Гематология-железодефицитные анемии

URL

Анемия - снижение содержания гемоглобина и/или числа эритроцитовв крови по отношению к физиологическому уровню, необходимому дляудовлетворения потребностей тканей в кислороде. От истинной анемиинеобходимо отличать анемию вследствие снижения гематокритного числапри увеличении объема плазмы, что наблюдается иногда у больных соспленомегалией, при сердечной недостаточности, перегрузке жидкостью.Анемия является проявлением многих патологических состояний и, какправило, вторична.

Железодефицитные анемии характеризуются снижением содержания железав сыворотке крови (костном мозге и депо), в результате чего нарушаетсяобразование гемоглобина.
Железодефицитные анемии широко распространены в мире, особенно средиженщины. По сводным статистикам разных стран, железодефицитные анемииотмечаются примерно у 11% женщин детородного возраста, а скрытыйдефицит железа в тканях - у 20-25%, в то же время среди взрослыхмужчин больные железодефицитной анемией составляют около 2%.

Этиология и патогенез.
В организме взрослого человека содержится 4 грамма железа: примерно70% - в гемоглобине, 4% - в миоглобине, 25% - в пуле хранения(ферритин, гемосидерин) и лабильной пуле (плазма крови), остальнаячасть в железосодержащих ферментах различных клеток.
Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте - сложный и до концане расшифрованный процесс. Железо захватывается клетками кишечногоэпителия (главным образом клетками двенадцатиперстной кишки) нетолько в ионизированной форме, но и в виде гема с дальнейшим егорасщеплением и освобождением железа внутриклеточно под влияниемксантиоксидазы. Перенос железа в плазму, где оно соединяется странсферритином, происходит с помощью специального белка-носителя,количество которого в клетке ограничено, остаток железа включаетсяв ферритин и выводится с калом при слущивании эпителия. Скоростьзахвата железа эпителиальной клеткой превышает скорость его переносав кровь, причем скорость переноса в значительной степени зависитот потребностей организма в железе: объем железа запасов железаи активности эритропоэза. При железодефицитных состояниях клиренсплазменного железа увеличивается, что ведет к увеличению всасыванияжелеза в 2.1 - 3.5 раза.
Всосавшиеся в кишечнике железо (необходимо отметить, что всасываетсядвухвалентное железо, а в организме человека железо поступаетв виде двух- и трехвалентного, переход валентностей происходитпри пристеночном пищеварении. Соляная кислота способствует растворимостии комплексонообразованию соединений железа.) связывается с белкомплазмы крови - трансферритином, каждая молекула которого можетприсоединить 2 молекулы железа. Вместе с трансферритином железодля хранения транспортируется к макрофагам для хранения и развивающимсяэритробластам костного мозга. Комплексы железа с трансферриномсвязываются со специфическими рецепторами на поверхности эритробластови поглощаются пиноцитозом, внутри клетки железо освобождается,рецептор с апотрансферрином возвращается к поверхности эритробластаи апотрансферрин отщепляется. Железо поступает в митохондрии,где включается в протопорфирин с образованием гема, который вцитоплазме соединяется с глобином в молекулу гемоглобина. Уровеньсвободного гема служит регулятором усвоения железа нормобластамии ретикулоцитами. Затраты железа на эритропоэз составляют 25 мгв сутки, что значительно превышает возможности всасывания железав кишечнике пищевого железа, поэтому для построения новых эритроцитовреутилизируется железо, освобождающееся при разрушении нежизнеспособныхэритроцитов.
Железо хранится в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин представляетсобой сложное соединение, состояние из субъединиц белка апоферрритина,кольцом окружающих центральное ядро из соединений трехвалентногожелеза с остатком фосфорной кислоты, одна молекула ферритина можетсодержать до 4000 молекул железа. Уровень циркулирующего ферритинав целом отражает запасы железа в организме. Гемосидерин - нерастворимое,частично дегидратированное производное ферритина- железо, содержащеесяв гемосидерине, менее доступно для использования в эритропоэзе,чем железо ферритина. Железо содержится в паренхиматозных клеткахи фиксированных тканевых макрофагах печени, селезенки, костногомозга. Макрофаги передают железо ферритина и гемосидерина трансферрину,который доставляет его эритробластам.
Наиболее частая причина возникновения железодефицитных анемий- хронические кровопотери. Кровопотери могут быть физиологическимии патологическими.
Патологические кровопотери:
· невидимые, незначительные кровопотери (кровотечение из десен,на которые часто не обращают внимания).
· хиатальные грыжи, которые дают развитие эрозий в нижней третипищевода
· заболевания желудка:
· немые язвы, полипы, опухоли
· гиперацидные состояния, которые вызываются лекарственными препаратамии дают развитие эрозивных гастритов,
· заболевания толстого кишечника:
· рыхлая опухоль правого фланга. Она не мешает движению каловыхмасс, поздно метастазирует;
· дивертикулит, язвенный колит
· кровотечения из прямой кишки: рак, полипоз, геморрой.
· другие кровопотери: с мочой (чашечно-лоханочные кровотечения,полипоз, рак мочевого пузыря, хронический гемодиализ, так каккаждые 56 дней теряется 400 мл крови).
Кроме кровопотерь, причиной железодефицитной анемии может быть:
· повышенная утилизация железа (обычное поступление и нормальнаяпотеря). Такая ситуация наблюдается при быстром росте организме:первый год, 3 года, 11-12 лет, 15-16 лет.
· физиологические потери, которые превышаются возможности поступления:
· менструации (30-40 мг потери железа - верхняя граница нормы).
· беременность - период беременности и лактации требует примерно400 мг железа на построение плода, 150 мг - на плаценту, 100 мг(200 мл крови) теряется во время родов и около 0.5 мг железа вдень поступает в молоко.
· снижение поступления железа в организм:
· социальные причины
· нарушение всасывания железа в результате мальабсорбции, операциирезекции желудка по Бильрот 2, удаление начального отдела кишки.
Нормальная суточная потеря железа составляет 1 мг. Это потеряс желчью, слущивающимся эпителием желудочно-кишечного тракта,с мочой, со слущивающимся эпидермисом.
Необходимо поступление адекватного количества железа ежедневно:1 мг с пищей. Пищевое железо поступает в виде:
· минеральных солей и окислом, но эти соединения плохо всасываюся(только 1%).
· железо, содержащееся в растительной пище лучше всасывается (5-7%).
· железо, содержащееся в животных белках: всасывается лучше всего(19-20%).

Клинические проявления железодефицитной анемии.
Состоит из двух компонентов:
1. Клиника собственно анемии, связанная с недостатком кислородана периферии: бледность кожных покровов, слизистых, склер, одышка,сердцебиение, слабость, головокружение, утомляемость, головныеболи.
2. Сидеропенический синдром (недостаток железа), который обусловленснижением железа в цитохромоксидазе. Проявляется сухостью кожи,ломкостью волос и ногтей, нарушением функции рецепторов ротовойполости (больные хотят есть мел, дерево, землю), нарушением функцииэпителия желудка, что ведет к нарушению продукции желудочногосока, что ведет к гипоацидным состояниям, а затем к дискинезиижелчевыводящих путей. Снижение железа в миоглобине ведет к мышечнойслабости. Снижение железа в миокардиоцитах - к кардиомиопатиям.

Диагностика.
1. Снижение уровня гемоглобина (ниже 110 г/л).
2. Снижение уровня эритроцитов (ниже 4 на 109 на литр).
3. Снижение цветного показателя (ниже 0.85).
4. Количество железа в сыворотке крови (негемоглобиновое железо).В норме 12-30 мкмоль в час. Определяется методом комплексованияжелеза с бета-фенантронином.
5. Общая железосвязывающая способность сыворотки: измеряется количествомжелеза, которое может связать 100 мл или 1 л сыворотки крови,в норме она равняется 30 - 80 мкмоль на литр.
6. В норме свободный сидероферрин составляет 2/3 - 3/4 абсолютнойспособности сыворотки связывать железо.
Главными критериями железодефицитной анемии являются снижениеколичества железа в сыворотке крови и повышение общей железосвязывающейспособности сыворотки.

Лечение.
Необходимо установить причину железодефицитной анемии. Толькопосле доказательства найденной причины используются терапевтическоелечение.

Всасывание железа у больных повышено, следовательно, необходимоадекватное увеличение железа в пище. Но никакая пища не можетсоздать нужной концентрации железа в пристеночной зоне пищеварения.Мясо, черная икра только предотвращают развитие железодефицитнойанемии.

Препараты железа могут вводиться внутривенно, внутримышечно иперорально. При внутривенном введении железа должен быть жесткийконтроль уровня сывороточного железа во время всей терапии, таккак избыточное количество железа откладывается в гемосидерин,что ведет к развитию гемохроматоза с поражением поджелудочнойжелезы, развитием цирроза, поражением миокарда. Лучше назначатьпрепараты железа перорально. Адекватная доза составляет 150-180мг желез в сутки (таблетка ферроплекса содержит 17 мг, таким образом,в сутки надо принимать 9-10 таблеток препарата).
Все препараты железа основаны на включениях железа в виде сульфата,в соединении с витамином С, никотиновой или янтарной кислотамистимулируют пристеночное пищеварение.
Наиболее используемыми препаратами являются ферроплекс, ферроградумемт,конферон. Доза железа должна пересчитываться на чистое железо.Эффект от терапии отмечается через 3-4 недели от начала лечения:объективными критериями являются:
· ретикулоцитоз на периферии, что говорит об активации эритропоэза
· нарастание количества эритроцитов
· увеличение цветного показателя.
В среднем терапия занимает 2-3 месяца. Если причиной железодефицитнойанемии явились физиологические кровопотери (месячные, например),то для профилактики развития рецидивов анемии назначаются препаратыжелеза в лечебной дозе на 5-6 дней с момента окончания кровопотери,так как в этот момент наименьшее количество железа и максимальнаяспособность к его всасыванию.
Гемотрансфузии не используются, так как железо из гема плохо утилизируетсяи оно переходит в гемосидерин, также увеличивается масса эритроцитов,что ведет к торможению активности костного мозга.