Омфалоцеле и гастрошизис. Развитие амниотической и хориальной оболочек

Омфалоцеле и гастрошизис отмечаются при аномалиях передней брюшной стенки плода. При омфалоцеле имеется срединно расположенный дефект пупочного кольца с выпячиванием через него в основание пуповины таких внутренних органов, как кишечник и печень. При ультразвуковом исследовании оно выглядит как образование, прилежащее к передней брюшной стенке плода и окруженное мембраной, к верхнему полюсу которого прикреплена пуповина.

Омфалоцеле часто сочетается с другими аномалиями (желудочно-кишечного тракта, сердца, почек). Было выявлено, что имеется различный по степени риск наличия анеуплоидии в зависимости от размеров омфалоцеле, когда оно небольшое и содержит только петли кишечника, по сравнению с большим, в котором помимо этого обнаруживаются части печени.

При гастрошизисе наблюдается выпадение в окружающую амниотическую жидкость петель кишечника и других органов брюшной полости через дефект передней стенки, который локализуется в правой параумбиликальной области. Пуповина нормально прикрепляется слева от имеющегося дефекта, поэтому при эхографии гастрошизис имеет вид образования неоднородной структуры, которое располагается непосредственно рядом с областью прикрепления пупочного канатика.

Выпавшие петли кишечника не прикрыты никакими оболочками и погружены в амниотическую жидкость. Более детально эти вопросы рассматриваются в наших дальшейших статьях, посвященной ультразвуковой диагностике пороков желудочно-кишечного тракта.

Последние исследования позволили предположить, что плоды с недостаточной спирализацией сосудов пуповины имеют более высокий риск аномалий кариотипа и другой патологии по сравнению с контрольной группой. Для оценки степени спирализации сосудов может использоваться цветовая допплерография, с помощью которой легко определяется количество оборотов артерий вокруг вены пуповины на единицу ее длины.

Развитие амниотической и хориальной оболочек

Дифференцировка клеток трофобласта от эмбриобласта происходит приблизительно на 5 день после зачатия. Впоследствии трофобласт дифференцируется на цитотрофобласт, представленный клетками, содержащими ядро, и симпластотрофобласт, представленный многоядерной структурой. Симпластотрофобласт секретирует хорионический гонадотропин (ХГ) и отвечает за протеолитическую активность инвазии в децидуальную оболочку.

Хорион, образующийся путем слияния трофобласта и экстраэмбриональной мезенихимы, формирует ворсинки, которые представляют собой основные функциональные элементы плаценты. При атрофии ворсинок в области соприкосновения с decidua capsulars образуется гладкий хорион, который затем становится хориальной оболочкой.

Оставшиеся ворсинки составляют ветвистый хорион, который затем формирует плодовую часть плаценты. Материнская часть плаценты образуется из decidua basalis. В первом триместре беременности ворсинчатый хорион, который указывает на место формирования будущей плаценты, при эхографии визуализируется в виде области утолщения гиперэхогенной ткани, окружающей плодное яйцо. Хориальная оболочка является мембраной, которая окружает плодовместилище, выстилая изнутри плодовую поверхность плаценты и плотно прикрепляясь к ней.

Данное свойство (плотность ее сращения с поверхностью плаценты) оказывается полезным при проведении биопсии ворсин хориона.

Бластоциста имплантируется в децидуализированный эндометрий приблизительно через неделю после оплодотворения яйцеклетки. Затем слой клеток разделяется, образуя экстрацеломическую оболочку и первичный желточный мешок. Одновременно формируется амниотическая полость. Эмбриональный диск располагается между желточным мешком и формирующейся амниотической полостью, поэтому при сканировании в режиме «реального времени» можно визуализировать сокращения сердца, когда сам эмбрион еще не виден. С развитием вторичного желточного мешка, первичный атрофируется. Желточный мешок и амниотическая полость располагаются по разные стороны относительно эмбриона. По мере увеличения амниотической полости эмбрион и брюшной стебелек оказываются заключены в нее. В конечном счете оболочки смыкаются (вент-ральнее относительно эмбриона) на стороне расположения желточного мешка, который при этом остается эстраамниально.

Первичный и затем вторичный желточный мешок формируется со стороны эмбриона, обращенной к ворсинчатому хориону, и прилежит к стенке плодного яйца в той области, где формируется брюшной стебелек и впоследствии образуется пуповина. Амниотическая полость формируется вблизи дорсальной поверхности эмбриона и затем полностью выполняет полость экстраэмбрионального целома.

По мере увеличения амниотической полости амниотические оболочки, расправляясь, постепенно окружают плод и пуповину. Вторичный желточный мешок, оставшийся экстраамниально, постепенно прижимается амниотической оболочкой к поверхности хориальной оболочки, и, наконец, подвергается инволюции к 12 нед беременности.

Амниотическая полость постепенно увеличивается в объеме, полностью выполняя хориальную полость (или, иначе, экстрамбрионального целома) к 12-14 нед. Спавшееся пространство экзоцеломиче-ской полости может сохраняться еще в течение нескольких недель. Полная адгезия амниотической оболочки к хориальной происходите 15-16 нед.

Поэтому выполнение амниоцентеза в сроки с 12 по 15 нед может оказаться технически сложным именно вследствие еще остутствующего плотного соединения оболочек между собой. В этих случаях кончик иглы оказывается не в состоянии проткнуть амниотическую оболочку, которая прогибается перед ним, что не позволяет проникнуть игле в амниотическую полость и получить образец жидкости для исследования.

Повышение разрешающей способности ультразвукового оборудования, которое стало доступным благодаря применению высокочастотных трансвагинальных датчиков и их свойству фокусировки в ближнем поле, значительно повысили наши возможности визуализации основных эхографических маркеров нормального развития маточной беременности на ранних сроках.

Первым из них является визуализация плодного яйца в виде гипоэхогенного округлого образования диаметром 2-3 мм в толще децидуализированного эндометрия. Такая картина может выявляться уже начиная с 5 нед 4 дней, считая с первого дня последней нормальной менстуации. Следующим маркером, который обнаруживается при нормальном развитии в 5-5,5 нед беременности, является вторичный желточный мешок. Тонкая мембрана амниотической оболочки выявляется при ультразвуковом исследовании с 7 до 16 нед. При этом эмбрион/плод определяется в амниотической полости, а желточный мешок располагается экстраамниально.

Источник: http://meduniver.com