Анемии: стратегия и тактика диагностического поиска

Анемией обозначается состояние, характеризующееся снижением содержанияв крови гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов.

Все анемии являются вторичными и обычно представляют собой проявлениеосновного заболевания. Большое разнообразие факторов, лежащихв основе развития анемий, делает проблему их дифференциальнойдиагностики междисциплинарной, что требует от врачей различныхспециальностей квалифицированного умения и навыков познаванияпричины анемии.

На начальном этапе диагностического поиска основной целью являетсяопределение так называемого патогенетического варианта анемии,т.е. основного механизма, обусловливающего снижение уровня гемоглобинав конкретном случае. Фактически речь идет о синдромной диагностике,так как каждый из патогенетических вариантов представляет собойлишь отдельный анемический синдром (железодефицитной анемии, гемолитическойанемии и т.д.).

На следующем этапе диагностического поиска, после определенияпатогенетического варианта анемии, задачей врача является диагностиказаболевания или патологического процесса, лежащего в основе данногоанемического синдрома, т.е. выявление причины анемии у конкретногобольного.

На основании преобладающего механизма (не причины!) формированияанемии можно условно выделить несколько патогенетических вариантов:железодефицитные- сидероахрестические (железонасыщенные)-железоперераспределительные- В₁₂-дефицитные и фолиеводефицитные- гемолитические- анемиипри костномозговой недостаточности- анемии при уменьшении объемациркулирующей крови- анемии по смешанным механизмам развития.

Распознавание патогенетического варианта базируется на данныхлабораторного исследования и зависит во многом как от уровня икачества этих исследований, так и от правильной трактовки полученныхданных.

В большинстве случаев определение патогенетического вариантаанемии возможно на основании комплекса рутинных лабораторных исследований,которые следует считать обязательными для проведения дифференциальногодиагноза при анемии. К таким исследованиям относятся следующие:количество эритроцитов- цветовой показатель или среднеесодержание гемоглобина в эритроците (МСН)- количество ретикулоцитов-количество лейкоцитов с подсчетом формулы крови- количество тромбоцитов-содержание железа в сыворотке- общая железосвязывающая способностьсыворотки- исследование костного мозга с помощью пункции.

Наряду с указанными исследованиями, доступными практически любомумедицинскому учреждению, в ряде случаев для уточнения как патогенетическоговарианта анемии, так и причины ее возникновения необходимо проведениедополнительных исследований, в том числе определяют: содержаниегаптоглобина в сыворотке- содержание ферритина в сыворотке- количествосидеробластов в костном мозге- запасы железа с помощью десфераловоготеста- электрофорезтические параметры гемоглобина- осмотическуюрезистентность эритроцитов- антиэритроцитарные антитела (прямаяпроба Кумбса)- активность ферментов в эритроцитах- картину костногомозга при трепанобиопсии.

Железодефицитные анемии

Основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является недостатокв организме железа – основного строительного материала для построениямолекул гемоглобина, в частности его железосодержащей части –гема.

Основными критериями ЖДА являются следующие: низкий цветовойпоказатель- гипохромия эритроцитов, микроцитоз- снижение уровнясывороточного железа- повышение общей железосвязывающей способностисыворотки- снижение содержания ферритина в сыворотке.

Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить ЖДА,следует считать цветовой показатель, отражающий, как известно,содержание гемоглобина в эритроците. Данный показатель представляетсобой расчетную величину (в норме 0,85 – 1,05). Поскольку приЖДА нарушен главным образом синтез гемоглобина при незначительномснижении количества эритроцитов, рассчитываемый цветовой показательвсегда оказывается ниже 0,85, составляя часто 0,7 и ниже, т.е.все ЖДА являются гипохромными. В случае ошибочного подсчета числаэритроцитов, в частности занижения их количества, цветовой показательможет оказаться близким к единице, что может служить источникомошибочной трактовки имеющихся лабораторных данных, а следовательно,и патогенетического варианта анемии. Наряду с подсчетом цветовогопоказателя в настоящее время с помощью использования в лабораторнойпрактике современных анализаторов возможно непосредственное определениесодержания гемоглобина в эритроците, обозначающегося аббревиатуройМСН и выражающегося в пикограммах (в норме 27 – 35 пг).

Важным морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитови преобладание среди них микроцитов. Морфологическая картина периферическойкрови, как правило, отражаемая в анализах крови, дополняет количественныеданные, а в ряде случаев (например, при ошибочном подсчете эритроцитови завышенном цветовом показателе) имеет приоритетное и решающеезначение в диагностике гипохромной анемии. В связи с этим лечащийврач обязательно должен уметь анализировать не только количественныеданные (содержание гемоглобина и эритроцитов), но и описание морфологическойкартины эритроцитов (гипохромия, микроцитоз), сопоставляя этипризнаки между собой.

Наличие гипохромного характера анемии заставляет в первую очередьподозревать у больного ЖДА (все ЖДА являются гипохромными!). Однакофакт наличия гипохромной анемии сам по себе не исключает другихпатогенетических вариантов анемии (не все гипохромные анемии являютсяжелезодефицитными!). Например, гипохромная анемия может возникатьпри нарушении синтеза гемоглобина в результате нарушения включенияв его молекулу железа при нормальном или даже повышенном уровнежелеза в сыворотке крови (см. таблицу). Различать эти состоянияи тем самым верифицировать ЖДА позволяет исследование содержанияжелеза в сыворотке, которое следует выполнять обязательно до назначениябольным лекарственных препаратов железа или проведения трансфузийэритроцитов. Об этом должны быть осведомлены врачи, средний медицинскийперсонал (медицинские сестры, лаборанты), а также сами пациенты.

Таблица. Основные дифференциально-диагностическиепризнаки гипохромных анемий

Основные признаки	Железодефицитные	Сидероахрестические	Железо- перераспределительные	Талассемии
Сывороточное железо	Снижено	Повышено	Норма или повышено	Повышено
Общая железосвязывающая способность сыворотки	Повышена	Снижена	Норма или снижена	Снижена
Содержание ферритина в крови	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Количество ретикулоцитов	Норма	Норма или повышено	Норма или повышено	Повышено
Мишеневидность эритроцитов	Может быть	Может быть	Может быть	Часто выражена
Базофильная пунктация эритроцитов	Отсутствует	Имеется	Отсутствует	Имеется
Количество сидеробластов и сидероцитов	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Непрямой билирубин	Норма	Норма	Норма	Часто повышен
Проба с десфералом	Отрицательная	Положительная	Положительная	Положительная
Признаки гипосидероза	Имеются	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют
Эффект от препаратов железа	Имеется	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует

Видео: Продажа автомобиля. Как общаться с покупателем. Авторынок. Диагностика. Кидалово. Криминал 7-ч

Наряду с определением содержания железа в сыворотке крови важнымлабораторным показателем ЖДА является общая железосвязывающаяспособность сыворотки, отражающая степень «голодания» сывороткии насыщения белка трансферрина железом. Общая железосвязывающаяспособность сыворотки при ЖДА всегда повышена в отличие от другихгипохромных анемий, связанных не с дефицитом железа, а с нарушениемего включения в молекулу гемоглобина или с перераспределениемжелеза из эритроидных клеток в клетки макрофагальной системы (например,при воспалительных процессах).

Снижение уровня железосодержащего белка ферритина является существеннымдиагностическим критерием ЖДА с высокой специфичностью. Ферритинхарактеризует величину запасов железа в организме. Поскольку истощениезапасов железа является обязательным этапом формирования ЖДА,то уровень ферритина является одним из специфических признаковжелезодефицитного характера гипохромных анемий. Следует, однако,иметь в виду, что наличие сопутствующего активного воспалительногопроцесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию.

Дополнительными методами определения запасов железа в организмемогут быть подсчет числа эритроидных клеток костного мозга, содержащихгранулы железа (сидеробластов) и количество железа в моче послевведения препаратов, связывающих железо (десфериоксиамин). Количествосидеробластов при ЖДА значительно снижено вплоть до полного ихотсутствия, а содержание железа в моче после введения десферриоксиаминане увеличивается.

Основными наиболее частыми причинами развития ЖДА являются:

1. Хронические кровопотери различной локализации.

2. Нарушение всасывания железа: энтериты различного генеза- синдромнедостаточности всасывания- резекции тонкой кишки- резекция желудкас выключением двенадцатиперстной кишки.

3. Повышенная потребность в железе: беременность, лактация- интенсивныйрост в пубертатный период- В₁₂-дефицитнаяанемия, леченная витамином В₁₂.

4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).

5. Алиментарная недостаточность.

Сидероахрестические анемии

Как уже отмечалось, не все гипохромные анемии являются железодефицитными.Существует группа гипохромных анемий, при которых содержание железав организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы илидаже повышены, однако в связи с нарушением включения его в молекулугемоглобина (в силу различных причин) железо не используется длясинтеза гема. Такие анемии обозначаются как сидероахрестические(ахрезия – неиспользование). Удельный вес их в структуре гипохромныханемий невелик. Однако верификация сидероахрестической («железонасыщенной»)анемии и ее дифференциальная диагностика с ЖДА имеют важное практическоезначение. Ошибочная диагностика ЖДА у больных с сидероахрестическимианемиями обычно влечет за собой неоправданное назначение препаратовжелеза, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта,но еще больше «перегружают» запасы железа в депо. Критериямисидероахрестических анемий являются следующие: низкий цветовойпоказатель- гипохромия эритроцитов- повышенное (реже нормальное)содержание железа в сыворотке- нормальная или сниженная железосвязывающаяспособность сыворотки- нормальное или повышенное содержание ферритинав сыворотке- повышенное количество сидеробластов в костном мозге.

Сидероахрестические анемии представляют собой гетерогенную группуи возникают в результате различных причин. Поэтому нозологическийэтап диагностического поиска при сидероахрестических анемиях долженпроводиться с учетом как клинической ситуации, так и знания основныхзаболеваний и патологических процессов, сопровождающихся развитиемсидероахрестической анемии. Известны несколько вариантовсидероахрестических анемий: наследственные формы (аутосомные ирецессивные, чувствительные и рефрактерные к применению пиридоксина)-связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы (обеспечивающей включениежелеза в молекулу гема)- связанные с нарушением синтеза гемоглобинаиз-за патологии его глобиновой части (талассемия). Эту группуцелесообразно рассматривать в группе гемолитических анемий- приобретенныеформы (алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация,воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания,кожная порфирия, идиопатические формы).

Железоперераспределительные анемии

Среди различных патогенетических вариантов анемий определенноеместо занимают анемии при различных воспалительных заболеванияхкак инфекционного, так и неинфекционного происхождения.

Возникающие в подобных ситуациях анемии принято условно обозначатькак анемии при хронических заболеваниях (АХЗ), хотя такое обозначениеусловно, поскольку анемия может развиваться и при острых воспалениях,в частности при нагноительных процессах (апостематозный нефрит,абсцесс легкого и др.). При всем многообразии патогенетическихмеханизмов анемий в данных ситуациях одним из основных при АХЗсчитается перераспределение железа в клетки макрофагальной системы,активирующейся при различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных)или опухолевых процессах. Поступающее в организм и высвобождающеесяиз разрушающихся эритроцитов железо переходит главным образомв депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде железосодержащегобелка ферритина. Включение железа в эритроидные клетки костногомозга при этом снижено. Поскольку истинного дефицита железа приэтих АХЗ не наблюдается, более оправданно говорить не о железодефицитных,а о железоперераспределительных анемиях. Выделение железоперераспределительныханемий в отдельный патогенетический вариант и осведомленностьо нем практических врачей имеет важное значение ввиду сходстваданного варианта с ЖДА и некоторыми сидероахрестическими анемиями(см. таблицу), хотя сущность и терапевтические подходы при этиханемиях различны. Критерии железоперераспределительных анемий:нормохромный или умеренно гипохромный характер анемии- нормальноеили умеренное сниженное содержание сывороточного железа- нормальнаяили сниженная железосвязывающая способность сыворотки- повышениесодержания ферритина в сыворотке- повышение количества сидеробластовв костном мозге- клинико-лабораторные признаки активного процесса(воспалительного, опухолевого).

В₁₂-дефицитные и фолиеводефицитныеанемии

В основе данного патогенетического варианта лежит дефицит витаминаВ₁₂, реже фолиевой кислоты, возникающийвследствие различных причин. Дефицит вызывает нарушение синтезаДНК в кроветворных клетках, развитие неэффективного мегалобластическогоэритропоэза (в норме существует только у плода) с продукцией нестойкихмегалоцитов и макроцитов. На основании морфологии эритроцитовэти анемии обозначаются как макроцитарные, однако данный морфологическийпризнак не соответствует патогенетическому принципу рабочей группировкианемий. Кроме того, В₁₂ и фолиеводефицитные анемии составляют 95% от всех макроцитарныханемий, поэтому в клинической практике при макроцитарном характереанемии необходимо в первую очередь исключить именно данный патогенетическийвариант. В₁₂-дефицитная анемияявляется частым патогенетическим вариантом анемий у больных пожилогои старческого возраста, особенно в сочетании с сахарным диабетоми заболеваниями щитовидной железы. Критерии В₁₂-дефицитнойанемии: высокий цветовой показатель- макроцитоз, мегалоцитоз-эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота)- ретикулоцитопения-гиперсегментация нейтрофилов- лейкопения (нейтропения)- тромбоцитопения-повышение содержания железа в сыворотке- мегалобластическое кроветворениев костном мозге- неврологические нарушения и психические расстройства.

Высокий цветовой показатель и преобладание в мазке крови макроцитовзаставляет в первую очередь заподозрить наличие дефицита витаминаВ₁₂ или фолиевой кислоты, так как подавляющее большинство (95%)всех макроцитарных анемий обусловлено их дефицитом. Одним из гематологическихпризнаков дефицита витамина В₁₂являются нарушения со стороны гранулоцитарного и тромбоцитарногоростков в виде лейкопении и тромбоцитопении, которые носят умеренновыраженный характер. В целях раннего выявления В₁₂-дефицитнойанемии следует обращать внимание на гиперсегментацию нейтрофилов,являющуюся наиболее чувствительным гематологическим признакомдефицита витамина В₁₂, выявляющимся еще до развития анемии.

На этапе синдромной диагностики основным методом является исследованиекостного мозга, при котором выявляется мегалобластический эритропоэз.Данное исследование должно проводиться до назначения витаминаВ₁₂, который часто необосновнно назначают по поводу неясныханемий или различной неврологической симптоматики. При этом гематологическиепризнаки дефицита витамина В₁₂(макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, мегалобластоз костногомозга) стираются, в связи с чем верификация данного патогенетическоговарианта анемии затрудняется. При невозможности выполнить диагностическоеисследование костного мозга (отказ больных и др.) допустимо пробноеназначение витамина В₁₂ с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитовчерез 3 – 5 дней (не позже), приобретающим диагностическое значение.Если анемия связана с дефицитом витамина В₁₂, то под влиянием нескольких инъекций препарата происходиттрансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое,что отражается значительным увеличением в периферической кровиколичества ретикулоцитов по сравнению с исходным (ретикулоцитарныйкриз). Среди макроцитарных анемий, не связанных с дефицитом витаминаВ₁₂ и фолиевой кислоты, встречаются такие редкие формы, какоротацидурия (наследственный дефект, сочетающийся с гипохромиейэритроцитов, замедленным развитием, рефрактерностью к лечениювитамином В₁₂), рефрактерные анемии при миелодиспластическом синдроме(нередко с наличием сидеробластов) и некоторых формах остроголейкоза (эритромиелоз).

Одним из диагностических методов распознавания дефицита витаминаВ₁₂, связанного с нарушением всасывания (частая причина), являетсяопределение всасывания радиоактивно меченного витамина В₁₂, вводимого внутрь вместе с внутренним фактором и без негос последующим определением витамина в моче и кале (проба Шиллинга).Кроме того, при дефиците витамина В₁₂выявляется повышение экскреции метилмалоновой кислоты с мочой.

Окончательная верификация В₁₂-дефицитногохарактера анемии может быть осуществлена с помощью исследованияконцентрации в крови витамина В₁₂,однако данный метод имеет ограниченное использование и в обычнойлабораторной практике проводится редко.

Основные причины развития В₁₂-дефицитнойанемии, на исключение которых должен ориентироваться врач на этапенозологической диагностики:

1. Нарушение всасывания витамина В₁₂:атрофический гастрит (наиболее частая причина, особенно у пожилых)-рак желудка- операции на желудке (гастрэктомия), кишечнике (резекциятонкой кишки, наложение кишечных анастомозов с формированием «слепойпетли»)- энтериты с нарушением всасывания, спру, целиакия- панкреатитыс внешнесекреторной недостаточностью- селективный дефект (аутосомно-рецессивный)всасывания в сочетании с протеинурией, проявляющийся в раннемдетском возрасте (синдром Имерслунд).

2. Повышенная потребность в витамине В₁₂:инвазия широким лентецом- дивертикулез толстой кишки- дисбактериозкишечника- быстрый рост (у детей)- гипертиреоз- хронические заболеванияпечени (гепатиты, циррозы).

3. Нарушение транспорта витамина В₁₂:дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект,проявляющийся в раннем детском возрасте).

Видео: Современные подходы к лечению диабетической ретинопатии и макулярного отека

4. Неправильный прием некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин,метформин).

5. Алиментарная недостаточность (редкая причина), главным образомв детском возрасте, при длительном парентеральном питании бездополнительного введения витаминов.

Фолиево-дефицитные анемии по своим гематологическим признакам(макроцитоз, мегалобластический эритропоэз) напоминают В₁₂-дефицитные анемии, но встречаются значительно реже и имеютнесколько иной спектр вызывающих эти анемии заболеваний.

Основные причины фолиеводефицитных анемий: алиментарная недостаточность(частая причина у пожилых)- энтериты с нарушением всасывания-прием некоторых медикаментов, угнетающих синтез фолиевой кислоты(метотрексат, триамтерен, триметоприм, противосудорожные, барбитураты,метформин)- хроническая алкогольная интоксикация- повышенная потребностьв фолиевой кислоте (злокачественные опухоли, гемолиз, эксфолиативныйдерматит, беременность).

Гемолитические анемии

Основным патогенетическим механизмом развития гемолитическойанемии (ГА) является укорочение продолжительности жизни эритроцитов(в норме 100 – 120 дней) и их преждевременный распад под воздействиемразличных причин.

Критерии ГА: нормальный цветовой показатель (низкий приталассемии)- ретикулоцитоз- наличие в крови ядросодержащих эритроидныхклеток (эритрокариоцитов)- увеличение числа эритрокариоцитов вкостном мозге (более 25%)- повышение содержания непрямого билирубинав сыворотке с наличием желтухи или без таковой- повышение содержанияжелеза в сыворотке- наличие в моче гемосидерина (при некоторыхформах с внутрисосудистым гемолизом)- повышение содержания свободногогемоглобина в плазме (при внутрисосудистом гемолизе)- увеличениеселезенки (при некоторых формах).

Большинство ГА являются нормохромными с цветовым показателемв пределах 0,85 – 1,1, за исключением ГА, связанной с нарушениемсинтеза глобина (талассемия), которая является гипохромной. Основнымлабораторным признаком, позволяющим заподозрить ГА, является повышениев крови количества ретикулоцитов, в связи с чем данный анализследует считать обязательным при всех неясных анемиях. Фактическиретикулоцитоз встречается в двух ситуациях, при которых активируетсянормальный эритропоэз, - при гемолизе и острых кровопотерях (ретикулоцитозна фоне начатого лечения витамином В₁₂или препаратами железа здесь не обсуждается). Наряду с ретикулоцитозомпри интенсивном гемолизе в крови обнаруживаются ядросодержащиеэритроидные клетки (эритрокариоциты), обнаруживаемые в норме тольков костном мозге. Наличие или отсутствие гипербилирубинемии определяется,с одной стороны, интенсивностью гемолиза, а с другой – функциональнойспособностью печени связывать билирубин с глюкуроновой кислотойи экскретировать его в желчь. Поэтому нормальные показатели содержаниябилирубина в крови не исключают гемолиза. При некоторых ГА, сопровождающихсявнутрисосудистым гемолизом (болезнь Маркиафава, аутоиммунные ГА),в крови увеличивается содержание свободного гемоглобина, выделяющегосяс мочой в виде гемосидерина. Последний может быть обнаружен вмоче с помощью бензидиновой пробы (аналогичной исследованию скрытойкрови в кале) или при окраске осадка мочи на гемосидерин. Этиинформативные тесты должны чаще использоваться в лабораторнойпрактике при подозрении на внутрисосудистый гемолиз. Увеличениеселезенки является непостоянным клиническим признаком ГА и зависитот характера гемолиза (внутриклеточный или внутрисосудистый),его интенсивности, длительности анемии (наследственные или приобретенные).Кроме того, спленомегалия может быть одним из проявлений основногозаболевания, на фоне которого развивается гемолиз (хроническиегепатиты и циррозы печени, лимфопролиферативные заболевания, некоторыеинфекции и др.).

Наследственные ГА связаны с различными генетическими дефектами,в частности с дефектом мембраны эритроцитов (наследственный микросфероцитоз,овалоцитоз), дефицитом некоторых ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа,пируваткиназа и др.), нарушением синтеза цепей глобина (талассемия),наличием нестабильных гемоглобинов.

Среди приобретенных ГА наиболее распространенными являютсяаутоиммунные ГА (симптоматические и идиопатические). Симптоматическиеаутоиммунные ГА возникают на фоне лимфопролиферативных заболеваний(хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз и др.), системныхваскулитов (системная красная волчанка, ревматоидный артрит),хронического активного гепатита, некоторых инфекций, в частностивирусных, при приеме ряда медикаментов (альфаметилдопа). Еслипричина аутоиммунного гемолиза не выявляется, то говорят об идиопатическихГА. К приобретенным ГА относятся болезнь Маркиафавы (перманентныйвнутрисосудистый гемолиз), микроангиопатические ГА (гемолиз вследствиеДВС-синдрома на фоне различных заболеваний), механический гемолизпри протезированных сосудах и клапанах сердца, маршевой гемоглобинурии,ГА при воздействии различных токсических веществ (уксусная кислота,мышьяк и др.).

При наличии соответствующих подозрений уточнению причины ГА,т.е. нозологической диагностике, могут способствовать следующиеисследования: морфологический анализ эритроцитов для выявлениямикросфероцитов, овалоцитов, фрагментированных эритроцитов, мишеневидныхэритроцитов (диагностика соответствующих форм ГА)- определениеактивности некоторых ферментов в эритроцитах (диагностика ферментодефицитныхнаследственных ГА)- определение гемосидерина в моче (внутрисосудистыйгемолиз при болезни Маркиафава и некоторых формах аутоиммунныхГА)- определение содержания гаптоглобина в сыворотке (внутрисосудистыйгемолиз)- выявление антител, фиксированных на эритроцитах с помощьюпробы Кумбса (аутоиммунные ГА)- электрофорез гемоглобина (ГА,связанные с наличием нестабильного гемоглобина).

Анемии при костномозговой недостаточности

В основе данного патогенетического варианта анемий лежит нарушениенормальной продукции эритроидных клеток в костном мозге. При этомчасто одновременно с угнетением эритропоэза имеется нарушениепродукции клеток гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков, чтоотражается на составе периферической крови (панцитопения) и служиториентиром в распознавании возможного механизма развития анемии.

Критерии анемии про костномозговой недостаточности: нормохромная(реже гиперхромная) анемия- ретикулоцитопения (вплоть до полногоотсутствия ретикулоцитов при некоторых формах)- лейкопения засчет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения)-тромбоцитопения различной степени выраженности- лихорадка, инфекционныеосложнения, язвенно-некротические поражения слизистых- геморрагическийсиндром- изменения картины костномозгового кроветворения в соответствиис характером основного патологического процесса (замещение жировойтканью, инфильтрация бластными клетками и др.).

Ключевой особенностью данного патогенетического варианта анемий,позволяющей его заподозрить, является нарушение со стороны другихростков костного мозга (гранулоцитопения, тромбоцитопения), чтоможет проявляться соответствующей клинической симптоматикой ввиде инфекционных осложнений (часто отмечается только лихорадка)или геморрагического синдрома (зависит от выраженности тромбоцитопении).Уместно напомнить, что при В₁₂-дефицитной анемии также может наблюдаться лейко- и тромбоцитопения,однако цитопении при этом выражены умеренно и обычно не сопровождаютсяописанной симптоматикой.

Анемия при костномозговой недостаточности может возникать приследующих заболеваниях и патологических процессах: острые и хроническиелейкозы- метастазы злокачественных опухолей в костный мозг (миелокарциноз)-замещение костного мозга фиброзной тканью (миелофиброз) вследствиеразличных причин- замещение костного мозга жировой тканью (апластическаяанемия) вследствие различных причин- изолированное угнетение продукцииэритроидных клеток костного мозга, чаще иммунной природы (парциальнаякрасноклеточная анемия)- миелодиспластический синдром (гетерогеннаягруппа гематологических нарушений, одними из которых являютсятак называемые рефрактерные анемии).

Фактически с помощью исследования костного мозга (цитологическое,гистологическое) при данном патогенетическом варианте осуществляетсянозологическая диагностика, хотя часто требуется уточнение формыи причины выявленных изменений.

В основе развития анемии может лежать так называемый миелодиспластическийсиндром (МДС), который, по современным представлениям, являетсярезультатом приобретенного дефекта стволовой клетки-предшественницымиелопоэза, что приводит к нарушению нормальной дифференцировкиклеток различных ростков костного мозга (эритроидного, гранулоцитарного,тромбоцитарного). В результате этого гемопоэз (эритропоэз) оказываетсянеэффективным, что в конечном счете проявляется цитопениями вразличных сочетаниях. Неэффективность эритропоэза позволяет трактоватьанемию при МДС как следствие костномозговой недостаточности. Основнымпризнаком, позволяющим заподозрить МДС, является бедность клеткамипериферической крови в сочетании с высокой клеточностью костногомозга и признаками дисплазии всех ростков кроветворения. МДС встречаетсяпочти исключительно у больных пожилого и старческого возраста,характеризуется анемией, рефрактерной к лечению препаратами железа,витамином В₁₂, фолиевой кислотой, повышением в костном мозге эритроидныхклеток, содержащих железо (рефрактерная анемия с сидеробластами).

Анемия при уменьшении массы циркулирующих эритроцитов

Данный патогенетический вариант анемии отличается от остальных ихарактеризуется уменьшением количества эритроцитов и гемоглобиназа счет уменьшения массы циркулирующей крови. Основной причинойразвития данного варианта анемий являются острые кровопотери различнойлокализации.

Выделение в отдельную группу постгеморрагических анемий нецелесообразно,так как в нее должны быть включены и ЖДА при кровоточащем геморроеи анемии при острых кровотечениях из варикозно-расширенных вен,язвы двенадцатиперстной кишки. Между тем механизмы развития ипатогенетическая терапия при указанных анемиях совершенно различны(препараты железа при ЖДА и трансфузии эритроцитов при острыхкровопотерях). Основные признаки анемии при уменьшении массыэритроцитов: нормохромная анемия- ретикулоцитоз- тромбоцитоз (нередко)-нейтрофильный лейкоцитоз- клинические проявления острой кровопотери(мелена, маточное кровотечение и др.)- нарушения гемодинамики(тахикардия, снижение АД, одышка)- возможные клинические проявленияосновного заболевания (язвенная болезнь, цирроз печени и др.).

Анемия с сочетанными патогенетическими механизмами

В клинической практике нередко встречаются анемии, в развитиикоторых могут иметь значение два или более патогенетических механизма.

Сочетанный патогенетический вариант может встречаться приследующих заболеваниях: гипотиреоз (нарушение синтеза эритроидныхклеток вследствие пониженной потребности тканей в кислороде, дефицитжелеза из-за нарушения его всасывания при недостатке тиреоидныхгормонов, регулирующих всасывание железа- хронические заболеванияпечени (гемолиз, перераспределение железа в депо, дефицит витаминаВ₁₂)- хроническая почечная недостаточность(гемолиз вследствие механического разрушения эритроцитов на фонеДВС-синдрома, снижение продукции эритроидных клеток из-за наличияингибитора эритропоэза, дефицит железа при частых кровопотерях-заболевания кишечника с нарушением всасывания (дефицит железа,витамина В₁₂, фолиевой кислоты)- хронические воспалительные заболевания(перераспределение железа, гемолиз, угнетение эритропоэза)- злокачественныеопухоли (перераспределение железа, дефицит железа вследствие хроническихкровопотерь, гемолиз, костномозговая недостаточность при метастазировании)-алиментарная недостаточность (дефицит железа, фолиевой кислоты).

На рисунке представлена ориентировочная схема диагностическогопоиска при анемии.

Ориентировочная схема диагностического поиска при анемии
Анемии: ЖДА – железодефицитные- ЖПА – железоперераспределительные-СА – сидероахрестические- В₁₂-ДА– В₁₂-дефицитные- ФДА – фолиеводефицитные- ГА – гемолитические-ГАт – гемолитические (талассемии)- АКН – при костномозговой недостаточности-ОЖСС - общежелезосвязывающая способность