Хирургия кровотечения. Синдром двс.

URL

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания развиваетсяпри кровопотери, шоке, причиной также может быть токсическое воздействие( ядов змей). Различают и стадии в патогенез ДВС синдрома:
1. стадия гиперкоагуляции - на этой стадии происходит резкое повышениеадгезивности тромбоцитов, и в связи с этим активация первой фазысвертывания, и повышение концентрации фибриногена. Эти показателиможно определить с помощью коагулограммы, которая позволяет определитьсостояние свертывающей и противосвертывающей системы в периферическихсосудах происходит образование сгустков крови: слипаются тромбоциты,начинается образование фибриновых глобул, образуются тромбы в мелкихсосудах. Это тромбирование мелких сосудов как правило к некрозуне приводит, однако вызывает значительную ишемизацию тканей различныхорганов, тромбирование происходит во всем организме, поэтому синдромназывается диссеминированным ( рассеянным). Стадия гиперкоагуляциинередко длится кратковременно - несколько минут, и чтобы ее не пропуститьнеобходимо всем пациентам, находящимся в стадии тяжелого шока, которымприменяются массивная инфузионная терапия, у которых имеются признакисепсиса надо как можно раньше произвести коагулограмму, иначе процессперейдет в следующую фазу
2. Коагулопатия потребления. В результате диссеминированного внутрисосудистогосвертывания уходя основные ресурсы факторов свертывающей системыкрови ( фибриноген, протромбин), они становятся дефицитными. Такоеистощение факторов свертываемости крови приводит к тому, что развиваетсякровотечения, если оно не остановлено то из основного источника,а также возможны кровотечения из других сосудов - в слизистые, вжировую клетчатку. Достаточно небольшого повреждения, чтобы возникразрыв сосуда. Но На коагулограмме - признаки гипо - или афибриногенемии,но зато концентрация фибриногена S еще больше возрастает, которыйуже превращается в фибрин, а способствует образование пептидаз,вследствие чего возникает спазм сосудов, что еще больше усиливаетишемизацию различных органов. Также можно обнаружить гипопротромбинемию,будет снижаться количество тромбоцитов. В результате кровь теряетспособность к свертыванию. И на этой же стадии активизируется фибринолитическаясистема. Это приводит к тому, что образовавшиеся сгустки крови начинаютрассасываться, расплавляться в том числе расплавляются сгустки,которые закупорили кровоточащие сосуды.
3. Третья стадия - фибринолиз. Он начинается как защитная реакция,но в результате расплавления сгустков кровоточащих сосудов происходитусиление кровотечения которое приобретает профузный характер. Показателикоагулограммы на стадии фибринолиза мало чем отличаются от показателейна стадии коагулопатии потребления, поэтому эту стадию распознаютпо клиническим проявлениям: все ткани, как губка, начинаются кровоточить.Если лечебные мероприятия оказываются эффективными то этот процессможно остановить на любой из стадий, в том числе иногда и на стадиифибринолиза. Тогда развивается - 4 фаза
4. Фаза восстановления. Здесь на первый план начинает выходить признакиполиорганной недостаточности. В результате длительной ишемизациивозникает сердечно-сосудистая недостаточность. Возможно нарушениемозгового кровообращения. И поэтому наступление этой стадии регистрируетсяна коагулограмме: показатели могут улучшиться или нормализоваться.
В зависимости от того в какой фазе ДВС-синдроме начато лечение летальностьсоставляет ан стадии гиперкоагуляции около 5%, на стадии коагулопатиипотребления 10-20%, на стадии фибринолиза 20-50%, на стадии восстановлениядо 90%.
Основой профилактики является своевременное определение показателейкоагулограммы и устранение этиологического фактора: борьба с инфекцией,противошоковая терапия. При синдроме ДВС реополиглюкин оказываетисключительно благотворное влияние не только как плазмозамещающеевещества, способное восполнить объем циркулирующей крови, но и какпрепарат снижающий адгезию тромбоцитов, уменьшающий вязкость крови.
ЛЕЧЕНИЕ: воздействие на свертывающую - противосвертывающую системыкрови начинается с применения гепарина. Назначается гепарин из расчета20-30 единиц на кг массы тела больного, причем желательно вводитьсяего в виде капельной инфузии. Применение гепарина оправдано не толькона стадии гиперкоагуляции, но и на всех стадиях ДВС. В последнеевремя стали применять ингибиторы протеаз. Производятся они из поджелудочнойжелезы животных и оказывают угнетающее действие на протеолитическиеферменты. Применяют также эпсилон-капроновую кислоту. Она назначаетсякак внутривенно, так и местно. Этот препарат ингибирует фибринолиз,поэтому назначения аминокапроновой кислоты оправдывается уже навторой стадии. Очень эффективным мероприятием является переливаниесвежей крови ( цитратной). Надо только помнить что этот препаратне дает гарантии от заражения вирусной инфекцией, поэтому применятьможно только с согласия пациента. Переливание крови должно бытьв объеме равном потерянному при кровотечении, иначе повышение артериальногодавления приведет к усилению кровотечения. Если же наблюдается полиорганнаянедостаточность то здесь необходимым является восстановление всехфункций: при дыхательной недостаточности - ИВЛ, препараты уменьшающиесклеивание альвеол - сурфактанты, если почечная недостаточность- применяют диуретики, плазмаферез и т.д.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ.
В зависимости от объема кровопотери строятся лечебные мероприятия.Если кровотечение незначительное, объем потерянной крови не превышает10% от общего ее количества, человеку вообще не требуется компенсации.Только у младенцев ( у них организм наиболее чувствителен к кровопотере)потеря 5% крови ведет к опасным осложнениям. Если кровопотерясредней тяжести - до 25% о необходимо восполнить объем потеряннойжидкости. в первую очередь при кровотечении организм страдаетот гиповолемии то есть от снижения общего объема жидкости в организме.При кровопотере от 25% до 50% кровотечение называется тяжелыми в этом случае человек4у необходимо восполнить не только утраченнуюжидкость но и утраченные эритроциты. Если кровопотеря превышается35-40%, то это называется профузным кровотечением или запредельнойкровопотерей. в таком состоянии даже самые экстренные меры помощимогут оказаться неэффективными. Ни одна из методик для определенияпотерянной крови не является точной. Собрать эту потерянную кровь,чтобы определить ее массу, объем не представляется возможным,поэтому что плазма просачивается, остаются сгустки.
В хирургической практике пытались определить объем кровопотериразличными методиками - самая простая из них - взвешивание. Взвешиваютхирургический материал - салфетки, марлю, тампоны и т.п. до ипосле операции и по разности веса можно сказать сколько вылилосьжидкости в тампоны и марлю. Этот способ неверен так как шарикии тампоны пропитываются не только кровью но и другими жидкостями,которые выделяются из различных органов и полостей.
Взвешивание пациента. При этом методе резко завышен показательопределяемый кровопотери так как человек теряет за час до 0.5кг веса за счет жидкости выделяемой с потом и выдыхаемым воздухом.
Лабораторная диагностика. Эванс предложил методику определенияколичества крови у человека. В вену вводится 1% раствор метиленовогосинего и через 10 минут берется кровь из другой вены, центрифугируется,а затем выясняют сколько же в крови осталось этого красителя.Но потом оказалось что эта методика очень неточна. Синька представляетдля организма чужеродное вещество, поэтому фагоциты, макрофаги,гранулоциты интенсивно ее поглощают и это смазывает результат.Определяют так называемые гематокритное число. для этого беретсятонкий стеклянный капилляр, в который помещается 0.1 мл крови,затем капилляр помещают в маленькую центрифугу, в течение 3-хминут центрифугируют. После этого эритроциты займут определеннуючасть этого объема и с помощью линейки определяют какую же процентнуючасть от общего объема крови составляют эритроциты.
Общий же циркулирующий объем представляет собой сумму двух объемом- глобулярного и плазменного. У здорового человека объем циркулирующейкрови зависит от пола и от массы тела, а гематокритное число нужноопределять индивидуально. У мужчин в норме гематогенное числосоставляет 49-54, у женщин 39-49%. В среднем масса крови составляет1/12 часть массы всего организма. Зная массу тела можно определитьдолжный объем циркулирующей крови. Вычитая из должного объемациркулирующей крови фактический, и особенно отдельно должный глобулярныйобъем мы можем определить каков дефицит крови. Надо сказать чтолабораторная диагностика тоже неточна. Показатели гемоглобина,эритроцитов зависят от времени кровопотери. Дело в том, что втечение получаса с начала кровотечения еще не успевают включитьсякомпенсаторные механизмы, происходят постепенное сгущение крови,потому что ткани берут из кровеносного русла прежнее количествожидкости, не зная что надо экономить жидкость. А далее разбавляетсяв объеме плазмы. То есть эти показатели представляют ценностьтолько если мы знаем сколько времени прошло с начала кровотечения.Поэтому в основе диагностики степени кровопотери надо ставитьклинику: используют шоковый индекс Альговера, который представляетсобой частоту пульса, деленную на величину систолического давления.Если индекс Альговера от 0.5 до 1 то это легкая кровопотеря. От1 до 1.5 - кровопотеря средней тяжести, от 1.5 до 2 - тяжелая.Имеет значение такой диагностический показатель как цвет конъюнктивы.Для определения его отводят нижнее веко, при легкой кровопотере- оно светло-розовая, при кровопотере средней тяжести - бледно-оранжевая,если кровопотеря тяжелая то конъюнктива приобретает серый цвет.

Видео: Хирургия для тех, кто еще не родился. 03.10.2016

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ( ГЕМОСТАЗ).
Гемостаз подразделяется на самопроизвольный ( с участием толькосвертывающей системы крови и компенсаторных механизмов самогоорганизма). К спазму сосудов приводит активация симпатико-адреналовойсистемы. Однако кровотечение может возобновиться через какое-товремя после остановки.
Временная остановка кровотечения. Жгут можно применять при артериальномкровотечении и только при нем. При венозном кровотечении достаточнодавящей повязки не место кровотечения. При повреждении сосудовв локтевой или подколенной ямке можно применить максимально сгибаниеконечности, подложив в ямку марлевый тампон. При повреждении подключичнойартерии эффективно максимальное разгибание, когда локтевые суставысближаются на спине.
Наложение зажима в ране. Гораздо более безопасный метод, чем наложенияжгута. Для этого берется кровоостанавливающий зажим, вводитсяв рану с сомкнутыми браншами, достигается кровоточащий сосуд,разводят бранши и медленно сближают, чтобы не пережать при этомнервных стволов. Во время ВОВ кровоостанавливающий жгут накладывалсякаждому третьему раненому без достаточных на то оснований, приэтом у каждого десятого раненого которому накладывали жгут развивалсясиндром деваскуляризации ( синдром жгута), аналогический синдромудлительного сдавления ил травматическому токсикозу. Это состояниев те времена было неизлечимым, раненые умирали от ОПН.
Жгут надо применять после опорожнения вен, чтобы кровотечениене продолжалось надо применить сначала пальцевое прижатие. Приправильно наложенном жгуте кожа на конечности будет не багрово-синюшнего,а белого цвета. К жгуту должна прилагаться записка, где указановремя наложения жгута. Если время действия жгута прошло, его надоснять, применив пальцевое прижатие ( на некоторое время кровоснабжениеконечности будет за счет коллатерального кровообращения), а затемснова затягиваются жгут.