Некротизирующий фасциит: причины, диагностика, лечение, прогноз

Это инфекционное заболевание чаще всего поражает конечности и область промежности. Пораженные ткани краснеют, становятся горячими и отечными, напоминая тяжелый целлюлит. Диагноз устанавливается при сборе анамнеза и обследовании и подтверждается доказательством наличия массивного инфекционного процесса. Лечение включает антибиотикотерапию и хирургическую обработку раны. Без раннего начала агрессивной терапии прогноз плохой.

Причины некротизирующего фасциита

НПИ обычно возникает в результате инфицирования стрептококками группы А (например, Streptococcus pyogenes) или ассоциацией аэробных и анаэробных бактерий (например, вид Bacteroides). Стрептококки могут поступать из отдаленных очагов инфекции с кровотоком. Поражение области промежности (также называемое гангрена Фурнье) обычно является осложнением недавно проведенного оперативного вмешательства, периректального абсцесса, инфицирования периуретральных желез или ретроперитонеального источника инфекции из перфорированных органов брюшной полости. Больные диабетом подвержены особо высокому риску развития НПИ.

Патофизиология некротизирующего фасциита

НПИ вызывает ишемию ткани посредством обширной окклюзии мелких сосудов подкожной жировой клетчатки. Окклюзия сосудов приводит к инфаркту и некрозу ткани, что способствует росту облигатных анаэробов (например, Bacteroides) и стимулирует анаэробный метаболизм факультативных микроорганизмов (например, Escherichia cob), что приводит к развитию гангрены.

Симптомы и признаки некротизирующего фасциита

Первичным симптомом является интенсивная боль. Однако в денервированных участках в результате периферической нейропатии боль может быть минимально выражена или вовсе отсутствовать. Пораженные ткани имеют красный цвет, горячие на ощупь и отечные и быстро теряют цвет. Могут возникать пузыри, крепитация и гангрена. Подкожная жировая клетчатка (включая прилежащую фасцию) некротизируется, процесс быстро распространяется в окружающие ткани. Мышцы изначально не поражаются. Пациенты остро больны, отмечаются подъем температуры тела до фебрильных цифр, тахикардия, изменение психического статуса, варьирующего от спутанности сознания до оглушения и падения артериального давления. У больных может развиваться бактериемия или сепсис и может понадобиться агрессивная гемодинамическая поддержка.

Диагностика некротизирующего фасциита

Диагноз, установленный на основании данных анамнеза и клинического обследования, подтверждается при выявлении лейкоцитоза, газа в мягких тканях при рентгенографическом исследовании, получении положительных результатов культурального исследования крови и обнаружении нарушения метаболического и гемодинамического статуса.

Это анаэробные инфекции. При анаэробном целлюлите образуется газ в большом количестве, но слабо выражены боль, отек или изменения в коже- поражение мышц наблюдается очень редко. При анаэробном мионекрозе наблюдаются выраженные изменения кожи, боль и отек и обычно возбудители проникают в мышцу.

Прогноз некротизирующего фасциита

Частота летальных исходов составляет около 30%. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, позднее установление диагноза и начало терапии, а также недостаточная хирургическая обработка раны ухудшают прогноз.

Лечение некротизирующего фасциита

• Хирургическая обработка раны.
• Антибиотики.
• При необходимости ампутация.

Видео: Удаление шишек на ногах. Вальгусная деформация стопы

Лечение ранней НПИ проводится главным образом хирургически. Дополнительно назначают внутривенные инфузии антибиотиков, обычно включают 2 или более препарата. Признаки образования пузырей, экхимозы, флуктуация, требуют хирургической обработки раны. Первоначальный надрез следует удлинять до тех пор, пока инструментом или пальцем можно отделять кожу с подкожной жировой клетчаткой от глубокой фасции. Наиболее частой ошибкой является недостаточно обширное хирургическое вмешательство- операцию следует повторять каждые 1-2 дня, продлевая надрез с хирургической обработкой раны, которые должны стать рутинной процедурой. Может понадобиться ампутация конечности.

Может понадобиться внутривенное введение больших объемов жидкости до и после хирургического вмешательства. Выбор антибиотико-терапии должен осуществляться на основании окраски по Граму. Также может оказать положительный эффект гипербарическая O₂ терапия в качестве адъювантного метода- однако доказательства ее эффективности пока не убедительны.