Хирургия хронический панкреатит

URL

(панкреатит острый см. Хирургические болезни}-хроническое воспалениеподжелудочной железы. Встречается обычно в среднем и пожилом возрасте,чаще у женщин. Различают первичные хронические панкреатиты и вторичные,или сопутствующие, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительноготракта (хронического гастрита, холецистита, энтерита и др.). В хроническийможет перейти затянувшийсяострый панкреатит, но чаще он формируется постепенно на фонехронического холецистита, желчнокаменной болезни или под воздействиембессистемного нерегулярного питания, частого употребления остройи жирной пищи, хронического алкоголизма, особенно в сочетаниис систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, пенетрацииязвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу,атеросклеротического поражения сосудов поджелудочной железы, инфекционныхзаболеваний (особенно при инфекционном паротите, брюшном и сыпномтифе, вирусномгепатите), некоторых гельминтозов, хронических интоксикацийсвинцом, ртутью, фосфором, мышьяком.

Видео: Хронический панкреатит: оценка ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения

Патогенез: задержка выделения и внутриорганная активация панкреатическихферментов -трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы,реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани,которая затем приводит к склерозированию органа, хроническое нарушениекровообращения в поджелудочной железе. В прогрессировании воспалительногопроцесса большое значение имеют процессы аутоагрессии. При хроническихпанкреатитах инфекционного происхождения возбудитель может проникнутьв поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной кишки (например,при дисбактериозе) или из желчных путей через панкреатическиепротоки восходящим путем, чему способствует дискинезия пищеварительноготракта, сопровождающаяся дуодено- и холедохо-панкреатическим рефлюксом.Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита спазмы,воспалительный стеноз или опухоль фатерова соска, препятствующиевыделению панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, атакже недостаточность сфинктера Одди, облегчающая свободное попаданиедуоденального содержимого в проток поджелудочной железы, особенносодержащейся в кишечном соке энтерокиназы, активирующейтрипсин. Воспалительный процесс может быть диффузным или ограничиватьсятолько областью головки или хвоста поджелудочной железы. Различаютхронический отечный (интерстициальный), паренхиматозный, склерозирующийи калькулезный панкреатит.

Симптомы, течение. Боль в эпигастральной области и левом подреберье,диспепсические явления, понос, похудание, присоединение сахарногодиабета. Боль локализуется в эпигастральной области справа припреимущественной локализации процесса в области головки поджелудочнойжелезы, при вовлечении в воспалительный процесс ее тела - в эпигастральнойобласти слева, при поражении ее хвоста - в левом подреберье- нередкоболь иррадиирует в спину и имеет опоясывающий характер, можетиррадиировать в область сердца, имитируя стенокардию. Боль можетбыть постоянной или приступообразной и появляться через некотороевремя после приема жирной или острой пищи. Отмечается болезненностьв эпигастральной области и левом подреберье. Нередко отмечаетсяболезненность точки в левом реберно-позвоночном углу (симптомМейо - Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезиисоответственно зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева(симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчаткив области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота.

Видео: Хронический аппендицит

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите почти постоянны.Часты полная потеря аппетита и отвращение к жирной пище. Однакопри развитии сахарного диабета, наоборот, больные могут ощущатьсильный голод и жажду. Часто наблюдаются повышенное слюноотделение,отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе.Ступ в легких случаях нормальный, в более тяжелых - понос иличередование запораи поноса. Характерен панкреатический понос с выделением обильногокашицеобразного зловонного с жирным блеском кала- копрологическоеисследование выявляет стеаторею, креаторею, китаринорею.

В крови - умеренная гипохромная анемия, в период обострения -повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипопротеинемия и диспротеинемияза счет повышенного содержания глобулинов. При развитии сахарногодиабета выявляются гипергликемия и глюкозурия, в более тяжелыхслучаях - нарушения электролитного обмена, в частности гипонатриемия.Содержание трипсина, антитрипсина, амилазыи липазы в крови и амилазы в моче повышается в период обостренияпанкреатита, а также при препятствиях к оттоку панкреатическогосока (воспалительный отек головки железы и сдавление протоков,рубцовый стеноз фатерова соска и др.). В дуоденальном содержимомконцентрация ферментов и общий объем сока в начальном периодеболезни могут быть увеличенными, однако при выраженном атрофически-склеротическомпроцессе в железе эти показатели снижаются, имеет место панкреатическаягипосекреция. Дуоденорентгенография выявляет деформации внутреннегоконтура петли двенадцатиперстной кишки и вдавления, обусловленныеувеличением головки поджелудочной железы. Эхография и радиоизотопноесканирование показывают размеры и интенсивность тени поджелудочнойжелезы- в диагностически сложных случаях проводят компьютернуютомографию.

Течение заболевания затяжное. По особенностям течения выделяютхронический рецидивирующий панкреатит, болевую, псевдоопухолевую,латентную форму (встречается редко). Осложнения:абсцесс, киста или кальцификаты поджелудочной железы, тяжелыйсахарный диабет, тромбоз селезеночной вены, рубцово-воспалительныйстеноз панкреатического протока и дуоденального сосочка и др.При склерозирующей форме хронического панкреатита может наблюдатьсяподпеченочная (механическая) желтуха вследствие сдав-ленияпроходящего в ней отрезка общего желчного протока уплотненнойтканью железы. На фоне длительно протекающего панкреатита возможновторичное развитие рака поджелудочной железы.

Хронический панкреатит дифференцируют прежде всего от опухоли поджелудочной железы,при этом большое значение приобретают панкреатоангиорентгенография,ретроградная

Видео: Выбор метода хирургического лечения осложнённого хронического панкреатита

панкреатохолангиография (вирэунгография), эхография и радиоизотопноесканирование поджелудочной железы. Может возникнуть необходимостьдифференциальной диагностики хронического панкреатита с желчнокаменнойболезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки(следует учитывать также возможность сочетания этих заболеваний),хроническим энтеритом и реже другими формамипатологии системы пищеварения.

Лечение. В начальных стадиях заболевания и при отсутствии тяжелыхосложнений - консервативное- в период обострения лечение целесообразнопроводить в условиях стационара гастроэнтерологического профиля(в период резкого обострения лечение такое же, как при остромпанкреатите).

Питание больного должно быть дробным, 5-6-разовым, но небольшимипорциями. Исключают алкоголь, маринады, жареную, жирную и оструюпищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим действиемна поджелудочную железу. Диета должна содержать повышенное количествобелков (стол № 5) в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирноготворога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренноограничивают (до 80-70 г в сутки) в основном за счет свиного,бараньего жира. При значительной стеаторее содержание .жиров впищевом рационе еще более уменьшают (до 50 г). Ограничивают уг-лероды,особенно моно- и дисахариды- при развитии сахарного диабета, последниеполностью исключают. Пищу дают в теплом виде.

При обострениях назначают антиферментные средства (трасилол, контрикал или пантрипин)- в менее острыхслучаях- препараты метаболического действия (пентоксил по 0,2-0,4г на прием, метилурацил по 1 г 3- 4 разав день на протяжении 3-4 нед), липотропные средства -липокаин, метионин. Антибиотики показаныпри выраженных обострениях или абсцедировании поджелудочной железы.При сильной боли показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотическиеанальгетики, баралгин, в особо тяжелых случаях- наркотическиеанальгетики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическимисредствами. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочнойжелезы назначают заместительные ферментные препараты:панкреатин (по 0,5 г 3-4 раза в день), абомин, холензим, фестал, панзинорм и др. -поливитамины. После снятия острых явлений и с целью профилактикиобострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми,Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Барах и в местныхсанаториях гастроэнтерологического профиля. Больным хроническимпанкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдениечеткого режима питания- при тяжелом течении заболевания - переводна инвалидность.

Хирургическое лечение рекомендуется при тяжелых болевых формаххронического панкреатита, рубцово-воспалительном стенозированииобщего желчного и (или) панкреатического протока, абсцедированииили развитии кисты железы.

Профилактика. Своевременное лечение заболеваний, играющих этиологическуюроль в возникновении панкреатита, устранение возможности хроническихинтоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (производственных,а также алкоголизма), обеспечение рациональногопитания и режима дня.