Хирургия анаэробная инфекция в хирургии

URL

План
1. Историческая справка
2. Сведения по этиологии и патогенезу
3. Клинические данные
4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)
5. Лечение
6. Заключение
В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию, назвавее госпитальной гангреной. В отечественной литературе Н.И.Пироговподробно описал ее клиническую картину. Синонима ми термина `анаэробнаяинфекция` являются: газовая гангрена,анаэробная гангрена, госпитальнаягангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Кстатиизвестный литературный герой Базаров, судя по описанию умер именноот анаэробной гангрены. По последним исследованиям, опубликованнымв журнале `Клиническая хирургия` за 1987 г. 1 смерть А.С.Пушкинатакже наступила от газовой инфекции в результате огнестрельногоранения с раздроблением правой подвздошной и крестцовой костей иповреждением большого массива мышц.
Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по современнымпредставлениям, одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека.Еще недавно одной из самых актуальных проблем считалось борьба состафилококком. Со временем была выявлна роль грамотрицательной условно-патогенноймикрофлоры. Нагноения, вызываемые анаэробно-аэробной микрофлоройтребуют несколько иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычнымибактериологическими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учетаанаэробов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без учетапосева материала из ран на специальные среды в основном высеваетсязолотистый стафилококк /около 70%/, тогда как истинная его частотаоколо 4%.
Более века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер опубликовалматериалы, посвященные изучению анаэробных микроорганизмов. Возникшаяв конце Х1Х в. клиническая микробиология родилась как микробиологияаэробов и анаэробов в равной степени. В начале ХХ в. заболевания,вызываемые анаэробами выделились в самостоятельный раздел, в которыйвходили 3 группы болезней. Самую большую из них составляли `банальные`гнойно-гнилостные процессы. 2-ю группу по особенностям возбудителейи клиники представ ляли столбняк и ботулизм. 3-я группа объединялаклостридиальные /газовые/ гангрены мягких тканей, которые затемна протяжении многих десятилетий постепенно и стали в представленииврачей главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный опыт1 и 2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении вра чейпитаемом ныне действующими учебниками и руководствами, возникаетгазовая гангрена, вызываемая анаэробными грамположительными палочками:клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум,клостридиум спорогенес и др. Этой клостридиальной инфекции приписываетсякрайняя тяжесть течения, обширность некротических изменений, газообразованиеи высокая летальность.
В действительности же клостридии составляют лишь очень небольшуючасть встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В то же времясуществует гораздо более значительная группа патогенных для человекаанаэробов, которые не образуют спор. Среди них, наибольшее клиническоезначение имеют представители родов Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательныепалочки), Peptococcus & Peptostreptococcus (грамположительныекокки), Enterobacterium, Vellonella, Actinomyces (грамположительныепалочки) и др.
Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными анаэробнымиинфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с этими инфекциямине являются редкостью и часто не обладают какой-либо клиническойуникальностью. Они представляют собой большую часть повседневныххирургических инфекций и могут характеризоваться преимущественноместными проявлениями и доброкаческтвенным течением либо иметь клиникутяжелых процессов с неблагоприятным прогнозом.
Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургических инфекцийпока мало затронута отечественной литературой. Это объяснется трудностямиработы с анаэробами. Опыт показывает, что основная масса инфекций,протекающих с участием анаэробов не бывает мономикробной. Чаще всегоони вызываются сочетанием анаэробов с аэробами. Преобладание анаэробноймикрофлоры становится вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмыпринадлежат к древнейшим живым существам и появились они еще в тевремена, когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробныйметаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмовявляется факультативными и умеренно облигатными анаэробами.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОГЕННЫХ АНАЭРОБОВ
Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальноймикрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэробами в десяткираз больше чем аэробами. Главное место обитания анаэробов - пищеварительныйтракт, где нет стерильных отделов. Флора во рту на 99% состоит изанаэробов, что близко к толстой кишке. Толстая же кишка - основноеместо обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и оченьнизкого окислительно-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержаниекишечника на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгиеанаэро бы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространенномумнению всего 0,1-0,45.
ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ
В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов необходимы:1. Отрицательный окислительно-восстановительный потенциал среды/Этот потенциал, или редокс-потенциал обусловливает или составляетсумму всех окислительно-восстановительных процессов, реакций имеющихместо в данной ткани, среда. Он существенно понижается в присутствиикрови, отсюда понятно что наличие крови в брюшной полости, при наличииинфекции является очень опасным фактором.
2. Безкислородная атмосфера.
3. Наличие факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 вмягких тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительныйпотенциал здоровых тканей составляет около + 150 мВ, тогда как вмертвых тканях и абсцессах он составляет около - 150 мВ. Кроме тогоаэробы покровительствуют анаэробам /способствуют созданию безкислороднойсреды/.
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ
1. Специфические токсические вещества.
2. Ферменты
3. Антигены.
Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофлебитов.Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и даже выводитна 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные черты факторыболезнетворности. Вызываемые ими заболевания обладают рядом патогенетическихособенностей.
ДОЛЯ АНАЭРОБОВ В МИКРОБНОМ ПЕЙЗАЖЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ИНФЕКЦИЙ
Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях где чащевстречаются анаэробы. Это: 1. Хирургия желудочно-кишечного тракта
2. Челюстно-лицевая хирургия. 3. Нейрохирургия 4. ЛОР заболевания
5. Гинекология 6. Инфекции мягких тканей.


Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в 100%.Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%. Гнойникив брюшной полости - 90% Аппендикулярный перитонит - 96%.Гинекологическиеинфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60 %.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерныеклинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участиеманаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекцииобъясняются особенностями метаболизма анаэробов, а именно - гнилостнымхарактером поражения, газообразованием. Известно, что гниение -процесс анаэробного окисления тканевого субстрата.
Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата.Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате происшедшегос годами сдвига клинической микробиологии в аэробную сторону, этотсимптом стали приписывать кишечной палочке. В действительности,не все анаэробы образуют неприятно пахнущие вещества и отсутствиеэтого признака еще не позволяет абсолютно отвергать наличие анаэробов.С другой стороны зловоние всегда указывает на его анаэробное происхождение.
2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер.
Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого цвета.
3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый.
Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, нередко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэробномнагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, запаха нет.Необходимо отметить, что отличительные признаки тех или иных инфекцийболее отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания.
4-й признак - газообразование.
Вследствие того, что при ана эробном метаболизме выделяются плохорастворимые в воде водород, азот и метан. Газообразование можетбыть в 3-х вариантах:
а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот ситмптом не частый.
б/ рентгенологически определяемый уровень на границе газ-жидкостьв гнойнике.
Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает их клиническаяособенность - близость к местам естественного обитания анаэробов- ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно удается проследить не толькоблизость очагов к слизистым оболочкам, но и повреждение этих оболочек.
Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах укусовжитвотных и человека, а также на кисти после удара по зубам.


Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях, когдане удается выделить возбудителя по обычной методике или когда количествовыделенных бактерий не соответсвует видимому под микроскопом.
Если же у больного имеется два или более описанных признаков, тоучастие анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение. Бактериологическиеданные лишь уточняют состав возбудителей. Необходимо отметить ещеодно важное обстоятельсьво.
Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрытыми.Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют обширностипоражения в глубине и общим признакам заболевания. Клинически анаэробнаяфлегмона мягких тканей - это флегмона, тяжесть и течение которойв значительной степени зависит от объема пораженных тканей. Инфекцияможет преимущественно локализоваться в
1. подкожной клетчатке,
2. фасции,
3. мышцах,
4. поражать эти структуры одновременно.
При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно малоизменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без четкого отграничения.Сравнительно небольшое изменение кожи не отражает истинный объемпоражения подлежащих тканей. Патологический процесс может распространятьсядалеко за пределы первичного очага. Жировая клетчатка представляетсяочагами расплавления серо-грязного цвета, экссудат бурый, частос неприятным запахом, свободно стекающий в рану. Наличие плотнойинфильтрации подкож- ной клетчатки и участки потемнения или некрозакожи, вследствие тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходепроцесса в фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязныхучастков некротически измененной фасции, бурого экссудата позволяетсчитать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Возможносочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При этомчасто процесс выходит далеко за пределы первичного очага. Мышцытусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом.
Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отличаетсяотклостридиального мионекроза, когда имеет место острое начало, выраженнаятоксемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне. Мышцы при этом набухшие,тусклые, распадаются при дотрагивании, обескровленные. Скудный коричневыйэкссудат с неприятным запахом. Подкожная клетчатка старадает мало.Некрозов кожи, как правило, не бывает. Следует подчеркнуть, чтопри наличии неклостридиальной раневой инфекции, почти всегда имеетместо выраженное и сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки,фасций и мышц. При процессе, ограниченным только областью раны,общие признаки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость,иногда боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаяханаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольнобыстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная интоксикация.
Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной и неклостридиальнойинфекции основывается на отсутствии при последней газовых пузырей,меньшей степени выраженности некротического миозита и преобладаниясерозно-лейкоцитарной инфекции подкожной клетчатки. Наличие приэтом многочисленных микроабсцессов свидетельствует о присоединенииаэробной инфекции. При клостридиальной анаэробной инфекции имеетместо угнетение лейкоцитарной реакции, часть ПЯЛ находится в состояниидестукции. Воспалительный процесс носит пролонгированный характер,фазы нагноения и очищения значительно затянуты. Формирование грануляцийзамедляется.
Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются разнымипутями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви дуальныеклинико-этиологические отличия между ними стираются и многое дляврача оказывается утраченным. Поэтому оказывается множество связеймежду анаэробной инфекцией, гнилостной инфекцией и другими нагноениями.
Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболеванийчасто запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений. Клиническаяпестрота хирургических инфекций требует унифицированного подходав раннем периоде диагностики и лечения. Ввиду того, что для выделенияи идентификации неклостридиальной микрофлоры при бактериологическомисследовании требуется специальное оборудование и срок 3-5 сутокв повседневной хирургической практике для подтверждения диагнозацелесообразно ориентироваться на результаты 1/ микроскопии мазкаокрашенного по Грамму и 2/ газожидкостную хроматографию /ГЖХ/. Этирезультаты можно получить в среднем в течение 1 часа. При диагностикеграмотрицательных анаэробов совпадение результатов микроскопии нативногомазка с результатами бак.посевов отмечено в 71% наблюдений. Приэтом практически исключена воз;
можность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их морфологияидентична морфологии анаэробных кокков. При бак.исс ледовании, анаэробныемикроорганизмы обнаружены у 82% больных при наличии клиническихданных, что свидетельствует о высокой степени корреляции клиническихи бактериологических данных. Острая хирургическая инфекция мягкихтканей с участием неклостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробнуюэтиологию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов, то почтиу половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.
При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установления ведущейроли мироорганизмов, необходимо проведение количественных исследованийи дополнительных исследований.
ГАЗОЖИДКОСТНАЯ ХРОМАТОГРАФИЯ
В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы в процессеметаболизма продуцируют в среду роста или в патологически измененныеткани летучие жирные кислоты - пропионовую, масляную, изомаслянную,валериановую, изоввалериановую и др., в то время как аэрробные микроорганизмыподобных соединений не образуют. Указанные летучие метаболиты могутбыть обнаружены с помощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получитьответ о наличии анаэробов. Метод позволяет судить не только о присутствиианаэробов, но и об их метаболической активности и, слелдовательно,о реальном участии анаэробов в патологическом процессе.
ВЫДЕЛЕНИЕ АНАЭРОБОВ В ЛАБОРАТОРИИ
Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание анаэробовв анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований: 1/ Исключитьслучайное загрязнение- 2/ Предотвратить потерю возбудителя с моментавзятия матери ала.
Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспор тировкематериала в одноразовых шприцах, но лучше - в специальных завальцованныхфлаконах, типа пенициллиновых. Материал в бутылочку помещается припроколе. Во флаконе - транспортная среда или без нее, но обязательноезаполнение бескислородной смесью, состоящей на 80% из азота, на10% из водорода и на 10% из углекислого газа, можно использоватьодин азот.
Л Е Ч Е Н И Е
При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда под ходитвысказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для антибактериальнойхимиотерапии надо быть щедрым при назначении доз".
Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенап равленнымиспользованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробнойинфекцией. Большинство авторов считает, что при установлении клиническогодиагноза "анаэробная инфекция" - операция показана в срочномпорядке. В публикациях отсутствуют данные о едином, унифицированномметоде хирургического лечения.
По мнению института хирургии им.Вишневского, учреждения, имеющегопожалуй наибольший опыт в лечении подобных больнгых, решающим факторомявляется срочное оперативное вмешательство. Его надо выполнять припервом подозрении на неклостридиальную инфекцию не дожидаясь результатовполного бактериального исследования. Откладывать вмешательство вожидании действия антибиотиковнедопустимо. Это неизбежно приведетк быстрому распростра- нению инфекции и неизбежному ухудшению состояниябольного и увеличению объема и риска оперативного вмешательства.При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробнойинфекции в качестве оперативного пособия применяют лампасные разрезы.Этотметод имеет ограниченное право на существование и имеет сугубо вспомогательноезначение. Принципиально хирург должен стремиться к радикальной обработкеочага, заключающейся по возможности в получении чистой раны. Паллиативныеоперации, закан- чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит израдикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособныхтканей. Во время оперативного вмешательства необходимо произвестиширокое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски,а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологическиизмененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновенияобширной раневой поверх;
ности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизньбольного.Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широкоразвернуть, уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельнымишвамик близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечиваетнаилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневогопроцесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легкообнаружить оставшиеся неудаленными во время вмешательства участкипораженных тканей, которые сразу же необходимо удалить. Неполноеудаление нежизнеспособных тканей приводит к прогрессированию заболевания.Хирург должен руководствоваться принципом радикального иссечениявсех пораженных тканей, что является единственным путем к спасениюжизни больного, не опасаясь образования после операции обширнойраневой поверхности. При поражении всей толщи мышц - необходимоставить вопрос об их иссечении. При поражении конечностей - об ихампутации. При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуетсяиспользовать осмотически активные мази, до перехода раневого процессаво П фазу. В дальнейшем, при положительной динамике течения раневогопроцесса /обычно 8-11 сутки целесообразно закры- вать рану путемналожения ранних вторичных швов с проточным дре- нированием иливыполнять пластику мягкими тканями либо аутодермопластику свободнымсетчатым лоскутом.
Обязательным компонетом лечения является антибактериальная терапия.Идеальным условием для проведения направленной АБ--терапиисчитаетсязнание возбудителя и его чувствительность к противомикробным средствами создание в очаге инфекции терапевтической концентрации препаратапод лабораторным контролем. Однако на практике это далеко не всегдавозможно. Сложным является выделение и идентицикация анаэробов,но еще сложнее определение их
чувствительности к антибиотикам. Последнее сейчас под силу нем ногимхорошо оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необходимо ориентироватьсяна публикуемые литературные данные. К тому же не следует забывать,что инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробными итребуют одновременного назначения нескольких антибактериальных препаратов.Назначаются они чаще всего в экстренном порядке, в максимальныхдозах и в/в.
В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из самыхактивных и обладающим широким спектром воздействия на анаэробы амнтибиотикомявляется клиндамицин /далее С/. Поэтому он рекомендуется для эмпирическогоприменения при анаэробных инфекциях. Но учитывая, что большинствотаких инфекций смешанные, терапия обычно проводится несколькимипрепаратами. Например, криндамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозиддолжен назначаться только при назначении препаратов специфическихв отношении анаэробов. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин,линкомицин, хотя последний антибиотик примерно в 4 раза менее
активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицательныеанаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к немунередко имеется непереносимость. Его заменителем является эритромицин,но он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и поэтому для леченияэтих инфекций применение его не рекомендуется. Эффективным в отношениианаэробных кокков и палочек являетсяантибиотик фортум /Англия/.Он сочетается с аминогликозидами.
Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До2мес. 25-60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в, в/м. Цефобид /цефалоспорин//Бельгия/ - также эффективный антибиотик против анаэробных коккови палочек. Ф.в. флаконы по 1 г. Доза для детей: 50-200мг/кг суткина 2 введения в/в, в/м. Линкоцин /соджержит линкомицин/ - такжеэффективен, против кокков и палочек анаэробных. Назначается внутрь,в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в. капсулы, ампулы по1 мл сод. 300 мг/. Особое место среди препаратов, применяемых длявоздействия на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкиек нему другие имидазолы. Метронидазол - метаболический яд для многихстрогих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к нимграмотрицательные палочки. На грамположительные формы бактерий метранидазолтакже действует, но значительно слабее и его при менение при такихвозбудителях не оправдано.
Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг и далеепо 7,5 мг/кг через 6 часов. Благодаря своим свойствам метронидазолподобно клиндамицину составляет другую стандартную химиотерапевтическуюкомбинацию с аминогликозидами при лечении анаэробной инфекции.
Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы, связанные с определениемчувствительности и возникновение резистентности к нему имеют сравнительнонебольшое значение. Доза для взрослых составляет 0,75-2,0 г/сут.Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в сутки.
Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки.
Концентрация метронидазола в плазме после в/в ваведенияя примерноравна той, которая достигается оральным и ректальным способами егоприменения, поэтому парентеральное введение не имеет преимуществ,когда другие способы могут быть использованы. В/в форма самая дорогостоящаяи малодоступная. Однако надо иметь в виду, что при всех достоинствахэтого препарата - хорошо проникает во все органы и ткани, мало токсичен,действует быстро и эффективно, имеются сообщения о его тератогенности.
Близкими по действию к трихополу оказались другие имидазолы - орнидазол,тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол активнее метронидазола.
Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в для взрослых,а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препараты целенаправленногодействия на анаэробы применяются в течение 5-7 дней при контролеГЖХ.
В комплексе лечения больных с анаэробной инфекцией полезной ГБО.Положительный эффект от применения кислорода заключается в том,что оно помогает добиться отграничения процесса, дополняет хирургическоеи антибактериальной воздействие. Но на 1-е место ставить его нельзя.
При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходи мостив специльном санитарно-гигиеническом режиме, т. к. не отмечено специфическихэпидемиологических путей распространения инфекции, характерных длягазовой гангрены. Поэтому считается, что больные с данной патологиеймогут находиться на лечении в отделении гнойной хирургии. Другоедело, что сразу не всегда представляется возможность установитьвид инфекции.
Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная терапияанаэробных инфекций представляет собой трудную комплексную задачуэтиотропного, патогенетического и симптоматического характера. Лечебныемеры должны носить общий и местный характер, а их ядро составляютсвоевременные и полноценные операции, АБ-терапия. Весь процесс ведениябольного с хирургической инфекцией можно разделить на несколькоэтапов.
1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По лучениеточного и полного этиологического и морфологического диагноза инфекции/в идеале/.
2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а стационар/отделение/ - к его лечению. Пренебрежение такой подготовкой и упованиена разрез и дренирование приводит к трагическим последствиям. Коррекциягомеостаза больного.
3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. ПрименениеАБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократными. Когдабысто и правильно удается установить диагноз и применить адекватноелечение, даже у тяжелых больных наблюдается быстрая положительнаядинамика и уже через 5-7 дней можно приступить к наложению швов.
4. Реконструктивный этап. Закрытие обширных раневых поврех ностей.Летальность при неклостридиальной инфекции по литера турным даннымсосталяет от 48 до 60 %. Данные института Вишневского - 16 %. Унас на последние 5 лет 16 %.