Артериальные гипертензии

URL

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ - повышение давления крови от устьяаорты до артериол включительно. В практической работе врач (исоответственно больной) ориентируется на величины так называемого"случайного" давления, измеряемого у больного после пятиминутногоотдыха, в положении сидя. Плечо, на которое накладывают манжету,должно находиться на уровни сердца, резиновый резервуар манжетыдолями охватывать плечо по меньшей мере на 2/3, манжета не должнанаползать на локтевой сгиб. Артериальное давление (АД) измеряюттрижды подряд и принимают в расчет самые низкие величины. У взрослыхлюдей диастолическое АД соответствует V фазе Короткова (исчезновениетонов), у детей - IV фазе (резкое ослабление тонов). При первомосмотре больного врач обязан измерить АД на обеих руках, а присоответствующих показаниях- и на ногах.

У здоровых людей 20 -40 лет "случайное" АД обычно ниже 140/90мм рт. ст. , у лиц в возрасте от 41 года до 60 лет - ниже 145/90мм рт. ст. , у здоровых людей старше 60 лет систолическое давлениев большинстве случаев не превышает 160, а диастолическое - 90мм. рт. ст. Необходимо делать различия между спорадическими (ситуационными),острыми умеренными повышениями АД и хроническими, часто повторяющимисяподъемами АД. Если первые могут отражать физиологические реакции,то вторые выходят за их пределы.

Существует первичная артериальная гипертензия (АГ) и вторичныеАГ. В границах первичной АГ различают сложившееся заболевание,называемое эссенциальной гипертензией, или гипертонической болезнью,и состояние неустойчивой регуляции АД со склонностью к его преходящимнебольшим повышениям (это состояние называют пограничной АГ).

Вторичные (симптоматические) АГ составляют около 10% всех случаевхронического или часто повторяющегося повышения как систолического,так и диастолического АД. Их возникновение связано с повреждениеморганов или систем, оказывающих прямое или опосредованное воздействиена уровень АД. Повышение АД является одним из симптомов заболеванияэтих органов или систем. Устранение этиологического или ведущегопатогенетического фактора часто приводит к нормализации либо кзаметному понижению АД. В зависимости от вовлеченности в процессповышения АД того или иного органа вторичные АГ классифицируютследующим образом: 1) почечные: а) паренхиматозные, б) реноваскулярные:2) эндокринные- 3) гемодинамические (кардиоваскулярные, механические)-4) нейрогенные (очаговые);

5) остальные.

К группе почечных паренхиматозных АГ относятся АГ при острыхи хронических гломерулонефритах ипиелонефритах, поликистозе почек,врожденном или приобретенном обструктивном гидронефрозе, аномалиях почек,диабетическом гломерулосклерозе, волчаночном нефрите, почке прилучевой болезни и т. д. Реноваскулярные АГ (2-5% всех АГ) могутбыть врожденными (например, в случаях фиброзно-мышечной дисплазиипочечных артерий) и приобретенными (чаще в результате атеросклеротическогосужения почечных артерий или неспецифического аортоартериита).

Эндокринные АГ (около 2% всех АГ) обусловлены феохромоцитомойи другими хромаффинными опухолями (параганглиомы), первичным альдостеронизмом(синдром Кона), болезнью и синдромом Иценко - Кушинга, акромегалиейи др.

Гемодинамичвские, или кардиоваскулярные, АГ возникают в результатеизменений гемодинамики, в основном, за счет механических факторов.К ним относятся систолические АГ приатеросклерозе аорты, недостаточности клапанов аорты, открытомартериальном протоке, артериовенозных фистулах, полной АВ-блокаде,болезни Педжета, тиреотоксикозе (некоторые авторы относят этуформу к АГ эндокринного типа), систолодиастологическая АГ гемодинамическоготипа развивается при коарктации аорты.

Нейрогенные АГ (около 0,5% всех АГ) возникают при очаговых поврежденияхи заболеваниях головного и спинного мозга (опухолях, энцефалите,бульбарном полиомиелите, квадриплегии - гипертензивные кризы),при возбуждении сосудодвигатепьного центра продолговатого мозга,вызванном гиперкапнией и дыхательным ацидозом. К "остальным" АГможно отнести симптоматические АГ у больных с полицитемией,карциноидном синдроме, острой порфирии, при отравлениях свинцом,таллием, передозировкепреднизолона, катехоламинов,эфедрина, "сырной болезни" -употребление вместе с ингибиторамиМАО (ипразид) пищевых продуктов, содержащих тирамин (некоторыесорта сыра и красное вино). В эту группу включают еще АГ у женщинс поздним токсикозом беременных, а также АГ, возникающую у принимающихгормональные контрацептивные средства женщин.

Симптомы и лечение вторичных АГ во многом сходны с таковыми пригипертонической болезни. Но при ряде заболеваний возможно этиологическоелечение: хирургическое удаление феохромоцитом, аденом надпочечника,реконструктивные операции на сосудах почек, аорте, артериовенозныхфистулах- отмена препаратов, повышающих АД, и др.

Пограничная АГ - разновидность первичной АГ у лиц молодого исреднего возраста, характеризующаяся колебаниями АД от нормы дотак называемой пограничной зоны: 140/ 90-159/94 мм рт. ст. Слегкаповышенные и нормальные величины АД сменяют друг друга, нормализацияАД происходит спонтанно. Отсутствуют типичные для гипертоническойболезни поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка,изменения глазного дна, почек, мозга. Повышения АД пограничноготипа встречаются примерно у 20-25 % взрослых людей, до 50 летони чаще регистрируются у мужчин. Только 20-25% лиц с пограничнойАГ заболевают в дальнейшем гипертонической болезнью (ГБ)- приблизительноу 30% людей колебания АД в пограничной зоне могут сохранятьсямногие годы или всю жизнь- у остальных АД со временем нормализуется.

Гипертоническая болезнь (ГБ) вместе с пограничной АГ составляетдо 90% всех случаев хронического повышения АД. В настоящее времяв экономически развитых странах около 18-20% взрослых людей страдаютГБ, т. е. имеют повторные подъемы АД до 160/95 мм рт. ст. и выше,

Этиология и патогенез. Причины формирования ГБ с достоверностьюне установлены, хотя отдельные звенья патогенеза этого заболеванияизвестны. Следует считаться с участием в становлении ГБ двух факторов:норадреналина и натрия. Норадреналину, в частности, отводитсяроль эффекторного агента в теории Г. Ф. Ланга о решающей ролипсихического перенапряжения и психической травматизации для возникновенияГБ. Существует согласие по поводу того, что для формирования ГБнеобходимо сочетание наследственной предрасположенности к заболеваниюс неблагоприятными воздействиями на человека внешних факторов.Эпидемиологические исследования подтверждают наличие связи междустепенью ожирения и повышением АД. Однако увеличение массы теласкорее следует относить к числу предрасполагающих, чем собственнопричинных факторов.

Видео: Что такое артериальная гипертензия?

Симптомы, течение. Заболевание редко начинается улиц моложе 30лет и старше 60 лет. Устойчивая систолодиастолическая АГ у молодогочеловека - основание для настойчивого поиска вторичной, в особенностиреноваскулярной гипертензии. Высокое систолическое давление (выше160-170 мм рт. ст.) при нормальном или сниженном диастолическомдавлении улиц старше 60-65 лет обычно связано с атеросклеротическимуплотнением аорты. ГБ протекает хронически с периодами ухудшенияи улучшения. Прогрессирование заболевания может быть различнымпо темпу. Различают медленно прогрессирующее (доброкачественное)и быстро прогрессирующее (злокачественное) течение заболевания.При медленном развитии заболевание проходит 3 стадии по классификацииГБ, принятой ВОЗ. Дробление стадий на подстадии не представляетсяцелесообразным.

Стадия /(легкая) характеризуется сравнительно небольшими подъемамиАД в пределах 160-179(180) мм рт. ст. систолического, 95-104 (105)мм рт. ст. - диастолического. Уровень АД неустойчив, во времяотдыха больного оно постепенно нормализуется, но заболевание ужефиксировано (в отличие от пограничной АГ), повышение АД неизбежновозвращается. Часть больных не испытывает никаких расстройствсостояния здоровья. Других беспокоят головные боли, шум в голове,нарушения сна. снижение умственной работоспособности. Изредкавозникают несистемные головокружения, носовые кровотечения. Обычноотсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка, ЭКГ мало отклоняетсяот нормы, иногда она отражает состояние гиперсимпатикотонии. Почечныефункции не насушены- глазное дно практически не изменено.

Стадия II (средняя) отличается от предыдущей более высоким иустойчивым уровнем АД, которое в покое находится в пределах 180-200мм рт. ст. систолическое и 105-114 мм рт. ст. диастолическое.Больные часто предъявляют жалобы на головные боли, головокружения,боли в области сердца, нередко стенокардического характера. Дляэтой стадии более типичны гипертензивные кризы. Выявляются признакипоражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка (иногдатолько межжелудочковой перегородки), ослабление I тона у верхушкисердца, акцент II тона на аорте, у части больных - на ЭКГ признакисубэндокардиальной ишемии. Со стороны ЦНС отмечаются разнообразныепроявления сосудистой недостаточности- транзиторные ишемии мозга,возможны мозговые инсульты. На глазном дне, помимо сужения артериол,наблюдаются сдавления вен, их расширение,

геморрагии, экссудаты. Почечный кровоток и скорость клубочковойфильтрации снижены, хотя в анализах мочи нет отклонений от нормы.

Стадия III (тяжелая) характеризуется более частым возникновениемсосудистых катастроф, что зависит от значительного и стабильногоповышения АД и прогрессирования артериолосклероза и атеросклерозаболее крупных сосудов. АД достигает 200-230 мм рт. ст. систолическое,115-129 мм рт. ст. диастолическое. Спонтанной нормализации АДне бывает. Клиническая картина определяется поражением сердца(стенокардия, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения,аритмии), мозга (ишемические и геморрагические инфаркты, энцефалопатия),глазного дна (ангиоретинопатия II, III типов), почек (понижениепочечного кровотока и клубочковой фильтрации). У некоторых больныхс 111 стадией ГБ, несмотря на значительное и устойчивое повышениеАД, в течение многих лет не возникают тяжелые сосудистые осложнения.

Помимо стадий ГБ, отражающих ее тяжесть, выделяют несколько клиническихформ ГБ. Одна из них- гиперадренергическая форма, которая чащепроявляется в начальном периоде заболевания, но может сохранятьсяна протяжении всего его течения (около 15% больных). Для нее типичнытакие признаки, как синусоеая тахикардия, неустойчивость АД спреобладанием систолической гипертензии, потливость, блеск глаз,покраснение лица, ощущение больными пульсаций в голове, сердцебиений,озноба, тревоги, внутреннего напряжения. Гипергидратационную формуГБ можно распознать по таким характерным проявлениям, как периорбитальныйотек и одутловатость лица по утрам, набухание пальцев рук, ихонемение и парестезии, колебания диуреза с преходящей олигурией,водно-солевые гипертензианые кризы, сравнительно быстро наступающаязадержка натрия и воды при лечении симпатолитическими средствами(резерпин, допегит, клофелин и др.).

Злокачественная форма ГБ - быстро прогрессирующее заболеваниес повышением АД до очень высоких уровней, что приводит к развитиюэнцефалопатии, нарушению зрения, отеку легких и острой почечнойнедостаточности. В настоящее время злокачественно текущая ГБ встречаетсякрайне редко, значительно чаще отмечается злокачественный финалвторичных АГ (реноваскупярной, пиелонефритической и др.).

Лечение. Может осуществляться с помощью нефармакологических ифармакологических методов. К нефармакологическому лечению относят:а) понижение массы тела за счет уменьшения в диете жиров и углеводов,б) ограничение потребления поваренной соли (4-5 г в день, а присклонности к задержке натрия и воды 3 г в день- общее количествопотребляемой жидкости - 1,2-1,5 л в день), в) курортное лечение,методы физиотерапии и лечебной физкультуры, г) психотерапевтическиевоздействия. Сами по себе нефармакологические методы лечения бываютэффективными преимущественно у больных с 1 стадией заболевания.Но они постоянно используются в качестве фона для успешного проведенияфармакологического лечения и при других стадиях заболевания.

Видео: О причинах развития, симптомах, профилактике и лечении артериальной гипертензии..

Фармакологическое лечение основано на так называемом "ступенчатом"принципе, который предусматривает назначение в определенной последовательностилекарств с различной точкой приложения их действия до моментанормализации АД, а при неудаче - переход к альтернативному плану.

Противогипертенэивное лечение в объеме первой ступени показанобольным с легким течением ГБ (1 стадия). Назначают для приемавнутрь один препарат: бета-адреноблокатор или диуретик. Блокаторубета-адренергических рецепторов отдают предпочтение, если у больногоимеется учащение пульса, усиление сердечных сокращенней и другиепризнаки гиперсимпатикотонии, похудание, обезвоживание, склонностьк гипикалиемии или к повышению концентрации мочевой кислоты вкрови. Начальная дозаанаприлина - 80 мг в день (разделенная на два приема)- урежениепульса до 70-60 в 1 мин наступает через 2-3 дня, а стойкое понижениеАД к концу первой-началу второй недели лечения. В последующемдоза анаприлина может быть несколькоснижена, либо больные принимают препарат через день и т. д. (приобязательной проверке АД). Вместо анаприлина может быть использованвискен в дозе 5 мг 1 -2 раза в день. Этот бета-адреноблокаторбольше показан больным, у которых в исходном периоде имеется склонностьк урежению пульса, а также лицам с заболеваниями печени и почек.

Диуретику на первой ступени лечения ГБ отдают предпочтение приее гипергидратационной форме, синусовой брадикардии, вазоспастическихреакциях, хронических бронхолегочных заболеваниях, ожирении. Гипотиазидв дозе 25 мг больные принимают 1 раз в день через 2-3 дня, этиинтервалы между приемами гипотиазида могут быть удлинены при нормализацииАД.

Если имеются противопоказания к назначению бета-адреноблокатораи диуретиков, то на первой ступени лечения применяют симпатолитические средства клофелин (0,15мг во второйполовине дня), допегит (250 мг 2 раза в день). Эти препараты показаныбольным сахарным диабетом, бронхиальной астмой, гипокалиемией,подагрой. У больных с I стадией ГБ нормализация АД наступает достаточнобыстро, поэтому здесь допускаются прерывистые курсы лечения приусловии, что АД измеряют достаточно часто.

Лечение в объеме второй ступени предназначается больным со среднейпо тяжести ГБ (II стадия) или же в тех случаях, когда монотерапияоказалась неэффективной. Больные должны принимать два препарата:а) анаприлин (40 мг 3-4 раза вдень) + гипотиазид (25-50 мг 1 раз в день)- б) вискен (5 мг 3раза в день) + гипотиазид (в той же дозе)- в)клофелин (0,15 мг 2-3 раза в день) + гипотиазид (в той жедозе);

г)допегит (250 мг 3 раза в день) + гипотиазид (в той же дозе);

Видео: Типы и симптомы артериальной гипертензии

д) резерпин(0,1 мг- 0,25 мг на ночь) + гипотиазид (в той же дозе).

При выборе этих сочетаний принимают во внимание противопоказания,возможные побочные эффекты препаратов, взаимодействие лекарственныхвеществ. Последнее обстоятельство очень важно, например, антидепрессанты и антипсихотическиесредства не подавляют эффекты бета-адреноблокаторов, но в существенноймере ограничивают действие гуанетидина, допегита, клофелина. Однако и бета-адреноблокаторыв больших дозах могут вызывать ночные кошмары, нарушения сна.Резерпин и его аналоги противопоказаны больным спаркинсонизмом, некоторыми психическими заболеваниями.

После снижения АД дозы препаратов могут быть снижены. В благоприятноедля больного время допускаются кратковременные пропуски в приемаходного или другого препарата. Однако в отличие от первой ступениздесь терапия становится систематической, а не курсовой. Сочетаниемдвух препаратов обеспечивается нормализация АД у 2/3 больных Длительныйприем диуретика может вызвать гипокалиемию, поэтому больным следуетпериодически принимать внутрь аспаркам (панангин) по 1 таблетке3 раза в день или другой препарат калия. У части больных в результатесистематического приема диуретиков возрастает концентрация в плазметригпицеридов и в меньшей степени холестерина, что требует врачебногоконтроля. Больным сахарным диабетом или лицам со сниженной толерантностьюк нагрузке глюкозой вместо диуретиков (гипотиазида, бринапьдикса,хлорталидона и др.) назначают верошпирон по 250 мг 2-3 раза вдень по 15 дней с перерывами в 5 дней.

Лечение в объеме третьей ступени показано больным с тяжелым течениемГБ (III стадия) либо при выявившейся устойчивости к двум препаратам.В терапевтическую программу включают три препарата в различныхсочетаниях и дозах: симпатолитик, диуретик и периферический вазодилататор.Обязательно учитывают противопоказания для каждого из противогипертензивныхсредств. Получившие широкое распространение комбинированные препараты- адепьфан, трирезит-К, кристепин (бринердин) и ряд других - подходятдля использования у больных с III стадией ГБ или у тех больныхсо II стадией ГБ, которые недостаточно реагировали на диуретики симпатолитик. Из числа периферических вазодилататоров чаще назначаютсякоринфар (фенигидин) по 10 мг 3-4 раза в день илиапрессин(гидралазин) по 25 мг 3-4 раза в день. В последниегоды в лечебные схемы вместо периферических вазодилататоров суспехом вводят альфа-адреноблокаторы. Например,празосин (пратсиол) назначают в начальной дозе 1мг 2-3 раза вдень. Дозу можно (при необходимости) медленно повышать в течение2-4 нед до 6-15 мг в день. Необходимо помнить о способности празосинавызывать ортостатическую гипотензию. Другой альфа-адреноблокатор фентоламин больные принимаютвместе с бета-адреноблокатором в дозе 25 мг З раза в день. Весьмаэффективным является сочетание вискена (15 мг в день), фентоламина (75 мг в день)и гипотиазида (25 мг в день).

Существуют и другие, альтернативные возможности лечения ГБ натретьей ступени. Назначаютлабеталол гидрохлорид (трандат), сочетающий бета-,и альфа-адренергическуюактивность- начальная доза для приема внутрь - 100 мг 3 раза вдень, далее дозу можно увеличить до 400-600 мг в день. Сочетание лабеталола и диуретика практическизаменяет применение трех противогипертензивных препаратов. Каптоприл - блокатор ангиотензинпревращающего фермента - назначают, в основном, больным с тяжелымтечением ГБ, а также при ее осложнении застойной недостаточностьюкровообращения.Каптоприл в дозе 25 мг 3-4 раза в день вместе с диуретикомспособствует во многих случаях достижению полного контроля зауровнем АД и существенному клиническому улучшению. Полный эффектвыявляется к 7-10-му дню терапии.

Лечение в объеме четвертой ступени осуществляется, если не достигнутыцели на предыдущей ступени, а также при быстром прогрессированииболезни или развитии злокачественного гипертензивного синдрома.Назначают два симпатолитика (часто гуанетидин в возрастающих дозах),в больших дозах фуросемид, периферический вазодилататорили альфа-адреноблокатор. Среди последних предпочтительнее апрессин (до 200 мг в день),пратсиол (до 15 мг в день), каптоприл (75-100 мг день), диазоксид (до 600- 800 мг в день).Следует учитывать, что при снижении величины клубочковой фильтрациидо 30-40 мл/мин и возрастании концентрации креатинина в кровитиазидовые диуретики и их аналоги неэффективны и вызывают дальнейшееповреждение почек.

Лечение больных на первой-второй ступенях часто проводят в амбулаторныхусловиях. Если возникают затруднения в подборе эффективных препаратов,больных помещают в стационар на 2-3 нед. На третьей ступени лечениявыбор лекарственного режима лучше начинать в специализированномкардиологическом отделении.

Прогноз при Г Б. Эпидемиологические наблюдения показывают, чтодаже умеренные повышения АД увеличивают в несколько раз опасностьразвития в будущем мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Частотасосудистых осложнений зависит от возраста, в котором человек заболеваетГБ:

прогноз для молодых более отягощен, чем для заболевших в среднемвозрасте. В эквивалентной стадии ГБ у женщин реже возникают сосудистыекатастрофы, чем у мужчин. Изолированная систолическая АГ тожеусиливает риск возникновения инсульта. Раннее начало лечения иэффективный постоянный контроль уровня АД значительно улучшаютпрогноз.