Неотложная помощь при экстренном родоразрешении

С другой стороны, дорсальное литотомическое положение роженицы облегчает менее опытному акушеру визуальный и мануальный контроль процесса родоразрешения, а также выполнение (при необходимости) эпизиотомии. Если выбрано дорсальное литотомическое положение, то роженицу следует слегка наклонить в сторону для уменьшения давления на полую вену и подложить под ягодицы подушку или какую-либо опору, одновременно обеспечив пространство для рождения головки и плечиков ребенка. Бедра роженицы должны быть широко раздвинуты, а колени согнуты.

С каждой схваткой вход влагалища все больше выпячивается, приспосабливаясь к продвижению головки плода- этому процессу можно помочь осторожным натяжением кожи промежности пальцами. В случае необходимости в это время выполняется эпизиотомия, что позволяет избежать спонтанных разрывов. Непосредственно перед эпизиотомией вводится местный анестетик (5—10 мл 1 % лидокаина). В отсутствие раствора для местного обезболивания эпизиотомия может быть произведена с минимальной болью в тот момент, когда ткани промежности максимально натянуты- при этом головку ребенка предохраняют пальцами (в перчатках). Разрез делают по средней линии промежности, не расширяя его до прямой кишки.

При появлении головки на нее помещают ладонь одной руки, чтобы помочь ее нормальному прохождению и вместе с тем предупредить ее внезапное выталкивание из влагалища. Здесь роженицу просят не напрягаться, чтобы свести к минимуму травму, связанную с неконтролируемыми попытками изгнания плода. Наилучшим методом ослабления непреодолимого позыва к потугам, когда головка плода растягивает промежность, обычно является успокоение и просьба к роженице дышать через нос.

Если усилия, направленные на изгнание плода, контролируются и одна рука акушера находится на теменной области головки, второй рукой, обернутой стерильной салфеткой, можно слегка приподнять подбородок ребенка (со стороны ануса роженицы). Это облегчает дальнейшее расширение, способствуя медленному, контролируемому выходу головки плода (модифицированный прием Ритгена). После того как головка родилась (обычно лицом вниз) она стремится занять латеральное положение.

Сразу же после рождения головки следует пропальпировать область шеи ребенка с целью поиска петель пуповины, которые обнаруживаются в 25 % случаев. Если пуповина относительно свободна, то ее можно сбросить с головы ребенка. Если же она туго натянута, то необходимо наложить два зажима на наиболее доступную часть пуповины (обычно спереди) и пересечь ее. Если имеются многие петли, их можно затем распутать.

Прежде чем продолжится рождение плечей и груди, необходимо вытереть лицо ребенка и аспирировать содержимое полости рта и носа с помощью резинового баллончика, чтобы освободить дыхательные пути. Это особенно важно для предупреждения аспирации мекония в том случае, когда отмечается мекониевое окрашивание амниотической жидкости. Если нет резинового баллончика, то полость рта очищают пальцем (насколько это возможно).

Теперь внимание должно быть сосредоточено на рождении плечей, которое можно облегчить, поместив ладони на боковые поверхности головки плода и производя осторожную тракцию книзу, что способствует выходу переднего плеча из-под симфиза. При этом следует соблюдать осторожность, избегая чрезмерных усилий, так как это может привести к повреждению плечевого сплетения. Если имеется сопротивление, то следует попросить ассистента надавить на живот над симфизом (не давить на дно матки), чтобы устранить задержку плеча позади симфиза. После появления переднего плеча, осторожной тракцией кверху извлекают заднее плечо. Не следует допускать бесконтрольного прохождения заднего плеча, так как это может привести к разрыву анального сфинктера и прямой кишки (разрыв промежности третьей степени).

Ребенок бывает очень скользким, особенно если имеется толстый слой первородной смазки. Задняя рука во время ее рождения должна скользить книзу по заднему плечу, а затем позади затылочной поверхности шеи, чтобы поддержать головку. Поскольку тело рождается спонтанно, передняя рука родится вместе с ним, располагаясь вдоль спины. Помещение указательного пальца между бедрами, а третьего и большого пальцев вокруг каждого бедра гарантирует надежный захват ребенка. Однако ребенка не следует удерживать за пятки в перевернутом положении. Его можно слегка покачать той же рукой, которой зажаты бедра, а другую руку использовать для вытирания тела и отсасывания содержимого из полости рта и глотки (если необходимо).

Если ребенок спонтанно дышит и родился практически в срок, то не следует спешить с перерезанием пуповины. Ребенка можно вытереть насухо, обернуть теплым одеялом и положить на материнский живот, что сведет к минимуму потерю тепла. Перед пересечением пуповины стерильными ножницами ее пережимают двумя зажимами. Если под рукой нет стерильных ножниц, то лучше отложить процедуру, пока не будет найден стерильный инструмент.

Для определения необходимости реанимационных мероприятий производится немедленная оценка состояния ребенка по шкале Апгар.

Так как преждевременные роды являются частой причиной неожиданного рождения ребенка, экстренное родовспоможение включает пособие для недоношенных детей. Очень важное значение имеет медленное и контролируемое проведение родов недоношенного ребенка ввиду его особой хрупкости и уязвимости- у такого ребенка выше вероятность разрыва внутричерепных кровеносных сосудов, а также поверхностного кровоизлияния. Ввиду этого лучше избегать искусственного разрыва плодных оболочек. Хотя размеры головы у недоношенного ребенка меньше, эпизиотомия должна широко выполняться для предупреждения продолжительного "врезывания" головки плода или ее внезапного рождения.

Недоношенного ребенка следует быстро вытереть насухо, чтобы уменьшить интенсивную потерю тепла. Пуповину быстро пережимают и пересекают, после чего оценивают состояние ребенка, с тем чтобы определить необходимость возможной реанимации. При проведении любой вспомогательной вентиляции легких, которая может потребоваться, должен использоваться небольшой мешок Амбу- при этом следует избегать применения повышенного давления, приводящего к пневмотораксу.

Недоношенные дети чаще, чем доношенные, при рождении имеют тазовое предлежание. Хотя методом выбора при преждевременных родах с тазовым предлежанием плода является кесарево сечение, в экстренной ситуации это может оказаться невозможным. Наиболее приемлемый вариант в таких случаях — обеспечение самопроизвольного родоразрешения, по крайней мере до тех пор, пока достижим уровень пупка.

На нижнюю часть спинки и ягодицы ребенка помещают теплое полотенце и осторожными движениями, удерживая его за кости таза и спинку (не живот!), ротируют кпереди одно плечо и завершают его рождение, приподняв все тело ребенка. Второе плечо ротируют кпереди обратным движением и выводят его наружу. Ассистент применяет надлонное давление, чтобы помочь сохранить флексию головы ребенка. При появлении шеи можно поместить палец над верхней челюстью или (если делать это осторожно) в рот ребенка, согнуть голову для ее рождения, избегая ее задержки в шейке матки. Ребенку с тазовым предлежанием чаще требуется реанимация.

Следует обеспечить самопроизвольное отделение плаценты, если только отсутствует значительное активное кровотечение. Потягивание за пуповину сопряжено с риском ее разрыва- возможен также катастрофический выворот матки. Обычными признаками отделения плаценты являются внезапное кровоизлияние и удлинение пуповины. Сразу же после изгнания плаценты плодные оболочки могут быть извлечены путем их выкручивания при ротации плаценты.

После отхождения плаценты матку массируют, с тем чтобы помочь ей сократиться и остаться упругой. Сокращению матки способствует медленное внутривенное введение 10 ЕД окситоцина- при отсутствии венозного катетера возможна внутримышечная инъекция препарата. При чрезмерном кровотечении необходимы энергичный массаж матки, увеличение количества внутривенных растворов кристаллоидов и дополнительное введение окситоцина или метилэргоновина (метергин). Кроме того, следует определить кровоточащие места разрывов и остановить кровотечение зажимами или прямым давлением. Ушивание ран после эпизиотомии или разрывов следует предоставить опытному практику или акушеру.

Новорожденного следует тщательно вытереть и обернуть теплым полотенцем или одеялом. Сразу же после рождения головки и прежде чем ребенок сделает свой первый вдох, следует отсосать меконий. При наличии персонала, владеющего техникой неонатальной интубации у ребенка со значительным скоплением мекония проводятся интубация и отсасывание при прямой ларингоскопии. Если нет теплой кюветы, то ребенка можно держать в тесном соприкосновении с матерью для сохранения тепла.

Задачей каждого родоразрешения, в том числе в неотложной ситуации, является безопасное проведение родов с минимальной травмой для матери и без повреждений у ребенка. Обычно этого можно добиться даже при минимальном оснащении, если принимающее роды лицо (или лица) обладает(ют) необходимыми знаниями и умением вести родоразрешение и способно(ы) оказать эмоциональную поддержку матери во время родов. При необходимости основные моменты родоразрешения могут быть обсуждены по телефону с консультантом, что поможет достичь благополучного исхода как для матери, так и для ребенка.

П. Т. фон Ойен