Клостридиальные инфекции мягкой ткани

Эти нарушения обычно являются следствием травмы. Симптомы могут включать отек, боль, эмфизему с крепитацией, неприятный запах эксудата, изменение цвета кожи и прогрессирование до шока и почечной недостаточности. Диагноз ставится по клиническим признакам, подтвержденным посевом.Лечение - пенициллин и хирургическая санация. Иногда полезен гапербарический О₂.

Видео: Елена Малышева. Поднижнечелюстная флегмона

Clostridium perfringens - наиболее распространенная разновидность при этом заболевании. Инфекция развивается в течение часов или дней после травмы, обычно после серьезной проникающей травмы, что лишает ткань жизнеспособности, создавая анаэробные условия. Присутствие инородного материала (даже стерильного) заметно увеличивает риск клостридиальной инфекции. Инфекция может также начаться в послеоперационных ранах. Изредка случаются спонтанные случаи, обычно из-за вызванной С. septicum латентной перфорации толстой кишки у пациентов с раком толстой кишки, дивертикулитом или ишемией кишечника. Инфекция, как правило, приводит к накоплению газа в мягких тканях.

В подходящих условиях (низкий потенциал сокращения окисления, низкий рН фактор), как это происходит в лишенной жизнеспособности ткани, инфекция прогрессирует быстро, от начальной раны до шока, комы и смерти в течение всего 1 дня.

Симптомы и признаки

Клостридиальный целлюлит, локализованная инфекция в поверхностной ране, обычно наступает спустя >3 дня после травмы. Инфекция может распространяться поверхностно вдоль фасциальных плоскостей, часто с явной крепитацией и обильными пузырьками газа, но токсичность гораздо менее серьезна, чем при обширном мионекрозе, и боль минимальна. Буллы часто явные, с неприятным запахом, серозным, коричневым эксудатом. Обесцвечивание и сильный отек конечности редки. Клостридиальные инфекции кожи, протекающие на фоне нарушения кровообращения конечностей редко прогрессируют до тяжелого токсического мионекроза или выходят за линии демаркации.

Видео: Что нового в лечении инфекций мягких тканей и раневых инфекций? Роль биопленок

Клостридиальный миозит (сопутствующая инфекция мышцы без некроза) наиболее распространен среди применяющих парентеральные препараты. Напоминает стафилококковый пиомиозит и имеет недостаточно системных признаков по сравнению с клостридиальным мионекрозом. Отек, боль и часто газ в тканях присутствуют. Инфекция распространяется быстро и может прогрессировать до мионекроза.

При клостридиальном мионекрозе (газовой гангрене) распространена изначальная тяжелая боль, иногда даже перед появлением других показателей. Место раны может быть бледным первоначально, но затем становится красным или бронзовым, часто с волдырями или буллами, а в итоге приобретает черновато-зеленый цвет. Область с плотным отеком и болезненна при пальпации. Крепитация менее очевидна на ранней стадии по сравнению с клостридиальным целлюлитом, но в конечном счете ощутима приблизительно в 80%. От ран и их отделяемого обычно имеет место неприятный запах.

При прогрессировании болезни у пациентов наблюдается интоксикация, тахикардия, бледность и гипотония. Характерны шок и почечная недостаточность. В отличие от клостридиальной маточной инфекции, гемолиз при газовой гангрене конечностей редок, даже среди неизлечимо больных пациентов. Всякий раз, когда происходит массивный гемолиз, ожидается смертность 70-100% из-за острой почечной недостаточности и сепсиса.

Диагноз

• Клиническая оценка.
• Грамокрашивание и посев.

Видео: Феденко А.А.,- Современная лекарственная терапия сарком мягких тканей

Ранняя диагностика и терапия важны- клостридиальный целлюлит хорошо лечится, а мионекроз заканчивается летально в >40% при лечении и 100% без лечения.

Хотя локальный целлюлит, миозит и распространенный мионекроз способны клинически отличаться, их дифференцирование часто требует хирургического обследования. При мионекрозе мышечная ткань визуально некротическая. Рентген может выявить место продуцирования газа, а КТ и МРТ определяют степень выделения газа и некроза.

Отделяемое раны должно быть взято на посев на предмет анаэробных и аэробных организмов. Из-за непродолжительности жизни анаэробных культур Clostridia могут быть положительными всего лишь 6 ч. Множественные раны, особенно открытые, поражаются и патогенными, и непатогенными клостридиями, которые не вызывают инфекцию.

Наличие клостридий является существенным, когда

• окраска по Граму показывает их в больших количествах,
• небольшое количество полиморфных нейтрофилов выявляется в выпотах,
• свободные глобулы жира выявляются Суданокрашиванием.

Обилие грамотрицательных бацилл может указывать на инфекцию, обусловленную разновидностью Bacteriodes spp. Выявление клостридиальных токсинов в ране или крови полезно только в редких случаях.

Лечение

• Дренирование и санация раневой полости.
• Пенициллин плюс клиндамицин.

Когда присутствуют клинические симптомы клостридиальной инфекции (например, газ, мионекроз), обязательно быстрое, агрессивное вмешательство. Полное дренирование и санация важны так же, как и антибиотики- и то, и другое должно быть назначено незамедлительно. Пенициллин G - предпочитаемый препарат- по 1-2 миллиона единиц каждые 2-3 ч нужно немедленно назначить при тяжелом целлюлите и мионекрозе. Дополнение клиндамицином по 600 мг через 6 часов показано. Если грамо-трицательные микроорганизмы выявлены или подозреваются, то должен быть добавлен антибиотик широкого спектра действия (тикарциллин плюс клавуланат, ампициллин плюс сульбактам, пиперациллин плюс тазобактам).

Гипербарическая терапия О₂ может быть полезной при обширном мионекрозе, особенно в конечностях в качестве дополнения к антибиотикам и хирургическому лечению. Гипербарическая терапия О₂ может спасти ткань и уменьшить смертность.