Терапия-кахексия у больных с хронической сердечной недостаточностью. Каков масштаб проблемы? Что мы знаем и что нам делать?

Резюме
В статье дано понятие термина “кахексия”. Прослеженадинамика исследований и трактовки состояния “кахексия” со временГиппократа до наших дней. Проводится современная трактовка синдромакак результата токсического повреждающего действия избыточногоколичества нейрогормонов и цитокинов. Большое внимание уделеноанализу взаимосвязи массы тела и смертности. Клиническая трактовкаJ- образной связи индекса массы тела (ИМТ) и смертности требуеткомплексного подхода с учетом расы, возраста, пола пациента. Вматериалах приведены параметры физиологического уменьшения мышечноймассы в зависимости от возраста, которое не превышает 0,2 кг/год.Подчеркивается, что большие значения требуют медицинской трактовки.
Важнымпунктом является понятие о кахексии как о динамическом процессе,что требует изменения стандарта физикального осмотра пациента(обязательное сопоставление антропометрических характеристик спредшествующими значениями). Диагноз кахексия может быть поставлентолько при как минимум 6-месячном наблюдении, за время которогомасса тела уменьшится на 6,5% и более. Подчеркивается, что этицифровые параметры могут быть подвергнуты пересмотру после публикацийподисследований в протоколах ELITE-2 и COPERNICUS.
Важностьрассмотрения проблемы кахексии становится очевидной при анализеэпидемиологического процесса – встречаемость 10% у лиц старше70 лет и 30% у лиц старше 80 лет. Эпидемиологический анализ показал,что смертность у больных с кахексией составляет 39% за 12 меси 50% за 18 мес, что существенно выше, чем в других клиническихгруппах. Особо выделяется системный характер синдрома кахексии,проявляющийся в параллельном снижении мышечной, жировой и костнойткани.
Среди причин, вызывающих кахексию, проанализированыфакторы гормональной гемодинамики, влияние цитокинов и эндотоксикоза.Результат анализа причин, вызывающих кахексию, позволил прийтик выводу, что это многофакторное нейроэндокринное и метаболическоерасстройство, проявляющееся полиорганной патологией, приводящейк потере массы тела.
В статье дан анализ схем лечения пациентов. Обсуждаютсявопросы энтерального питания, терапии с использованием гормонароста, анаболических стероидов, растворимых рецепторов к ФНО-a.

Summary
Thepaper deals with the term “cachexia”. It traces the history ofstudies and changes in the interpretation of the condition “cachexia”since the Hippocratus to the present day. The recent interpretationof the syndrome is given as a result of the toxic damaging actionof excessive neurohormones and cytokines. Great emphasis is laidon the analysis of the association of body weight to mortality.The clinical interpretation of the J-shaped body-mass index (BMI)-mortalitycurve requires a comprehensive approach with regard to race, age,and sex. The paper gives the values of a physiological musclemass reduction with age, which are no greater than 0.2 kg/year.It is stressed that high values require a medical interpretation.
Of importance is the concept of cachexia asa dynamic process, which requires that the standard for physicalstudy (obligatory comparison of anthropometric characteristicswith the earlier ones) should be changed. The diagnosis of cachexiamay be made on the basis of at least 6-month follow-up duringwhich body weight can reduce by 6.5% or more. It is emphasizedthat these figures may be modified after the protocols ELIE-2and COPERNICUS substudies are published.
It becomes evident that to consider the problemof catechia is important in analyzing an epidemiological process– its incidence is 10 and 30% in patients aged over 70 and 80years, respectively. An epidemiological analysis has shown thatdeath rates are 39 and 50% among patients with cachexia during12 and 18 months, respectively- which are much higher than thosein other clinical groups. The systemic pattern of cachexia, asappeared as a concurrent reduction in muscular, fatty, and bonytissue, is particularly prominent.
Among the causes of cachexia, there are thefactors of hormonal hemodynamics, the effects of cytokines, andendotoxicosis, which are under consideration. Analyzing the causesof cachexia has led to the conclusion that its is a multifactorialneuroendocrine and metabolic disorders manifested itself by multiorganpathology that causes weight loss.
The paper analyzes treatment regimens, outlinesenteral feeding, therapy with growth hormone, anabolic steroids,soluble receptors to TNF-a.
Хроническая сердечнаянедостаточность (ХСН) воспринимается нами как системная болезнь,вовлекающая в патологический процесс многие органы и системы:эндотелий сосудов, миокард, почки, кишечник, поперечно-полосатуюмускулатуру. Как и всем болезням, ХСН присущи общие патофизиологическиесиндромы, среди которых воспаление и потеря массы тела занимаютважное место. Значительную потерю массы тела (более 6,5% от исходноймассы тела за 180 дней) принято называть кахексией. Этот терминвошел в медицинскую практику во времена Гиппократа и являлся синонимомбыстрого летального исхода. Сохранилось описание синдрома кахексии,составленное Гиппократом: "Плоть исчезает, на ее место выступаетвлага … плечи, ключицы, грудь, пальцы словно тают. Это состояние– лицо смерти" [1]. Термин происходит от слов kakos(плохой) и hexis (состояние).Столь раннее (460–370 гг. до Рождества Христова) появление этогосиндрома в перечне значимых синдромов, которыми оперирует врач,не удивительно, так как кахексия – один из самых "видимых" симптомов,определяемых при физикальном обследовании пациента. Кахексия характернадля терминальных периодов многих хронических заболеваний: онкологических,СПИДа, тиреотоксикоза, ревматоидного артрита, ХСН, хроническогоактивного гепатита, цирроза печени и др. Во всех случаях развитиекахексии расценивается, как и 2700 лет тому назад, как признаккрайне тяжелого прогноза относительно жизни.
Кахексии, как правило, предшествуют или развиваются с нейпараллельно анорексия, анемия и комплекс метаболических нарушений.
В данном случаемы не рассматриваем потерю массы тела в результате военно-политическихи религиозных причин, приводящих к развитию malnutrition. В настоящемматериале пойдет речь о кахексии как проявление системной болезни.
С точки зрениясовременной медицины первопричиной развивающихся изменений являетсятоксическое, повреждающее действие избыточного количества нейрогормонови цитокинов.
Термин "сердечнаякахексия" принадлежит Withering, который в 1785 г. описывал пациентас сердечной недостаточностью: "Его лицо было осунувшимся и бледным,пульс быстрым и слабым, тело значительно истощено, мышцы тонки,живот вздут и увеличен" [2]. Поскольку истощение развилось у больногос водянкой, Withering предложил называть это состояние "сердечнойкахексией". Как видно из сравнения поэтического описания синдрома,сделанного Гиппократом, и более строгого описания Withering, ихобъединяет одно – исчезновение массы тела. Этот процесс затрагиваеткак поперечно-полосатую мускулатуру и жировую ткань, так и мышцусердца и костную ткань. Итогом истощения является рост функциональногокласса (ФК) ХСН, прогрессирующая неадекватность функции внешнегодыхания, снижение иммунитета и летальный исход.
В этой статье мы осветим как проблемы гомеостаза массытела, так и клиническое значение потери массы и роль нейрогормональныхи иммунологических изменений, приводящих к формированию кахексии.

Гомеостаз массы телаЭпидемиологические исследования последнего десятилетияустановили, что масса тела и смертность – взаимосвязанные параметры.Кривая смертность – масса тела носит J-образный характер [3].Смертность резко возрастает при ИМТ менее 19 и более 27. Причем,если увеличение смертности, связанной с избытком массы тела (ИМТболее 27), имеет некоторые расовые различия, то увеличение смертности,связанной с недостатком массы тела (ИМТ менее 19), идентично длявсех рас, полов и возрастных групп (старше 20 лет). Легко рассчитать,что резкое нарастание смертности происходит при величине массытела равной или меньшей 70% от идеальной. Эти расчеты полностьюсогласуются с данными, полученными в блокадном Ленинграде [4,5].
Прогностическаяроль колебания массы тела изучалась путем сопоставления массытела в 16-летнем возрасте с ее изменениями спустя 10 лет с заболеваемостьюи смертностью за этот же период времени. Оказалось, что колебаниямассы тела ±10 кг не были связаны ни с заболеваемостью, ни сосмертностью. Однако прибавка массы более 10 кг оказалась достоверносвязанной с ростом смертности как у мужчин, так и у женщин [6].Снижение же массы тела более чем на 10 кг сопровождалось у женщинснижением смертности. Интересно отметить, что частые колебаниямассы тела сопровождались ростом сердечно-сосудистой заболеваемости.
Таким образом, в молодом возрасте (до 30 лет) даже значимыеколебания массы тела трудны для интерпретации и не могут бытьоднозначно трактованы.
Вообще в процессе физиологичекого старения происходит,начиная с 30-летнего возраста, во-первых, уменьшение мышечноймассы (средняя скорость 0,3 кг/год), во-вторых, прибавка жировойткани. Этот процесс длится до 60–70-летнего возраста, после чегоначинается потеря массы тела (примерно 0,2 кг/год). Масса теладостигает максимального значения в возрасте 40–45 лет [8, 9].В старших возрастных группах бывает очень трудно определить, связанали потеря массы тела со старением или она является проявлениемболезни. Мы можем доверять только отдельным исследованиям, в которыхстатус пациента определялся не реже чем на каждый 60-й день исследования[10, 11]. По данным этих исследований, оказалось, что потеря массытела, связанная с физиологическим старением, не может превышать0,2 кг/год. Интересно отметить, что с возрастом утрачивается способностьувеличить массу тела после его снижения, индуцированного диетой.
Итак, у здоровых людей, находящихся на сбалансированнойдиете, масса тела стабильна. Не индуцированная диетой (возрастная)потеря массы тела ничтожна – 0,2 кг/год. Все случаи превышенияэтого уровня требуют медицинского объяснения.

Сердечная кахексия. Проблема дефиницииДля того, чтобы идентифицировать пациента с кахексией,нужна точная дефиниция. С этой целью применяли различные подходы:антропологический подход (измеряются толщина кожной складки науровне бицепса, окружность бицепса) [12], анализ количества общегожира и мышечной ткани [13], уровень сывороточного альбумина, ИМТ,динамика абсолютных значений массы тела за 6 мес [14], достижениеуровня массы тела менее 90% от идеальной [15].
Наиболее обоснованнымявился подход, основанный на комплексной оценке общего жира (уменьшениена 29%) или массы тела (снижение более чем на 85% от идеальной)[16–18]. Однако сложность повседневного применения предложенныхподходов вынудила исследователей искать интегральный показатель.
По мнению L.Freeman[19], таковым является снижение массы мышц на 10%. Отсутствиепростого подхода к измерению массы мышц делает и этот метод неприемлемымдля практического применения.
При идентификации кахексии методологической ошибкой следуетсчитать вывод о наличии или отсутствии кахексии на основе разовыхизмерений различных показателей. В 1996 г. в кардиологии устанавливаетсяпонятие о кахексии как о процессе, т.е. для установления диагнозакахексии необходимо наблюдение за пациентом с обязательным контролеммассы тела (при отсутствии отеков).
В настоящеевремя кахексия может быть установлена у пациентов с ХСН при документированномснижении массы тела (при доказанном отсутствии онкологическогозаболевания, тиреотоксикоза и других причин, ведущих к потеремассы тела) более чем на 7,5% от первоначального значения. Этоопределение справедливо для пациентов с ИМТ равным или превышающим19.
Таким образом, это определение, во-первых, изменяет стандартнуюпроцедуру осмотра пациента с ХСН (обязательное взвешивание пациентаи сопоставление результатов с полученными ранее), во-вторых, позволяетвыделить из всей популяции пациентов больных с ХСН, наиболее угрожаемыхв плане развития кахексии (на начальных этапах развития кахексии,задолго до формирования внешнего облика, свойственного терминальнойфазе).
По-видимому, этаформулировка будет единственной до публикации результатов субисследованийв протоколах ELITE-II и COPERNICUS, в которых изучались пациентыс ХСН с потерей массы тела более 7,5% и менее 15% за 6 мес и пациентыс массой тела (независимо от предыдущей динамики) менее 85% отидеальной.

Эпидемиология сердечной кахексииИзучение распространенности ХСН показало, что ее симптомынаблюдаются у 10% лиц старше 70 лет и 30% лиц старше 80 лет [20].Следовательно, можно предположить, что именно в старшей возрастнойгруппе следует ожидать наибольшее число пациентов с синдромомкахексии. Однако следует признать, что эти данные справедливыдля Западной Европы и США и недостоверны для России, где средняяпродолжительность жизни не достигает 60 лет. В этой связи длянас более интересно и важно другое наблюдение [21], в которомустановлено, что по мере роста ФК ХСН (от II до IV) число пациентовс malnutricion достигает 50%. Основными причинами этого являютсяснижение аппетита, употребление невкусной (не содержащей жираи поваренной соли) пищи, депрессия. Поразительно, что на фонезначительного количества работ, посвященных malnutricion, намудалось найти только одну, выполненную в 1983 г. в России и посвященнуюmalabsorbtion при ХСН [22]. Оказалось, что с прогрессией ХСН происходитпрогрессивное снижение всасывающей способности кишечника.
Таким образом, сочетание двух процессов, malnutricion иmalabsorbtion, которое наиболее часто наблюдается у больных сХСН III и IV ФК, позволяет считать, что именно в этой популяцииследует ожидать наибольшее число пациентов с синдромом кахексии.Эти данные приобретают особое значение, если учесть, что заболеваемостьи смертность в популяции больных с malnutricion достоверно выше,чем в популяции больных без этого синдрома [23].
До настоящего временивыполнено только одно проспективное исследование по оценке частотыразвития и прогностического значения синдрома кахексии у больныхс ХСН (критерий синдрома – потеря массы тела более 7,5% за 180дней) [24]. В исследование включен 171 пациент (среди них 17 женщин)в возрасте 60±11 лет с установленным диагнозом ХСН. Пиковое потреблениеО₂ -составило 17,5±6,8 мл/кг/мин. В зависимости отФК ХСН пациенты распределились следующим образом: I ФК – 22 человека,II ФК – 63, III ФК – 68, IV ФК – 19 человек. Период наблюдениясоставил 24 мес. Синдром кахексии развился у 28 (10%) пациентов.Прослеженная потеря массы тела составила от 6 до 36 кг за периодот 0,5 до 13 лет (средняя скорость – 6,0±3,7 кг/год). Сравнение 2 групп,с синдромом кахексии и без него, показало, что пациенты с синдромомкахексии были несколько старше и имели достоверно более низкуютолерантность к физической нагрузке и достоверно более низкийуровень калия в крови. Фракция выброса была идентичной в двухгруппах. У всех пациентов в период наблюдения состояние было стабильным,у них не было отеков, а клиническое обследование позволило исключитьтакие причины похудания, как СПИД, рак, тиреотоксикоз, хроническийактивный гепатит и цирроз печени. За период наблюдения умерли49 пациентов. Смерть была расценена как сердечно-сосудистая иливнезапная. Анализ показал, что синдром кахексии был независимымпредиктором смертельного исхода. Так, за первые 3 мес умерло 18%,за 6 мес –29%, за 12 мес – 39% и за 18 мес – 50% пациентов. Этоттемп развития летальных исходов практически соответствует темпулетальных исходов у пациентов с ХСН IVФК [25] и у пациентов суровнем пикового потребления О2 менее 14 мл/кг/мин.
Наши данные, полученные в ходе ретроспективного анализареестра больных с ХСН, показали, что синдром кахексии развилсяу 43 (13,3%) из 321 пациента. Обращает на себя внимание то, чтопроцент пациентов с синдромом кахексии у больных с выраженнойлегочной гипертензией был выше описанного ранее и составил 21%.
Таким образом, кахексия развивается чаще у пациентов ссиндромами malnutrition и malabsorbtion, т.е. при высоком ФК ХСН.Встречаемость синдрома кахексии колеблется от 13,3 до 16%. Смертностьсреди пациентов с синдромом кахексии за 18 мес наблюдения составляет50%.

Изменения тканей организма присиндроме кахексииАтрофия мышечнойткани развивается в той или иной степени у всех больных, страдающихХСН [26, 27]. По данным D.Mancini [28], нарушение функции поперечно-полосатоймускулатуры встречается у 68% пациентов с кахексией. Мышечнаяслабость, усталость и снижение толерантности к физической нагрузке– это симптомы, описываемые большинством пациентов с ХСН. Естественно,что частота подобных жалоб нарастает с ростом ФК ХСН и достигаетсвоего пика у пациентов с ХСН IV ФК [29]. Сопоставление выраженностиэтих симптомов у больных с кахексией и без нее показало достовернобольшую их частоту у пациентов даже с начальными проявлениямикахексии [30].
Потеря мышечной массы у пациентов с тяжелой патологиейварьирует в широких пределах. Так, у больного с сепсисом она можетдостигать 500 г за 24 ч [31]. Потеря более 40% от первоначальноймышечной массы не совместима с жизнью [32]. Темпы и прогностическоезначение потери мышечной ткани хорошо изучены у онкологическихбольных и пациентов со СПИДом [33]. Однако нам удалось встретитьединичные работы, посвященные больше оценке функционального состояниямышц при ХСН, чем изменений массы. И все же, очевидность потеримышечной массы у больных с кахексией не вызывает сомнения (достаточновспомнить описание внешнего вида пациента с кахексией). Наши данныепоказывают, что средняя скорость потери массы у больных с кахексиейсоставляет 2,1±0,9 кг/год, а средняя скорость более 0,2кг/мес повышает риск летального исхода на 42%.
Параллельно с потерей мышечной ткани зафиксирована потеряжировой ткани до 21% за 6 мес [34] и костной ткани до 35% [35].
Таким образом,для больных с ХСН с развивающимся синдромом кахексии характернызначимые потери мышечной, жировой и костной ткани, развивающиесяпараллельно. Потеря мышечной ткани приводит к быстрой истощаемостии функциональной неполноценности оставшейся части мышц, что проявляетсяутомлением, неполноценностью внешнего дыхания, снижением толерантностик физическим нагрузкам [36–38].

Причины развития сердечной кахексииИсторически обсуждались три причины развития сердечнойкахексии. Одна из них - malnutrition. С 1964 г. широко обсуждаетсяидея J.Pittman [39], впервые высказавшегося о ведущей роли клеточнойгипоксии в потере белка, т.е. рост катаболизма и снижение процессованаболизма. В этой теории малоизученным звеном оставался моментперехода от стабильной ХСН к сердечной кахексии. По мнению автора,ведущей в этот период является анорексия (в ее основе лежит отекслизистой желудочно-кишечного тракта), приводящая к энергетическомуголоду. N.Buchman [40], проанализировав в 1977 г. 11 пациентовс ХСН, пришел к выводу, что ведущим в развитии синдрома кахексииявилась анорексия, так как им не были выявлены другие изменения(например, malabsorbtion). Теория анорексии как ведущей причиныразвития сердечной кахексии была забыта после серии работ D.King[41, 42], показавшего значимую роль потери жира в желудочно-кишечномтракте, но не нашедшего различий в потере белка (анализ содержаниямеченых аминокислот в стуле, собранном за 5 сут) между группойбольных с сердечной кахексией и группой больных с ХСН без кахексии.
Другую наиболееобсуждаемую причину развития сердечной кахексии можно условноназвать "гемодинамической причиной". E.Braunwald [43] считал,что правожелудочковая недостаточность через механизм подъема давленияв правом предсердии приводит к венозному застою, отеку слизистойоболочки желудочно-кишечного тракта и развитию malabsorbtion.Однако в последующих работах было показано, что давление в легочныхкапиллярах было идентичным у больных с и без malabsorbtion [15,44].
Следующая обсуждаемаяпричина возникновения сердечной кахексии – гиподинамия (причинно-следственныеотношения? – ремарка наша). В основе этого предположения лежитмышечная атрофия, наблюдаемая у больных с ХСН. Однако, как былопоказано [45, 46], атрофия при гиподинамии не соответствует гистологическойкартине при ХСН.
В 1990 г. B.Lovine[17] сообщил, что у всех больных с сердечной кахексией отмечаетсяповышение уровня TNF-a.Этот факт был многократно подтвержден в последующих работах [47].Таким образом, повышенный уровень TNF-a является маркером потери массы [48]. Рост уровня TNF-a,как правило, сопровождается ростом активности цитокинов IL-6,IL-1, интерферона-g и трансформирующего факторароста b.Эти цитокины продуцируются моноцитами/макрофагами [49] и эндотелиальнымиклетками.
Таким образом,рост уровня цитокинов у больных с синдромом сердечной кахексии– неоспоримый факт.
Патофизиологическое действие TNF-a изучено в эксперименте. Введениеживотным культуры клеток, продуцирующих TNF-a, приводило к исчезновению мышечноймассы. Параллельно со снижением массы тела значительно активизировалсяапоптоз в эндотелии сосудов, в миокарде и скелетной мускулатуре-повышалась проницаемость эндотелия для воды и форменных элементов,снижался синтез NO и повышался прокоагуляционный потенциал [50–53].
Введение культуры клеток, продуцирующих TNF-a, в мозг экспериментальных животныхприводило к стойкой анорексии [50].
Нам представляется оправданным рассмотреть многофакторнуюпричину сердечной кахексии.
Не следует забывать об ишемических изменениях слизистойжелудочно-кишечного тракта, приводящих к транслокации флоры изапуску воспаления, которое из локального становится системным.
Подтверждением этого явились данные об уровне эндотоксикозау больных с ХСН, полученные в нашей клинике. Уровень эндотоксикоза,оцениваемый по величине эффективной концентрации альбумина у больныхс ХСН с сердечной кахексией был достоверно выше, чем у больныхбез синдрома сердечной кахексии.
Говоря о развитии синдрома сердечной кахексии, необходимоучитывать изменения нейрогормональной системы как ведущего патофизиологическогомеханизма развития ХСН. Действительно, повышение активности симпато-адреналовойсистемы (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)является ведущим звеном современной нейрогормональной теории развитияХСН. Поразительно, но сравнению уровней ангиотензина II, норадреналина,альдостерона, кортизола у больных ХСН с сердечной кахексией ибез нее посвящена только одна работа [48]. В этом исследованииустановлено, что уровни норадреналина, альдостерона и кортизолавыше у больных с сердечной кахексией по сравнению с больными безкахексии, в 1,7- 2 и 2,5 раза соответственно. Высокий уровеньадреналина при сердечной кахексии был отмечен также L.Landsbergи B.Gang [54]. Таким образом, высокий уровень кортизола и норадреналинаожидаем нами и объясняет сдвиг соотношения катаболизм/анаболизмв сторону катаболизма.
Однако нам представляется,что доказанное достоверное повышение уровня альдостерона у больныхс ХСН требует особой трактовки. Так, установлено, что альдостерончерез свои специфические рецепторы на фибробластах приводит кзначимому увеличению количества коллагена, что во многом обусловливаетполиорганную функциональную недостаточность. Речь идет в первуюочередь о развитии мальабсорбции в тонкой кишке, дисфункции клубочковпочек, дисфункции миокарда и поперечно-полосатых мышц.
Таким образом,даже беглый анализ теорий, объясняющих развитие сердечной кахексии,позволяет придти к выводу, что сердечная кахексия – это многофакторноенейроэндокринное и метаболическое расстройство, проявляющеесяполиорганной патологией, приводящей к потере массы тела.
Остановимся еще раз на проблеме потери массы тела. Одновременноповышенная активность цитокинов и нейрогормонов является предикторомвыживания при ХСН. Появление на фоне значимого повышения уровнянейрогормонов нового синдрома – потери массы тела – свидетельствуето том, что патологический процесс перешел в новое состояние –неконтролируемый саморегенерируемый процесс разрушения органови систем. Именно поэтому сердечная кахексия так тесно коррелируетс частотой летальных исходов.

Попытки лечения сердечной кахексииОтметим, что специфического лечения сердечной кахексиине существует. Наиболее перспективными представляются следующиеподходы к лечению кахексии.

Вспомогательное питаниеПоказано, что назначение дополнительного энтерального питанияпациентам без сердечной кахексии не влияет на исход заболевания[55], в то время как парентеральное дополнительное питание (до1200 ккал/сут) в течение 5 нед приводит к достоверному снижениюсмертности у хирургических больных (17% против 57%, р<0,005)[18].
Следовательно, дополнительное питание должно расцениватьсякак эффективное симптоматическое лечение пациентов с сердечнойкахексией.
Однако не ясно,может ли эта терапия приостановить снижение количества мышечноймассы и жировой ткани. Наш опыт показывает, что энтеральное питаниеу пациентов, госпитализированных по поводу прогрессии ХСН, приводитк достоверно более быстрой стабилизации состояния. Однако надопризнать, что не существует четких рекомендаций в отношении того,как проводить энтеральную поддержку пациентов с сердечной кахексией.

Медикаментозное лечение сердечной кахексииМы уже отмечали,что разработанных подходов к лечению сердечной кахексии нет. Поэтомунам представляется важным перечислить те попытки, которые предпринималисьдля решения этой проблемы.
1. Гормон роста в дозе 2 IU/день – при этой терапии с плацебо-контролемэффекта у пациентов с сердечной кахексией не получено [56]. Сдругой стороны, в неконтролируемом исследовании введение высокихдоз гормона роста, до 70–98 IU/нед (10–13 IU/день), повышало толерантностьк нагрузке и приостанавливало изменения мышечной массы [57]. Другихподтверждений эффективности применения гормона роста при сердечнойкахексии мы не встретили.
2. Анаболическиегормоны. В основу положен допинговый эффект, получаемый у спортсменов(рост мышечной массы). Неконтролируемые исследования сообщаюто росте мышечной массы, проведение же контролируемых исследованийсдерживается этическими комитетами, так как анаболические стероидызначимо снижают функцию почечных клубочков и вызывают гиперплазиюпредстательной железы.
3. Перспективныенаправления. Известно, что моноклональные антитела, растворимыеTNF-a-рецепторыи антагонисты рецепторов IL-1 снижали цитокиновую активность убольных ревматоидным артритом и сепсисом. Однако применение этихпрепаратов при ХСН практически не изучено [58].
Таким образом, несмотря на распространенность (16% от 5х10пациентов с ХСН в России составляет примерно 800 000 человек)и многовековую известность врачам, сердечная кахексия остаетсямалоизученным синдромом. До сегодняшнего дня нет единой теории,объясняющей развитие сердечной кахексии, и нет эффективного общепринятогоспособа ее лечения. Следует признать, что наиболее действеннымв арсенале врача остается дополнительное питание. Однако методологияего назначения пациентам с сердечной кахексией не разработана.

Литература
1. Katz AM, Katz PB. Br Heart J 1962- 24: 257-64.
2. Aronson JK. An account of foxglove and its medical uses. London.Oxford University Press. 1985- 11- 100.
3. Kushner RF. Nut Rev 1993- 51: 127-36.
4. Brosek J, Wells S, Keys A. Am Rev Sov Med 1946- 4: 70-86.
5. Cahill CF. N Eng J Med 1979- 282: 668-75.
6. Kuczmazski KJ. Am J Clin Nutr 1989- 50: 1150-7.
7. Iribarren C, Sharp DS, Burchfiel CM. N Eng J Med 1995- 333:686- 92.
8. Borkan CA., Hults DE, Gerzof SC. J Gerontol 1983- 38: 673- 7.
9. Wallase JI, Schwartz RS. Clin Geriatr Med 1997- 13: 717-35.
10. Friedlander JS, Costa PT, Bosse R. Hum Biol 1977- 49: 541-58.
11. Chumlea WC, Carry PJ, Hunt WC. Hum Biol 1988- 60: 917-25.
12. New weight standards for man and women. Stat Bull Metrop LifeInsur. Co. 1959- 40: 1.
13. Society of Actuaries and Association of Life Insurance MedicalDirector of America. Build Study 1979. Philadelphia, PA: Recordingand Statistical Corporation 1980.
14. Anker SD, Coats AJS. The syndrome of cardiac cachexia in CHF.In Poole-Wilson P.A. Heart failure. N.Y. Livingstone 1996- 261-7.
15. Carr JG, Stevenson LW. Clin J Card 1989- 63: 709-13.
16. Me Murrey J. Br Heart J 1991- 66: 356-8.
17. Levine B. N Engl J Med 1990- 323: 236-41.
18. Otaki M. Chest 1994- 105: 1347- 51.
19. Freerman LM. Nutr Rev 1994- 52: 340- 7.
20. Kannel WB, Belanger AJ. Am Heart J 1991- 121: 951-7.
21. Carr JG, Stevenson LW, Walden JA. Am S Card 1989- 63: 709-13.
22. Абазова Ф.И. Белково-выделительная функция у больныхСН. Автореф. дис. …канд. мед. наук, 1983.
23. Abel RM, Fischer J, Buckley M. Arch Surg 1976- 111: 45-50.
24. Anker SD, Pomkowski P, Varney S. Lancet 1997- 349: 1050- 3.
25. Anker SD, Codts AJS. Eur Heart J 1998- 19: 191-3.
26. Lipkin DP, Jones DA, Poole-Wilson PA. Int J Card 1988- 18:187- 95.
27. Drexler H, Riede U, Munrel T. Circulation 1992- 85: 1751-9.
28. Mancini DM, Walter G, Reichek N. Circulation 1992- 85: 1364- 73.
29. Harrington D, Anker SD. J Am Coll Cardiol 1997- 30: 1758-64.
30. Anker SD, Swan JW, Valterrani M. Eur Heart J 1997- 18: 259-69.
31. Руководство по сепсису.
32. Roubenoff R, Kehayias JJ. Nutr Rev 1991- 49: 163-75.
33. Kotler DP, Tiermey AK, Wang J. Am J Clin Nutr 1989- 50: 444- 7.
34. Thomas RD, Silverton NP. Lancet 1979- 310: 9- 11.
35. Lee AH, Rebekan LM, Keeman GF. Am J Med 1994- 96: 35-41.
36. Anker SD, Ponikowski PP, Clark AL. Eur Heart J 1999- 20: 211-7.
37. Anker SD, Clark AL, Teixeira MM. Am J Card 1998- 83: 612-.5
38. Volterrani M, Clark AL, Ludman PF. Eur Heart J 1994- 15: 801- 9.
39. Pittman JC, Cochen P. N E J M 1964- 271: 403- 9.
40. Buchman N, Keen RD, Kigsley R. Inten Care Med 1977- 3: 89-91.
41. King D, Smith ML, Lye M. Age Ageing 1996- 25: 221-3.
42. King D, Simith ML, Champan TJ. Tbit 144-9.
43. Braunwald E. Clinical manifestation of heart failure in heartdisease. A textbook of cardiovascular medicine (vol 1). PhiladelphiaP.A. WB Saunders 1984: 499.
44. Mac’Cowan GA, Mann DL, Kormos RL. Am J Card 1997- 79: 1128-31.
45. Vescovo G, Serafini F, Facchin L. Heart 1996- 76: 337- 43.
46. Simioni H, Long GS, Yue P. Circulation 1995- 92 (Suppl I),I-259.
47. Dutka DP, Elbern JS, Delamere F. Br Heart J 1993- 70: 141-3.
48. Anker SD, Chua TP, Swan JW. Circulation 1997- 96: 526-34.
49. Hasi ED, Remick DC. Interferon-Cytokine Res 1995- 15: 89-94.
50. Tracey KJ, Morgello S, Koplin B. J Clin Invest 1990- 86: 2014-24.
51. Krown KA, Page MT, Nguyen C. J Clin Invest 1996- 98: 2854- 65.
52. Tracey KJ, Cerami A. Fnnu Rev Cell Biol 1994- 10: 317-43.
53. Yoshizumi M, Perella MA, Burnett JC. Circ Res 1993- 733: 205-9.
54. Landsberg L, Joeng JB. Catecholamines and the adrenal medulla.In Wilson J.D. textbook of endocrinology. Phyladelphia P.A. W.Saunders1992- 621- 705.
55. Brogvist M, Arngvist H. Eur heart J 1994- 15: 1641- 50.
56. Osterriel KJ, Storhm O, Schuler J. Lancet 1998- 351: 1233-7.
57. O’Driscoll JC, Green DJ, Ireland H. Lancet 1997- 349: 1068-79.
58. Deswal A, Seta Y, Blosch CH. Circulation 1997- 96 (Supl I)I-323.