проводится быстро и включает оценку неврологического статуса и установление возможной лекарственной аллергии- следует начать лечение в первые же 30 мин. При этом необходимо определить наличие отека соска зрительного нерва и(или) очагового неврологического дефицита- обнаружение любого из названных признаков служит показанием к срочному проведению КТ-сканирования до люмбальной пункции. В случае невыявления этих признаков производят люмбальную пункцию и начинают эмпирическое лечение антибиотиками, сообразуясь с возрастом и состоянием больного.

В ситуации, когда клинически подозревается менингит, но требуется получение КТ-сканов до люмбальной пункции, антибиотики назначаются до проведения КТ. Антибиотикотерапия не должна откладываться из-за диагностических процедур.

Полное клиническое обследование больного должно быть достаточно тщательным. Помимо указанных выше симптомов, ключевое значение в диагностике имеют ригидность затылочных мышц, положительный признак Брудзинского (сгибание в бедренных и коленных суставах при пассивном сгибании головы) и положительный признак Кернига (возникновение боли при пассивном разгибании коленей более чем на 120° при фиксированных бедрах).

Осуществляется тщательное неврологическое обследование, включающее оценку ментального статуса, состояния черепных нервов и периферической нервной системы (ее моторного и сенсорного компонентов). У младенцев проводится пальпация родничков. Представляется необходимым и поиск возможных очагов инфекции (в том числе на коже, в ушах, придаточных пазухах носа, задних отделах носоглотки, в мочеполовом тракте и грудной клетке): так их обнаружение может повлиять на выбор антибиотика. Следует отметить также наличие сыпи.

Больные с вирусным менингитом (особенно при энтеровирусной инфекции) нередко имеют макулопапулезные высыпания. Наличие петехий, пурпуры или экхимозной сыпи предполагает менингококкцемию, хотя петехиальные высыпания могут быть обусловлены инфекцией, вызванной пневмококком, гемофильной палочкой инфлюэнцы или золотистым стафилококком.

Решающее значение для диагностики имеет детальное исследование спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции, хотя и другие лабораторные исследования, безусловно, полезны и необходимы. У взрослых обычно забирается четыре пробирки ликвора, что составляет 12—15 мл.

Давление СМЖ в норме составляет 150 ± 33 мм вод.ст.- в 95 % случаев оно колеблется между 94 и 216 мм вод.ст. У больных с бактериальным менингитом оно имеет тенденцию к повышению (в среднем 307 мм вод.ст.- колебания от 50 до 600 мм вод.ст. у 106 наблюдавшихся больных), хотя отек соска зрительного нерва отмечается редко. У 1/3 больных с повышенным давлением оно нормализуется в первые 48 ч, а у остальных — в течение 6 дней. При наличии отека соска зрительного нерва или очагового неврологического дефицита эмпирически назначаются антибиотики и проводится срочное КТ-сканирование головы до люмбальной пункции.

Если отек соска зрительного нерва отсутствует, но ликворное давление значительно повышено, то для исследования можно взять лишь небольшое количество СМЖ и удалить пункционную иглу (так как повреждение мозга, вероятно, уже произошло)- следует предпринять меры для снижения внутричерепного давления (интубация, гипервентиляция, введение маннитола).

Проявлением тенториального грыжевого ущемления могут быть фиксированные расширенные зрачки, поза децеребрации или декортикации, дыхание Чейна—Стокса или нарушение функций черепных нервов. При первом же появлении этих признаков во время выполнения люмбальной пункции следует немедленно предпринять необходимые меры для снижения внутричерепного давления.

Нормальное содержание белка в СМЖ составляет 38 ± 10 мг/дл (у 95 % обследуемых оно колеблется между 18 и 58 мг/дл).

При вирусном менингите содержание белка обычно бывает ниже 100 мг/дл, а при бактериальном — чаще всего превышает 150 мг/дл, хотя отмечается значительное "наложение" значений. Белок может быть повышенным и при менингите, вызванном токсико-химическими агентами. Нормальные значения для младенцев до 6 мес могут быть иногда более высокими (в среднем 90 мг/дл), что связано с незрелостью гематоэнцефалического барьера. При наличии примеси крови в СМЖ (травматизирующая люмбальная пункция или субарахноидальное кровоизлияние) содержание белка в ней увеличивается на 1 мг/дл на каждые 1000 эритроцитов. Некоторые медикаменты, в том числе этанол и фенитоин, могут повысить уровень белка в ликворе. Белок и глюкоза обычно определяются во второй пробирке полученного ликвора.

Нормальное соотношение глюкозы в СМЖ и в сыворотке в стабильном состоянии составляет примерно 0,6. Проникновение глюкозы в СМЖ, как и ее выход, определяются способностью к диффузии тех или иных переносчиков глюкозы. У младенцев в возрасте до 6 мес это соотношение в среднем составляет 0,81, что обусловлено незрелостью системы носителей. В случае резкого изменения уровня глюкозы в крови для уравновешивания содержания глюкозы в СМЖ требуется примерно 2—4 ч. Так как степень насыщения переносчиков глюкозы изменчива, нормальное соотношение снижается при более высоком уровне глюкозы в крови- при сывороточном уровне в 700 мг/дл это соотношение составляет примерно 0,4.

При асептическом менингите, вирусном энцефалите, абсцессах мозга и субдуральных эмпиемах уровень глюкозы в СМЖ, как правило, бывает нормальным. При бактериальном, грибковом и туберкулезном менингите его значения часто определяются ниже 40 (соотношение СМЖ/сыворотка составляет 0,4). На поздних стадиях этих заболеваний содержание глюкозы в СМЖ может быть резко сниженным (менее 20 мг/дл). Гипогликорахия наблюдается и у 15—20 % больных с субарахноидальным кровоизлиянием- наиболее низкий уровень глюкозы отмечается в период между 1-м и 8-м днем после геморрагии. Биохимический механизм этого явления неясен.

Нормальная клеточность СМЖ у взрослых — от 0 до 5 мононуклеаров в 1 мм . У новорожденных она составляет 30 клеток в 1 мм (60 % — полиморфно-ядерные лейкоциты и 40 % — мононуклеары). При травматическом повреждении или после субарахноидального кровоизлияния из общего числа лейкоцитов в СМЖ вычитают 1 лейкоцит на каждую 1000 эритроцитов.

Классически у больных с бактериальным менингитом определяется более 500 лейкоцитов в 1 мм с преобладанием полиморфно-ядерных клеток, а у больных с вирусным менингитом — менее 100 лейкоцитов в 1 мм с преобладанием мононуклеаров- к сожалению, у пациентов, поступающих в ОНП, эта классическая картина часто нарушается. Около 10 % больных с бактериальным менингитом имеют менее 50 % полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ), тогда как у 10 % больных вирусным менингитом обнаруживается более 90 % ПЯЛ, а у 30—40 % больных — свыше 50 %.

При первой люмбальной пункции у больных с вирусным менингитом ПЯЛ нередко преобладают, но уже в первые 12 ч заболевания почти у 90 % больных отмечается лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров. Очень низкая клеточность может наблюдаться на ранних стадиях менингита, вызванного нейссерией или гемофильной палочкой инфлюэнцы, а также при пневмококковом менингите.

Как правило, ПЯЛ преобладают не только при бактериальном менингите, но и при субдуральных эмпиемах, прорывах мозговых абсцессов и менингитах, вызванных химическими агентами. Лейкоцитоз СМЖ с преобладанием мононуклеарных клеток обычно отмечается при вирусном и туберкулезном менингите, параменингеальном остеомиелите, коллагенозах с поражением ЦНС, сифилитическом менингите, вирусном энцефалите, менингеальных неоплазмах (и при карциноматозе), а также при криптококковом и других грибковых менингитах.

Присутствие эритроцитов в СМЖ прежде всего может быть связано с травматической люмбальной пункцией или с субарахноидальным кровоизлиянием. Количество клеток определяется в первой и в четвертой пробирках- примерно одинаковое количество эритроцитов в обеих порциях четко указывает на субарахноидальное кровоизлияние.

В некоторых случаях супернатант центрифугированной СМЖ может быть ксантохромным, т. е. с характерной розовой или желтой окраской. Это связано с присутствием в ликворе трех красящих пигментов (оксигемоглобин, билирубин и метгемоглобин), образующихся в процессе распада эритроцита на составляющие его компоненты. Следовательно, свежая СМЖ, полученная при травматической пункции, не должна быть ксантохромной. Оксигемоглобин, высвобождающийся в процессе лизиса эритроцитов и имеющий розовую окраску, появляется примерно через 4 ч после травмы и исчезает из ликвора через 8—10 дней. Метгемоглобин имеет желтовато-коричневую окраску и образуется из крови, инкапсулированной в субдуральной или интрацеребральной гематоме. Билирубин появляется как при распаде эритроцитов, так и вследствие гипербилирубинемии.

В первом случае он определяется примерно через 10 ч после попадания крови в ликвор и исчезает через 2—4 нед. Ксантохромия ликвора у недоношенных детей является нормой и свяана с незрелостью гематоэнцефалического барьера. Причиной ксантохромии может быть также гиперкаротинемия или значительное повышение белка в СМЖ (более 150 мг/дл).

При поиске патогенного микроорганизма прежде всего производится окрашивание по Граму центрифугированной СМЖ (обычно третьей пробирки). Этот метод обычно позволяет выявить патогены в 70—90 % случаев (в 87 %, как показано в одной большой серии наблюдений, менингит вызывается такими банальными микроорганизмами, как гемофильная палочка инфлюэнцы, менингококк и пневмококк). Грамнегативные кишечные патогены выявляются менее часто (50 %), а листерии — еще реже (30 %). При количестве бактерий в ликворе менее 1000 в 1 мм могут иметь место и ложноотрицательные результаты.

Что касается отдельных видов бактерий, таких как гемофильная палочка инфлюэнцы и пневмококк, они могут быть идентифицированы при тестировании с подавлением роста специфической антисывороткой, вызывающей набухание оболочек бактериальных клеток. Желательно также окрашивание мазка с целью выявления кислотоустойчивых бактерий, таких как микобактерия туберкулеза. Образцы, предназначенные для выявления возможного присутствия грибков, центрифугируются, а осадок обрабатывается синим индиго и(или) 10 % раствором гидрохлорида калия.

Однако в ряде последних сообщений (особенно в публикации McGinnis) отмечается низкая результативность этого метода- Cryptococcus neoformans, наиболее часто выделяемый грибок, обнаруживался при первой люмбальной пункции лишь у 26,3 % из 19 больных, безусловно имевших криптококковый менингит. При повторных пункциях результативность исследования не достигала и 50 %. В некоторых последних работах подчеркивается необходимость посева больших количеств ликвора (не менее 5 мл)- описывается ряд случаев выявления грибков только при посеве 15—30 мл СМЖ, что, по мнению авторов, экономичнее центрифугирования ликвора и окраски мазков синим индиго.

Для исследования на аэробные культуры ликвор рутинно направляется в лабораторию. Martin рекомендует производить посев в двух чашках Петри с кровяным агаром (чашка с шоколадным агаром и пробирка с обработанным трипсином соевым бульоном). Рутинно посылать ликвор для выявления анаэробной микрофлоры не следует (анаэробы в положительных культурах СМЖ выделяются менее чем в 10 % случаев)- однако данное исследование целесообразно в случае предшествующей травмы, после операции на ЦНС (например, после шунтирования, краниотомии и ламинэктомии), при инфекционном или неопластическом поражении головы и(или) шеи, при сопутствующей или предшествующей анаэробной инфекции или сепсисе любой локализации.

Аэробные культуры должны выдерживаться не менее 4 дней, прежде чем будет дан отрицательный ответ- если больной перед взятием ликвора получал антибиотики, то результат исследования оценивается только через неделю. При любом подозрении на бактериальный менингит производится несколько посевов крови- а также посевы из каждого имеющегося очага инфекции.

За последние 10 лет предложен ряд дополнительных диагностических методов, использующихся с различной степенью успеха. Так, в качестве вспомогательного диагностического теста используется определение уровня лактата в СМЖ, однако при этом возникают две проблемы. Во-первых, хотя в 90—95 % случаев подтвержденного бактериального менингита уровень лактата повышен до 35 мг/дл (или более), он также возрастает у 20—30 % больных с предполагаемым вирусным менингитом. Во-вторых, отмечается высокая частота ложноположительных результатов: уровень лактата в СМЖ повышается при краниотомии, ишемии и(или) аноксии ЦНС, субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепных опухолях и даже при закрытой черепной травме.

Из новых диагностических методов наибольшее распространение получил противоточный иммуноэлектрофорез (ПИЭ). Это исследование может быть быстро выполнено (по существу менее чем за 1 ч) и эффективно в выявлении антигенов гемофильной палочки инфлюэнцы группы В, пневмококка, нейссерии менингита (группы А и С) и стрептококка группы В.

Ложноположительные результаты относительно редки, но ложноотрицательные — вполне возможны при различных обстоятельствах. К тому же чувствительность антисыворотки варьирует в зависимости от вида бактерий и от техники ее приготовления. Проведение ПИЭ целесообразно на ранней стадии заболевания или при частично леченном менингите, когда окраска по Граму может быть отрицательной, а также при подтверждении результатов окраски по Граму у отдельных больных с бактериальным менингитом.

Реакция агглютинации с латексом — это еще один быстрый (менее 1 ч в некоторых случаях) и эффективный метод подтверждения бактериальной этиологии менингита. Он получил высокую оценку в качестве весьма информативного теста при определении гемофильной палочки инфлюэнцы группы В. Данных в отношении выявления этим методом пневмококка и нейссерии менингита групп А и С пока недостаточно, однако для их определения недавно выпущены соответствующие тест-наборы. Использование тест-наборов для выявления стрептококков группы В также весьма обнадеживает. В сравнении с ПИЭ этот метод является более быстрым и более чувствительным.

Для выявления некоторых бактерий применяются и методы ферментного иммунофореза. Хотя эти методы отличаются высокой чувствительностью и для их проведения требуется лишь разведенная антисыворотка, они достаточно трудоемки и занимают немало времени (3—6 ч).

Недавно введенный метод определения С-реактивного белка также отличается достаточно высокой точностью при дифференциации бактериального и вирусного менингита.

Ч. Ренни III