Психология и психотерапия когнитивная дисфункция при шизофрении и ее важность для клинического схода:место атипичных антипсихотических средств в лечении (расширенный реферат)

Исследования постоянно показывают, что широкий диапазонтестов на нейрокогнитивную функцию больные шизофренией проходятхуже, чем соответствующие им по возрасту лица контрольной группы.Средний показатель выполнения тестов у больных шизофренией расположенна 1 - 2 стандартных отклонения ниже, чем у представителей контрольнойгруппы. В дополнение к этому общему ухудшению нейрокогнитивнойфункции были идентифицированы определенные дефициты в областяхвнимания, памяти, скорости обработки информации и исполнительскихфункций (возможность планировать и осуществлять целенаправленныедействия). Оказалось, что у большинства пациентов нейрокогнитивныенарушения присутствовали до развития позитивных симптомов шизофрениии сохранялись во время периодов ремиссии позитивных симптомов.

Нейрокогнитивный дефицит и функционированиеу больных шизофренией

Нейрокогнитивныйдефицит важен, так как у больных шизофренией он предсказываетмножественные нарушения, в том числе касающиеся выполнения повседневныхбытовых действий, социальных профессиональных обязанностей и уровеньсамостоятельности жизни в обществе. На самом деле в ходе последнихизучений наша исследовательская группа и другие ученые обнаружили,что нейрокогнитивный дефицит был отмечен не менее чем в 50% случаев,связанных с нарушениями адаптивного функционирования. Кроме того,результаты путевого анализа (path analysis) выявили тот факт,что нейрокогнитивный дефицит был более сильным предсказателемфункционирования в обществе, чем уровень либо позитивных, либонегативных симптомов.
Результаты этихисследований позволяют предположить, что когнитивные нарушенияявляются основой шизофренической болезни и они должны рассматриватьсякак еще одна область патологии наряду с позитивными и негативнымисимптомами. В свете признания ведущей роли нейрокогнитивной функциив социальной адаптации познавательная способность (cognition)все больше рассматривается в качестве важного показателя клиническогоисхода при оценке эффективности лечения больных шизофренией.
К сожалению, традиционныеантипсихотические средства, которые прежде всего блокируют D2-рецепторы,не оказывают благоприятного влияния на когнитивную функцию пришизофрении. Кроме того, экстрапирамидные расстройства (ЭПР), развивающиесяпри приеме традиционных антипсихотических средств, значительнонарушают нейрокогнитивную функцию, особенно в тестах, требующихдвигательную реакцию, быстроту и готовность к ответу. Более того,антихолинергические препараты, которыми обычно пользовались длялечения ЭПР, ухудшают познавательную способность, особенно функциюпамяти. Таким образом, традиционные подходы к лечению могут ухудшитькогнитивные нарушения, которыми характерна шизофрения.

Рис. 1. Общие когнитивные показателиза 24 нед у больных шизофренией, получающих сероквель в дозе 600мг/сут или галоперидол в дозе 12 мг/сут *.

Атипичные антипсихотические средстваи когнитивная функция

В общем, атипичныеантипсихотические средства характеризуются более благоприятнымпрофилем побочных явлений, чем традиционные антипсихотическиесредства, в том, что они с гораздо более низкой вероятностью вызываютразвитие ЭПР при их приеме в дозах, эффективных для лечения психотическихсимптомов. Однако если необходимая доза приближается к верхнемууровню, атипичные антипсихотические средства начинают вести себяпо-разному в смысле вероятности развития ЭПР. Более того, низкиеуровни ЭПР снижают или вообще снимают необходимость приема антихолинергическихпрепаратов, таких как бензтропил. Таким образом, атипичные антипсихотическиесредства при их применении в дозах, не вызывающих ЭПР, не влекуткогнитивных проблем, связанных с ЭПР и их лечением.
Все больше фактов свидетельствует о том, что пациенты,принимающие атипичные антипсихотические средства, показывают лучшиерезультаты в некоторых тестах на нейрокогнитивную состоятельностьв смысле адаптивного функционирования, чем пациенты, принимающиестандартные нейролептики. Например, исследования пациентов, принимающихклозапин, показали, что эти пациенты показали лучшие результатыв тестах на время реакции, скорость речи и внимание, чем пациенты,принимающие стандартные нейролептики. Тем не менее существуютнекоторые свидетельства о том, что пациенты, принимающие клозапин,могут показывать худшие результаты в тестах на функцию памяти,чем пациенты, принимающие галоперидол, вероятно из-за антихолинергическихсвойств клозапина.

Сероквель и когнитивнаяфункция

В последних многоцентровыхклинических исследованиях эффективности авторы сравнивали нейрокогнитивныевоздействия сероквеля и галоперидола у 58 стабильных амбулаторныхбольных с диагнозом шизофрения. Подобно клозапину, сероквель имеетболее высокое сродство к 5-HT2-рецепторам, чем к D₂-рецепторам. В отличие от клозапина сероквель имеет минимальныеприсущие ему антихолинергетические свойства.
Результаты этогоисследования показали, что у пациентов, принимавших сероквельв дозе 600 мг/сут, улучшение отмечалось в большей степени, чему пациентов, принимавших галоперидол в дозе 12 мг/сут, при измерениипо общему уровню нейрокогнитивной функции за 6-месячный период.Общие баллы когнитивной функции с изменением во времени для пациентовв группе, принимавшей сероквель, и в группе, принимавшей галоперидол,показаны на рис. 1. У этих 2 групп после 6 мес лечения были обнаруженыклинически значимые различия в когнитивных показателях, по величинепревосходящие 1 стандартное отклонение. В отношении индивидуальныхнейрокогнитивных показателей нужно отметить, что пациенты группы,принимавшей сероквель, показали значительное улучшение ( р <0,03 ) как в тестах на исполнительские функции (скорость речи),так и на устную память (пересказ параграфа) по сравнению с пациентами,принимавшими галоперидол. Различия в нейрокогнитивной функциимежду этими двумя группами не объяснялись только изменениями всимптомах или побочных явлениях или использованием антихолинергетическихсредств. Оказалось, что сероквель оказывает прямое положительноевоздействие на нейрокогнитивную функцию независимо от этих факторов.
Это исследованиеиллюстрирует важное место атипичных антипсихотических средствв лечении больных с когнитивными нарушениями. Кроме того, лечениеэтими новыми средствами увеличивает вероятность того, что намудастся избежать или обратить вспять процесс когнитивных нарушенийпри шизофрении.