Первая помощь при менингите

При отсутствии очаговой неврологической симптоматики и отека соска зрительного нерва производится люмбальная пункция, после чего немедленно приступают к соответствующему лечению антибиотиками, не дожидаясь результатов окраски ликвора по Граму. Позже антибиотик может быть заменен в соответствии с полученными результатами окраски по Граму и посевов.

Подострые проявления менингита дают несколько больше времени для исследований перед началом лечения. Антибиотикотерапия назначается в первые 2 ч после поступления больного- это времени вполне достаточно для получения результатов окрашивания по Граму.

Начиная эмпирическое лечение больных с подозреваемым бактериальным менингитом, важно знать, какой патогенный микроорганизм является преобладающим в данном случае и какова индивидуальная сопротивляемость макроорганизма.

Среди взрослых больных, у которых диагностируется пневмококковый менингит, 30 % имеют отит или мастоидит, а 25 % — предшествующую пневмонию. Некоторые другие факторы макроорганизма, вероятно, связаны (но не при любых обстоятельствах) с определенными микроорганизмами. Так, хронические алкоголики предрасположены к менингиту, вызываемому пневмококком и моноцитогенной листерией. Больные с шунтами в ЦНС склонны к инфицированию стафилококками.

Больные с дисфункцией селезенки чаще всего инфицируются пневмококком и гемофильной палочкой инфлюэнцы. Больные, недавно перенесшие краниотомию, склонны к инфицированию стафилококком, пневмококком и грамотрицательными палочками. Внутрибольничный менингит часто вызывается грамотрицательными палочками. Начальное лечение менингита антибиотиками в ОНП назначается без учета этиотропного микроорганизма. Если удается получить результаты исследования мазков ликвора, окрашенных по Граму, то, конечно же, следует справиться с той или иной современной монографией по инфекционным болезням. Антибиотик выбирается с учетом возраста больного, его состояния и предполагаемого патогенного микроорганизма.

При отсутствии данных о причинном факторе заболевания для начальной антибиотикотерапии могут быть выбраны пенициллин, ампициллин или один из препаратов третьего поколения цефалоспоринов.

Обычно назначается 12 млн единиц пенициллина в день (в 6—8 дробных дозах). Доза ампициллина составляет 12 г/день (в 6 дробных дозах). В повседневной практике все чаще отдается предпочтение цефалоспоринам третьей генерации, особенно в начале лечения. В настоящее время часто назначается цефотаксим (клафораы) по 2 г внутривенно каждые 4—6 ч или цефтриаксон (роцефин) по 2 г внутривенно каждые 12 ч. Эти цефалоспорины третьего поколения неэффективны против энтерококков, метициллинрезистентных стафилококков, листерии и некоторых других микроорганизмов. При менингите у взрослых обычно не рекомендуются аминогликозиды, так как они плохо проходят через гематоэнцефалический барьер.

Больным с анамнезом анафилактической реакции на пенициллин в качестве альтернативного препарата назначается ванкомицин (при подозрении на грамположительную микрофлору) или хлорамфеникол (при необходимости воздействия как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору).

Ни один из стандартных антибиотиков, применяемых для лечения менингита, не проникает хорошо через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Пенициллин довольно плохо проникает через нормальный барьер, но в условиях воспалительного процесса его пенетрация улучшается. Аминогликозиды плохо преодолевают ГЭБ, что отчасти искупается необходимостью использования относительно невысоких концентраций этих препаратов.

Хлорамфеникол, степень пенетрации которого выше, оказывает, к сожалению, скорее бактериостатическое действие, нежели бактерицидное. Цефалоспорины первого и второго поколения также плохо проникают через ГЭБ, но препараты третьего поколения хорошо преодолевают воспаленный барьер и (по данным предварительных исследований) высокоэффективны при менингите, вызванном кишечной грамотрицательной палочкой, у взрослых.

По данным последних (небольших) испытаний, особенно эффективен в этом отношении моксалактам. При этом его концентрация в СМЖ не превышала 10—30 % уровня препарата в крови (что значительно лучше по сравнению с другими антибиотиками). Как показывают результаты лечения (по данным одного исследования), эффективность моксалактама при бактериальном менингите на 25 % выше, чем при использовании других антибиотиков.

При лечении больных менингитом врачу ОНП приходится решать множество трудных вопросов. А что если у больного результаты ЛП окажутся нормальными? Может ли при этом у больного быть менингит? Ответ здесь положительный, хотя подобные случаи довольно редки. У всех таких больных обнаруживаются клинические признаки, четко указывающие на менингит. Повторная люмбальная пункция, выполненная в последующие 8—36 ч, как правило, устанавливает наличие инфекции. Больные с предполагаемым диагнозом менингита госпитализируются для проведения наблюдения и(или) лечения. Повторная ЛП производится через 8—12 ч. Если степень подозрения достаточно высока, то эмпирическое лечение антибиотиками следует начать до получения результатов второй ЛП.

В каких же случаях показана повторная люмбальная пункция? Ее проведение определяется рядом обстоятельств (помимо уже указанных выше), а именно:

Возникает еще один трудный вопрос, касающийся больных, ранее получавших антибиотики (50 %, по данным ряда исследований). Правда, это не слишком влияет на общее количество лейкоцитов в ликворе, но может значительно снизить число полиморфно-ядерных клеток, что даст ложную картину асептического менингита. Кроме того, это уменьшает результативность окрашивания СМЖ по Граму и ее посевов на 10—20 %, а посева крови — на 50 %.

Теперь возникает другой вопрос: в каких случаях больной с предполагаемым вирусным менингитом может быть отпущен домой из отделения неотложной помощи. Диагноз вирусного менингита обычно основывается как на результатах ЛП, так и на клинической оценке состояния больного. Как правило, ликвор обнаруживает характерные изменения, а больные, нередко очень молодые, имеют какие-либо другие признаки вирусной инфекции и поступают в ОНП особенно часто ранней осенью.

К сожалению, имеющиеся симптомы стирают клиническую картину бактериального менингита, а примерно у 10 % больных с вирусным менингитом развивается тяжелая симптоматика поражения мозговых оболочек. Только наиболее надежные (в отношении выполнения необходимых требований) больные с предельно четкой симптоматикой могут лечиться амбулаторно, но даже они подвергаются тщательному врачебному наблюдению. При наличии малейшего сомнения в диагнозе больной госпитализируется для динамического наблюдения.

И наконец, последний вопрос: что следует предпринять для направления больного, если это необходимо, в другое лечебное учреждение. Во-первых, все больные с признаками повышения внутричерепного давления или с очаговой неврологической симптоматикой не подлежат такой передаче. У больных же, направляемых в другое лечебное учреждение, производятся люмбальная пункция, посевы СМЖ и другие культуральные исследования- кроме того, должна быть начата терапия антибиотиками. Соответствующие микробиологические культуры посылаются с больным (если это реально) или инкубируются в передающем больного учреждении. По крайней мере одна пробирка с ликвором должна быть отослана с больным.

Менингит — это тяжелое заболевание с высокой смертностью, которое требует от врача отделения неотложной помощи умения быстро поставить диагноз и начать адекватное лечение. У больных с острой симптоматикой и фульминантным течением заболевания лечение антибиотиками должно быть начато в первые 30 мин после предварительного диагноза, т. е. до выполнения ЛП. Подбор антибиотика и его дозы осуществляется с учетом возраста больного и оценки его состояния и впоследствии корректируется на основании результатов исследования СМЖ. У больных с менее выраженной симптоматикой антибиотикотерапия может быть отложена на 2 ч, что позволяет получить результаты исследования СМЖ до начала лечения.

У больных с очаговой неврологической симптоматикой или с повышенным внутричерепным давлением производится срочное КТ-сканирование после эмпирического назначения антибиотиков и до выполнения люмбальной пункции. К сожалению, не существует сколько-нибудь надежной констелляции симптомов, патогномоничных для бактериального или для вирусного менингита- действительно, феномен наложения симптоматики чрезвычайно велик. В отношении дифференциации этих форм менингита наиболее информативным оказывается тщательное исследование СМЖ. Новые лабораторные методы позволяют рассчитывать на улучшение идентификации специфических бактериальных патогенов.

Ч. Ренни III