Хирургия а н а э р о б н ы е ф о р м ы р а н е в о й и н ф е к ц и и

URL

Традиционно сложившееся разделение раневой инфекции на гной;
ную, анаэробную и гнилостную следует считать недостаточно обосно;
ванным. Большинство (60 -100%) раневых осложнений по этиологии яв;
ляются 2смешанными 0 - аэробно-анаэробными. Более того, ведущие
гноеродные возбудители, за исключением синегнойной палочки, - фа;
культативные анаэробы. Оценивая этиологию и патогенез различных
клинических форм инфекции, следует говорить о конкретном пути осу;
ществления метаболизма микробов, имея в виду, что одинаковые ассо;
циации в разных условиях могут вызывать разные по клинической фор;
ме осложнения. Существуют возбудители, патогенность которых
проявляется только при анаэробиозе. Если в организме создаются со;
ответствующие условия, возникает инфекционный процесс с характер;
ными клиническими чертами. С этих же позиций заболевания, вызывае;
мые клостридиальными и неклостридиальными анаэробами представляют
собой принципиально единую группу инфекций, состоящую из разных
нозологических форм. Существуют признаки, патогномоничные для всей
группы, и индивидуальные клинико-морфологические изменения, вызы;
ваемые конкретными микробами (ассоциациями).
2Характеристика возбудителей. 0 Возбудители анаэробных инфекций
представлены:
- спорообразующими бактериями из рода Clostridium: Cl.perfrin;
gens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histoliticum, Cl.sporoge;
nes, Cl. sordelli и т.д. Первые четыре микроба самостоятельно вы;
зывают анаэробную инфекцию, а остальные часто сочетаются с нимии
подготавливают анаэробные условия;
- неспорообразующими грамотрицательными бактериями родов Bac;
teroides, Fusobacterium, из которых наиболее часто встречаются

- 72 ;
B. fragilis, B. melaninogenicus, F. nucleatum, F. mortiferum,F.
necroforum;
- грамположительными анаэробными кокками: пептококки (анаэроб;
ные стафилококки), пептострептококки (анаэробные стрептококки);
- грамположительными анаэробными палочками: Propionibacterium
acnes, Propionibacterium sp.;
- вейлонеллами (анаэробные грамотрицательные кокки), например,
Veilonella parvula.
Все 2клостридии 0 являются экзотоксическими микробами. Их экзо;
токсин (комплекс токсинов и ферментов) обладает сильнейшим протео;
литическим, липолитическим, гемолитическим действием, что
способствует быстрому расплавлению тканей, свободному распростра;
нению в организме и тяжелому повреждению практически всех органов
и систем. Сходным общим воздействием на организм обладают экзоток;
сины 2анаэробных кокков. 0В силу этого клостридиальная и кокковая
анаэробная инфекция с самого начала должна считаться генерализо;
ванной (по токсину) и рассматриваться, как сепсис. Особенностью
2неспоровых анаэробов 0 является выделение гепариназы, усилениеги;
перкоагуляции и возникновение септических тромбофлебитов.
2Особенности патогенеза. 0 Причины проникновения анаэробов в тка;
ни и кровеносное русло те же, что и при других формах раневойин;
фекции. Закономерное участие этих постоянных обитателей желудочно
-кишечного тракта в раневой инфекции и нарушения противомикробной
резистентности при тяжелых травмах указывают на значение эндоген;
ных источников возбудителей, особенно, если септический очаг воз;
ник в поврежденных тканях при закрытой травме (гематома, переломи
т.д.). В качестве главных условий для размножения попавших в ткани
анаэробов необходимы отрицательный окислительно-восстановительный
потенциал среды (-113-150 мВ в мертвых тканях и абсцессах), бес;

- 73 ;
кислородная атмосфера и факторы роста. Снижение напряжения или
отсутствие кислорода в тканях обеспечивается нарушением кровообра;
щения, извлечением кислорода из тканей восстановленным гемоглоби;
ном при обширных гематомах и кровоизлияниях, потреблением кислоро;
да клетками, участвующими в воспалении, макрофагами и аэробами.
Одним из источников факторов роста являются аэробные симбионтыи
факультативные бактерии (синергизм).
Анаэробный путь метаболизма определяет общие особенности пато;
генеза 2 0инфекционного процесса, протекающего с участием этихбакте;
рий:
1) гнилостный характер повреждения тканей (гниение) - резуль;
тат анаэробного окисления белкового субстрата с образованием лету;
чих жирных кислот, сернистых соединений, индола, водорода, азота,
метана, оказывающих токсическое воздействие на ткани и обусловли;
вающих гнилостный запах;
2) гидролиз вещества мембран и других структур токсинами анаэ;
робов повышает проницаемость капилляров, приводит к гемолизу и
быстро нарастающей анемии;
3) отсутствие лейкоцитов в раневом отделяемом в результате ги;
бели капилляров, прекращения кровотока и способности анаэробовин;
гибировать фагоцитоз;
4) преобладание общеклинических проявлений над местными из-за
массивного образования токсических продуктов гистолиза, склонность
к развитию септического шока.
2Клиника и диагностика анаэробных форм раневой инфекции
Диагностическая тактика складывается из последовательного вы;
яснения вопросов - вероятности развития осложнений - характерара;
невой инфекции (аэробный, анаэробный) - этиологии и нозологической
формы.

- 74 ;
2Степень риска 0 анаэробной инфекции определяется:
1) близостью раны к местам естественного обитания анаэробов ;
полость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верхние
дыхательные пути, промежность, нижние конечности;
2) сроками оказания помощи, превышающими трое суток и более;
3) нарушениями магистрального кровообращения - жгут в анамне;
зе, рана в проекции сосудов, признаки некомпенсированной ишемии
конечностей;
4) характером раны - обширный, повреждение костей, загрязнение
землей, наличие инородных тел и гематом.
2Патогномоничные 0 2признаки 0(и наиболее постоянные) анаэробного
характера раневой инфекции:
1) зловонный,гнилостный запах экссудата;
2) гнилостный характер некроза - бесструктурный детрит серого,
серо-зеленого или коричневого цвета;
3) отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или
коричневого цвета с капельками жира- при микроскопии мазков ране;
вого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое коли;
чество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов;
4) газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации
(крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите,пе;
ристый - при миозите).
Симптомы, свойственные для любого раневого инфекционного про;
цесса, при анаэробной инфекции имеют черты, позволяющие заподоз;
рить это осложнение:
- характер боли: боль отличается от боли, вызванной травмой,
возникает иногда после безболевого периода, быстро нарастает,пе;
рестает снижаться анальгетиками:
- отсутствие, особенно в начальном периоде заболевания, выра;

Видео: Город Ангел Бэби - Азбука, или Знаем всё от А до Я! - Песенки для детей

- 75 ;
женных внешних признаков воспаления на фоне тяжелого токсикоза:
легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования,
серозный характер воспаления тканей, окружающих зоны нек;
роза, ткани имеют тусклый, бледный вид;
- признаки токсикоза: бледность кожных покровов, иктеричность,
выраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более) всегда "обго;
няет" температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстрона;
растает анемия и гипотензия;
- динамика признаков: появившись, симптомы нарастают в течение
одного дня или ночи (анемия, симптом "лигатуры", тахикардияи
т.д.).
2Характеристика отдельных форм анаэробной инфекции. 0 Практичес;
ки только клостридии и анаэробные кокки могут вызывать моноинфек;
цию. Гораздо чаще анаэробный процесс протекает при участии
нескольких видов и родов бактерий, как анаэробных, так и аэробных,
и обозначается термином "синергический". Поэтому нарядус четко
очерченными нозологическими формами инфекции встречается целыйряд
заболеваний, сходных в своей основе, но отличающихся между собой
микробным пейзажем, видом пораженных тканей, объемом поражений.
Разделение анаэробных форм раневой инфекции по особенностям пато;
генеза необходимо для определения лечебной тактики, подчас карди;
нально противоположной при том или ином заболевании. Диагноз дол;
жен содержать тактические установки для врача, то есть, иметьэти;
ологическую и патологоанатомическую характеристику.
В настоящее время различают следующие нозологические формы
анаэробной раневой инфекции: моноинфекции - клостридиальный целлю;
лит, клостридиальный мионекроз, анаэробный стрептококковый миозит,
анаэробный стрептококковый целлюлит- полимикробные синергические
инфекции: некротический фасциит, синергический некротический цел;

- 76 ;
люлит, прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена, хро;
ническая пробуравливающая язва (А.П.Колесов, А.В.Столбовой,
В.И.Кочеровец, 1989 г.). Дифференциально-диагностические признаки
этих форм приведены в таблице 3. (таблица 3)
2Клостридиальный целлюлит 0 поражает межмышечную или подкожную
клетчатку и не переходит на мышцы. Общие симптомы выражены в раз;
ной степени. Локализованный очаг гнилостного распада, неприятный
запах, коричневый серозно-гнойный экссудат и газ обнаруживаются
всегда. Зона некроза окружена клетчаткой, пораженной серознымвос;
палением. Инфекция может проявляться формированием газового абс;
цесса или широко распространяться. Область крепитации в последнем
случае выходит за пределы пораженных тканей.
2Клостридиальный мионекроз 0 - одна из самых тяжелых инфекций
мягких тканей. Типичными симптомами являются: внезапное развитиев
среднем через три дня после ранения, сильные нарастающие болив
ране, быстрое увеличение отека (симптом "лигатуры"),тяжелый ток;
сикоз. Мышцы в ране приобретают вид дряблой разжиженной массы
грязно-коричневого цвета, вокруг которой имеется зона плотной
консистенции цвета "вареного мяса". Ткани не кровоточат,не сокра;
щаются, легко распадаются при сдавлении инструментом, их окружают
бледные, отечные ткани с обильным, иногда прозрачным экссудатом;
зона миозита. Газообразование в мышцах рентгенологически проявля;
ется в виде перистого рисунка.
Микроскопия экссудата при клостридиальном целлюлите и миозите,
окрашенного по Граму, выявлет большое количество крупных "обруб;
ленных" грамположительных палочек и отсутствие лейкоцитов.Диагноз
при этом становиться несомненным.
2Анаэробный стрептококковый целлюлит и миозит 0 по тяжести сходны
с клостридиальным миозитом. Эти заболевания отличаются преоблада;

- 77 ;
нием серозного воспаления над некротическими изменениями, длитель;
ным отсутствием местных проявлений в сочетании с сильной токсеми;
ей, что ставит в тупик врача, не обнаруживающего в ране мертвых
тканей и гноеобразования.
Диагностика 2некротического фасциита 0и 2синергического некроти;
2ческого целлюлита 0 может быть затруднена в начальной стадиизаболе;
вания из-за отсутствия изменений кожи при зашитой ране. В последу;
ющем возникают гиперемия, синюшно-багровые "ландкартнообразные"
пятна и некроз кожи. При ревизии раны и диагностических разрезах
неожиданно обнаруживается обширная зона гнилостного распада, не
соответствующая внешним изменениям. Среди возбудителей этих забо;
леваний находят одновременно большое число грамотрицательных фа;
культативных анаэробных энтеро бактерий, бактероидов, фузобактерий
и грамположительных кокков.
При 2прогрессирующей синергической бактериальной гангрене 0 фор;
мируются 3 зоны: в центре находится кожная язва с разволокненными
некротическими краями, ее окружает зона индурации с характерным
пурпурным оттенком, далее следует обычная гиперемия. Заболевание
вызывается при совместном действии микроаэрофильного стрептококка
и золотистого стафилококка или грамотрицательных аэробов.
Дифференциальные признаки различных форм анаэробной инфекции
яснее проявляются в начальных стадиях, когда поражен не весь объем
анатомической области. В далеко зашедших случаях эти отличия сти;
раются, и у врача остается возможность определить лишь анаэробный
характер инфекционного процесса для выработки адекватной лечебной
тактики.
2Бактериологическая диагностика. 0анаэробной инфекции требует
применения специальной анаэробной техники. Наиболее перспективным
в настоящее время считается метод парофазного газохроматографичес;

- 78 ;
кого анализа, позволяющего определить вид возбудителя и даже чувс;
твительность к антибиотикам в течение нескольких часов. Более
простой и доступной является микроскопия мазков экссудатов, окра;
шенных по Граму. Сопоставление общей и местной картины пораженияс
характером микрофлоры позволяет клиницисту после известной подго;
товки с большой достоверностью определять этиологический диагноз.
2Особенности лечения анаэробных форм раневой инфекции.
Принципы лечения анаэробной инфекции мало отличаются от прин;
ципов лечения раневого сепсиса, за исключением локальных форм(си;
нергической бактериальной гангрены, пробуравливающей язвы),
протекающих без токсикоза: санация инфекционного очага, антибакте;
риальная терапия, нейтрализация циркулирующих токсинов, коррекция
функций органов и систем организма, пассивная иммунотерапия.
2Хирургические методы лечения. 0 Широко распространенное среди
хирургов мнение, что оперативные вмешательства должны отличаться
максимальной радикальностью и агрессивностью (лампасные разрезы,
ампутации, экзартикуляции), не является бесспорным при современном
понимании патогенеза анаэробной инфекции. Неоправданная потеряпри
ампутации большой массы отечных, но сохранивших жизнеспособность
тканей приводит к утрате как бы второй, а бывает и третьей линии
обороны, оставляет рану, не подготовленную к встрече с микробами,
уменьшает надежды на благоприятный исход (А.П.Колесов, А.В.Столбо;
вой, В.И.Кочеровец, 1989 г.). Лампасные разрезы кожи, если речьне
идет о широком доступе к некрозу, не решают радикально проблемы
детоксикации, нанося тяжелую дополнительную травму.
Методом выбора является 2хирургическая обработка 0.
Показания: инфекционный очаг, содержащий мертвые ткани, при
сохранившейся жизнеспособности сегмента в целом.
Особенности:

- 79 ;
- некрэктомия в пределах анатомического образования (подкожная
клетчатка, группа мышц) без нарушения естественных барьеров, пре;
пятствующих распространению процесса на здоровые ткани, удаление
или перевязка вен;
- широкая фасциотомия производится с целью декомпрессии мышц,
оставшихся после иссечения некроза, в пределах фасциального футля;
ра. При распространении отека на вышележащий сегмент или соседнюю
группу мышц фасциотомия выполняется из отдельного разреза;
- анаэробный целлюлит, протекающий по типу серозного воспале;
ния, требует обработки и дренирования первичного очага и ограничи;
вающих или "преграждающих" разрезов;
2Ампутации. 0 Показания:
- нежизнеспособность сегмента, пораженного анаэробным процес;
сом;
- ампутация и экзартикуляция в пределах здоровых тканей вынуж;
денно выполняется при крайне тяжелом состоянии больного, неспособ;
ного перенести более длительную и тщательную операцию.
Особенности:
- при нежизнеспособной конечности уровень ампутации определя;
ется уровнем погибших мышц, операция производится с элементамихи;
рургической обработки с целью сохранения жизнеспособных тканей,
необходимых для последующего закрытия раны;
- выполняется широкое раскрытие фасциальных футляров поражен;
ных групп мышц на культе;
- жгут по возможности не применяется, предварительно перевязы;
ваются магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение
культи. Все операции проводятся только под адекватным наркозом,
используется большое количество перевязочного материала и белья.
Независимо от типа операции недопустимо наложения швов на рану.

- 80 ;
Необходимы повторные ежедневные оперативные ревизии с некрэктомией
вплоть до полного очищения раны.
2Интенсивная консервативная терапия.
1. Предоперационная подготовка. Стабилизация гемодинамики и
устранение гиповолемии достигается введением в течение 0,5-1,5ча;
сов кристаллоидов с 10-15 млн ЕД пенициллина, полиглюкина в соче;
тании с сердечно-сосудистыми и дыхательными аналептиками в объеме
1,0-1,5 л. Нейтрализация токсинов: ингибиторы ферментов (гордокс
200-300 тыс. ЕД, контрикал 50 -60 тыс. АТрЕ)- стабилизация и защи;
та биологических мембран: кортикостероиды (преднизолон 90-120мг),
пиридоксин (3-5 мл 5% раствора)- введение в окружность очага боль;
шого количества раствора (250-500 мл и более), содержащего новока;
ин, антибиотики (пенициллин, клиндамицин), нитроимидазолы (метро;
гил 100,0 5% раствора), ингибиторы ферментов (гордокс 200-300тыс.
ЕД), кортикостероиды (преднизолон 60-90 мг) с целью замедления
распространения воспалительно-экссудативного процесса.
2. Интраоперационная терапия. Продолжается инфузионная и
трансфузионная терапия, обеспечивающая антитоксический эффект
(белковые препараты, альбумин, плазма) и устраняющая анемию. Как
правило, операции при анаэробной инфекции могут быть только вспо;
могательными, так как не позволяют надежно санировать инфекционный
очаг и должны дополняться интенсивной местной консервативной тера;
пией, направленной на восстановление жизнеспособности пораженных
серозным воспалением мышц или клетчатки и максимальную защитуздо;
ровых тканей от инфицирования. Операция заканчивается повторным
введением раствора (см. п.1) в зону воспалительного отека тканей.
Рекомендуемая блокада приобретает решающее значение при анаэробных
стрептококковых миозитах и целлюлитах (если заболевание не перешло
в финальную стадию). Необходимость такой меры диктуется быстрым

- 81 ;
распространением выраженного воспалительно-экссудативного процес;
са, поддерживающегося экзотоксинами возбудителя и невозможностью
надежно ограничить его оперативными мерами. Существенную антиток;
сическую функцию выполняет большое количество жидкости с антибио;
тиками для промывания пораженных экзотоксинами тканей (А.П.Коле;
сов, А.В.Столбовой, В.И.Кочеровец, 1989 г.). Полость раны рыхло
дренируют полосками марли, пропитанными раствором перекиси водоро;
да, детергентов или антисептиков. Высоко эффективным средством
консервативного лечения является применение АУВМ с двух-трехкрат;
ной сменой сорбента в течение суток.
3. Послеоперационная терапия.
Наибольшую опасность в первые часы и сутки после операции
представляет острая дыхательная недостаточность и бурно нарастаю;
щая анемия, в основе которых лежит микробная токсемия. В легких
развивается интерстициальный отек в результате повреждения сосу;
дистого русла. Рентгенологическая картина отека легких сохраняется
не менее 5-7 дней. Клинически отмечается одышка, цианоз, нарушение
сознания, иногда артериальная гипертензия, как проявление гипоксии
головного мозга. Необходимость массивной трансфузионно-инфузионной
терапии делает абсолютно показанным применение антикоагулянтов,
антиагрегантов, вазоплегиков, гормонов, нестероидных противовоспа;
лительных препаратов и диуретиков (см. "Лечение раневогосепси;
са"). Гепарин по праву может считаться специфическим патогенети;
ческим средством при лечении анаэробной инфекции, возбудители
которой вырабатывают гепариназу. Выраженной активностью по отноше;
нию к токсинам анаэробов отличаются ингибиторы протеаз (особенно
гордокс). Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности целесо;
образно включение в схему лечения глюкозо-инсулино-калиевой смеси
(40% раствор глюкозы 400,0, 5% раствор калия хлорида 200,0, инсу;

- 82 ;
лина 160 ЕД!). Проводится патогенетическое лечение полиорганной
недостаточности в соответствии с выявляемой патологией.
Гипербарическая оксигенация является полезным методом, входя;
щим в комплекс лечебных мер при раневой инфекции. Однако ее роль
не должна преувеличиваться в ушерб хирургическому, антибактериаль;
ному и антитоксическому воздействию. Гипероксия позволяет восста;
новить фагоцитоз, кислородзависимый механизм действия антибиоти;
ков, уменьшить кислородное голодание и повысить окислительно-вос;
становительный потенциал тканей. Эффективными средствами лечения
являются методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция,
плазмаферез, УФО крови).
Местно повторяются новокаиновые блокады по указанной выше ме;
тодике.
2Антибактериальная терапия. 0Основные принципы антибактериальной
терапии, изложенные в разделах о раневой инфекции и сепсисе, пол;
ностью применимы при этиотропной терапии анаэробных форм раневой
инфекции.
Препаратом выбора при клостридиальной и грамположительной кок;
ковой инфекции является бензилпенициллин (20-50 млн ЕДсутки).При
его непереносимости используют эритромицин, но он практическине
подавляет бактероиды и фузобактерии. Высокой активностью и широким
спектром действия по отношению к анаэробам обладает клиндамицин
(600 мг 4 раза в сутки). Кроме этих препаратов достаточный эффект
может быть получен от левомицетина-сукцината (хлорамфеникола),ри;
фампина, линкомицина. Все указанные антибиотики вводятся в макси;
мальных дозах.
Совершенно не активны по отношению к анаэробам аминогликозиды,
но они вместе с цефалоспоринами с успехом применяются для подавле;
ния аэробного компонента микробной ассоциации.

Видео: Три Орешка Для Золушки HD 1973

- 83 ;
Одним из наилучших средств борьбы с грамотрицательными анаэро;
бами считается метронидазол (начальная доза 200,0 0,5% раствора,
затем по 100,0 каждые 6 часов).
2Пассивная иммунизация. 0 Несмотря на противоречивые данные об
эффективности противогангренозных антитоксических сывороток, при;
менение их с лечебной целью следует считать оправданным. При
клостридиальной инфекции внутривенно вводится 150 тысяч МЕ сыво;
ротки (по 50 тысяч МЕ сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенси
антисептикум). Сыворотку разводят в 5-10 раз 0,9% раствором хлори;
да натрия, вводят медленно, не более 25-30 капель в минуту.
Заканчивая краткую характеристику принципов лечения анаэробных
форм раневой инфекции следует напомнить, что для исключения кон;
тактного пути передачи инфекции необходимо для больных анаэробной
инфекцией создать должный санитарно-гигиенический режим. Все ране;
ные, у которых подозревается анаэробная инфекция, не подлежат
дальнейшей эвакуации (начиная с этапа квалифицированной медицинс;
кой помощи), до тех пор, пока это подозрение не будет отвергнуто.
Заболевшие становятся транспортабельными после того, как будутус;
транены явления анаэробной инфекции, то есть при благоприятномте;
чении процесса эвакуация ориенетировочно оказывается возможной
лишь через 7-8 дней после оперативного вмешательства.