Оказание первой помощи в амбулаторных условиях. Основные синдромы у детей

В практике педиатра первичного звена или врача скорой помощи, вызванного для оказания помощи детям, основную проблему составляют два ведущих синдрома: лихорадка и судорожный приступ.

Лихорадка

Лихорадка обусловлена действием экзогенных (микробных, вирусных) пирогенов, которые, воздействуя на тканевые или кровяные макрофаги, стимулируют выделение ими вторичных (эндогенных) пирогенов.

В настоящее время считается, что главными эндогенными пирогенами являются:
— интерлейкин-1 (ИЛ-1);
— фактор некроза опухоли (ФНО).

Меньшее значение имеет лейкоцитарный интерферон (альфа).

Пирогены (ИЛ-1 и ФНО) вначале накапливаются в крови, затем проникают в ЦНС и действуют на нейроны передней доли гипоталамуса опосредованно через синтез ПГ-Е, и ПГ-Е2, которые, в свою очередь, с помощью стимуляции специфических рецепторов на мембране нейронов повышают внутриклеточное содержание цАМФ. Последний, считается, увеличивает чувствительность нейронов к Холодовым стимулам, в результате чего, включаются механизмы повышения теплопродукции.

ИЛ-1 и ФНО стимулируют выделение других медиаторов (серотонина, норадреналина, дофамина), также оказывающих определенное влияние на общую лихорадочную реакцию организма. Вторичные пирогены сдвигают «установочную точку» (англ.: Set point) регуляции температуры в организме, повышая ее среднее значение. Причем, пока сохраняется повышенное содержание в крови пирогенов, термочувствительные нейроны обусловливают повышение температуры тела с помощью теплопродукции.

Теплопродукция обеспечивается за счет повышения обмена веществ в мышцах на фоне повышения мышечного тонуса (сократительный термогенез).

Теплоотдача осуществляется в результате теплоизлучения (радиации), контактного теплообмена (кондукции), теплообмена с проходящим воздухом (конвекции) и испарения. В начале лихорадочной реакции теплоотдача ограничивается сужением сосудов, прежде всего приносящих артериол, уменьшением притока теплой крови в кожу, тормозится процесс излучения, потоотделения и испарения.

Сокращение волосяных луковиц приводит к взъерошиванию шерсти у животных или появлению «гусиной кожи» — у людей. Клинически это сопровождается ознобом. Температура кожи снижается на 1-2 °С, тем самым возбуждая холодовые термосенсоры кожи и стимулируя центр терморегуляции. Кровь нагревается, проникает на периферию, затем расширяются сосуды, кожа становится красной, улучшается теплоотдача, активизируется потоотделение. В этот период возможен коллапс.

Клиника

Лихорадка имеет 3 стадии:
1) incrementi (нарастание);
2) fastigii (плато);
3) decrementi (снижение).

Снижение температуры может быть критическим и литическим. При быстром падении высокой температуры тела (минуты, часы) возможен коллапс.

Лихорадка бывает:
— субфебрильной — до 38,0 °С;
— умеренной — до 39,0 °С;
— высокой — до 41,0 °С;
— гипертермической (гиперпирексия) — выше 41,0 °С.

Классификацию лихорадки можно рассматривать по продолжительности и выраженности отдельных приступов повышения температуры:
1) лихорадочная реакция;
2) гипертермический синдром (Омбредана);
3) злокачественная гипертермия.

1. Лихорадочная реакция предполагает наличие относительно кратковременного эпизода повышения температуры тела (от нескольких минут до 1-2 часов), она не сопровождается существенным ухудшением самочувствия ребенка. Кожа обычно розового цвета, влажная. Температура в ряде случаев может достигать и высоких значений (39—40 °С), но она, как правило, легко поддается воздействию жаропонижающих средств. Имеет название «розовой или теплой гипертермии». В генезе реакции преобладает теплопродукция.

2. Гипертермический синдром характеризуется стойкой, торпидной к лечению жаропонижающими препаратами лихорадкой, бледностью кожи или бледностью с наличием акроцианоза, нарушением самочувствия, иногда нарушением сознания, поведения (вялость, возбуждение). Конечности, особенно их дистальные части, холодные на ощупь. Этот синдром был описан Омбреданом в 1922 году у детей, находившихся в раннем послеоперационном периоде. Типичен для тяжелых форм острых инфекционных заболеваний, особенно у детей раннего возраста.

Имеет также название «белой или холодной гипертермии». В генезе синдрома, кроме повышения теплопродукции, большое значение приобретает нарушение кровообращения на периферии и резкое угнетение теплообмена, теплоотдачи. Предшествует обычно приступу высокой лихорадки озноб, в ряде случаев потрясающий.

Для оценки тяжести состояния ребенка с лихорадкой можно использовать Иельскую шкалу (США), применяемую у детей в возрасте от 1,5 месяца до 3 лет (табл. 50).

Видео: А. Н. Головко. Первичная медицинская помощь при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Признак	1 Видео: Пироплазмоз симптомы. Собаку укусил клещ. Автор ветеринар (норма)	3 (средняя тя­жесть)	5 (тяжелое состоя­ние)
Голос, крик	Сильный, звуч­ный Видео: Первая помощь при эпилептическом приступе	Ослабленный, хныканье, всхлипывание	Слабый, стону­щий
Реакция на стимуляцию родителями	Короткий плач	Продолжитель­ный плач с пау­зами	Постоянный плач или агрессия
Сон — бодрствование	Быстро пробуждается	При пробужде­нии не открыва­ет глаза	Не спит или не просыпается
Цвет кожи	Розовый	Бледность, акроцианоз	Бледность, циа­ноз, мраморность
Гидратация	Тургор в норме, слизистые влаж­ные	Сухость слизи­стых ротовой полости Видео: ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА -- МОЩНЕЙШЕЕ СРЕДСТВО от ГРИППА !!! Неумывакин Лечение гриппа	Пастозность или дряблость кожи, сухость склер
Общие реакции ребенка	Улыбается или демонстрирует внимание	Улыбается ред­ко, внимание ослаблено	Не улыбается, амимичен, без­различен

Примечание. Сумма признаков, равная 6 баллам — это норма- 7-16 баллам — свидетельствует о тяжести состояния ребенка и требует энергичного лечения, госпитализации- свыше 16 баллов — требуется срочная госпитализация.

3. Злокачественная гипертермия (ЗГ) развивается под действием галотановых анестетиков (фторотана) и деполяризующих миорелаксантов (дитилин, листенон, миорелаксин, сукцинилхолин) во время операций и сразу после их окончания у детей с наследственной предрасположенностью.

Предрасположенность наследуется по ауто-сомно-доминантному типу и проявляется нарушением структуры мембранных рецепторов мышц, повышением содержания ионов Са++ в саркоплазме. Фторотан снижает порог открытия кальциевых каналов в мембранах мышечных волокон, увеличивая поступления Са++ из саркоплаз-матического ретикулума (СПР) в саркоплазму и угнетая его обратный транспорт в СПР, митохондрии и за пределы сарколеммы.

ЗГ характеризуется стремительным повышением температуры тела на 0,5 °С каждые 15 минут с достижением 42 °С и даже 44 °С, перегреванием больного и большой вероятностью (до 90%) летального исхода в ближайшие часы или первые сутки.

Основные симптомы ЗГ:
— ригидность мышц (тризм жевательной мускулатуры, кистей, стоп, передней брюшной стенки, икр, ларингоспазм);
— тахикардия до 200 ударов в 1 мин, падение АД порою до нуля;
— быстрое повышение температуры до 42-44 °С;
— обильное потоотделение, кожа вначале красная, затем багрово-синюшная;
— олигурия, миоглобин- и гемоглобинурия;
— ДВС-синдром;
— отек-набухание мозга;
— повышение С02 в конце выдоха;
— ацидоз, лактатацидоз;
— полиорганная недостаточность.

Лечение

При развитии гипертермии у ребенка его следует поместить в хорошо проветриваемое помещение, часто и дробно поить кипяченой водой, подслащеным чаем, морсом, соками, настоем липового цвета и другими средствами детоксикации в объеме близком к величине суточного диуреза (30-60 мл/кг).

Обычно назначается патогенетическая терапия, а именно:
— жаропонижающая;
— спазмолитическая;
— физические методы охлаждения.

1. Жаропонижающая терапия предполагает назначение препаратов, угнетающих простагландин-Е1-синтетазу в ЦНС. Кроме эффективности жаропонижающих средств терапии, необходимо учитывать и величину их побочных эффектов, особо важных в педиатрии.

С учетом этих обстоятельств в порядке убывания предпочтение отдается следующим лекарствам:
а) парацетамол, который полностью метаболизируется в печени и не дает токсических метаболитов (при оптимальных дозах). Предпочтителен при лечении детей раннего возраста. Разовая доза составляет 10 мг/кг внутрь или 15-20 мг/кг — ректально, суточная не должна превышать 60 мг/кг. Фирменные названия: калпол, эффералган, панадол и др.;

б) ибупрофен (бруфен, ибуфен) не дает быстрого жаропонижающего эффекта, хотя эффективность велика. Назначается детям в возрасте старше 1 года, разовая доза составляет 5-10 мг/кг;

в) нимесулид (найз) в настоящее время достаточно широко назначается детям любого возраста в разовой дозе 1,5 мг/кг 2-3 раза в день (максимальная суточная доза 5 мг/кг). Однако полного представления об эффективности и безопасности данного средства у детей пока нет;

г) аспирин (ацетилсалициловая кислота, аспизол — для внутривенного введения) активно угнетает РgЕ1 - синтетазу и тромбоксан дает осложнения в виде: синдрома Рея, аспириновой астмы, кровотечений. Разовая доза составляет 10-20 мг/кг. 25 марта 1999 года на заседании Президиума Фармакологического государственного комитета РФ решено внести дополнение в инструкцию по применению ацетилсалициловой кислоты в раздел «противопоказания» — запрет на его назначение у детей до 15-летнего возраста;

д) анальгин из-за токсических свойств (поражение печени) практически не применяется в развитых странах, хотя и является весьма эффективным жаропонижающим средством. В дозе 5-10 мг/кг применяется в/мышечно при активной терапии гипертермического синдрома. Препарат может быть введен в комбинации с дроперидолом, дипразином и новокаином. 26 октября 2000 года Президиум Фармакологического государственного комитета РФ постановил производить отпуск препаратов, содержащих метамизол (анальгин), для детей в возрасте до 18 лет только по рецептам и рекомендовать его использование в течение не более 3-х дней.

2. При гинертермии с бледной окраской кожи, ознобом, то есть в период резкого спазмирования кожных сосудов и нарушения теплоотдачи, основное внимание уделяют устранению сосудистого спазма. Для этого внутрь или парентерально назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию: эуфиллин в дозе 2-3 мг/кг, никотиновую кислоту — 0,02-0,05 мг/кг, компламин (5-10 мг/кг), трентал (2-5 мг/кг/сутки) и др. Папаверин и но-шпа практически не эффективны.

3. Обычно применяют мягкие средства физического охлаждения, используя механизмы конвекции и испарения:
— необходимо раскрыть ребенка, снять с него одежду на 15-30 минут при температуре в помещении не ниже 20 °С;
— направить на него струю воздуха от вентилятора;
— поместить пузыри со льдом в проекции крупных артериальных стволов (области шеи, паха, под мышками);
— обернуть ребенка влажной пеленкой, простыней на 30 минут. Для предупреждения озноба температура воды для смачивания пеленки должна быть не ниже комнатной (25°);
— обтирать кожу ребенка 50° раствором этилового спирта, до легкого покраснения кожи. Обтирать нужно всю поверхность тела, исключая слизистые оболочки.

При развитии злокачественной гипертермии лечение проводят быстро, комплексно, используя специальные препараты и жесткие методы физического охлаждения.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила