Онкология-

Д.В. Кудрявцев, Ю.В. Гуменецкая

МРНЦ РАМН, Обнинск

источник RosOncoWeb.Ru

Основой применения ионизирующего излучения для лечения онкологическихзаболеваний является его способность вызывать повреждения в химическойструктуре молекул. Наиболее важной мишенью в этом отношении являетсядезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК). Повреждение ДНК ионизирующимизлучением приводит к потере клеткой способности к своему дальнейшемужизнеобеспечению, либо к воспроизведению жизнеспособного потомства.Наиболее чувствительными к лучевой терапии являются быстро пролиферирующиеткани, к которым относятся и опухоли. Происходит это за счет наличияв них значительного количества клеток, находящихся в фазе митотическогоцикла. В этой фазе клетки наиболее чувствительны к облучению.

В медленно делящихся тканях, к которым относятся большинствотканей организма человека, подавляющее количество клеток находятсяв интерфазе (фазе покоя), и повреждения, нанесенные ионизирующимизлучением, успевают восстановиться или проявляются в отдаленныесроки. За счет этого мы имеем терапевтический интервал, обуславливающийприменение лучевой терапии для лечения больных онкологическимизаболеваниями.

Пожалуй, ни одна из локализаций рака не может считаться стольсложной для выбора рационального и адекватного лечения, какимявляется рак молочной железы. Связано это с необычайным многообразиемвариантов клинического проявления и течения заболевания и, следовательно,необходимостью учитывать при планировании лечения множество факторов,любой из которых может оказаться решающим в прогнозе заболеванияи соответственно судьбе больной.

Лучевая терапия является одной из основных составляющих комплексноголечения больных раком молочной железы. Ее применение зависит отнескольких параметров

I. Клиническая форма.

1. Болезнь Педжета, при которой наблюдается поражение соска илиареолы, долгое время считалась нераковым заболеванием, однакоуже в течение примерно 30 лет это состояние относят к онкопатологии.Прогноз определяется наличием регионарных или отдаленных метастазов(при их отсутствии оперативное лечение без дополнительных воздействий).Заболевание характеризуется относительно благоприятным течением.

2. Узловая форма: определяется опухоль с четкими границами, несвязанная с кожей. На маммограммах размеры опухоли совпадают сразмерами при пальпации, т.к. отсутствует инфильтративный компонент.

3. Инфильтративная форма: определяется опухоль без четких границ,в большинстве случаев связана с кожей, либо с соском, ареолойили фасцией большой грудной мышцы. Связь определяют в положениилежа при напряженной грудной мышце. Размеры на маммограммах меньше,чем при пальпации (за счет наличия инфильтративного компонента).Данная форма рака молочной железы является показанием к проведениюлучевой терапии.

4. Изъязвленная форма: оптимально начинать лечение с лучевойтерапии, за время которой язва либо затягивается (примерно в 70%),либо очищается. Если начинать с санитарной операции, то высокриск наличия инфекции в ране и вследствие этого заживление вторичнымнатяжением.

5. Инфильтративно-отечная форма: у 70% больных имеются субклиническиеметастазы. Обычно лечение начинают с неоадъювантной полихимиотерапии(ПХТ), после чего назначается лучевая терапия по радикальной программес очередными курсами ПХТ. Прогноз крайне неблагоприятен.

6. Воспалительная форма: наблюдается у молодых женщин в последниемесяцы беременности, протекает с высокой температурой, и поэтомуэту форму часто называют "рожеподобный" или "маститоподобный"рак. Лечение: ПХТ и лучевая терапия. Прогноз также крайне неблагоприятен.

II. Гистологические и биологические особенности.

1. Неинвазивный тип.

in situ, не переходит за базальную мембрану-
дольковый, в 50% случаев имеется мультицентричный рост- секторальнаярезекция не является радикальной. Составляет 10-15% от всех раковмолочной железы-
внутрипротоковый, в 70% случаев имеет непредсказуемое распространениепо протокам.
2. Инвазивный тип.

инфильтративный дольковый рак (5-10%), часто сопровождается мультицентричнымростом-
инфильтративный внутрипротоковый рак (75-80% случаев), склоненк местным рецидивам-
медуллярный рак (5-7%)-
коллоидный рак (3%). Является более редкой, но относительно благоприятнойформой-
тубулярная карцинома (2%).
III. Размеры первичного очага, распространенность по регионарнымлимфатическим узлам.

Т1 - опухоль менее 2 см. В 10% случаев имеется поражение регионарныхлимфоузлов, более 5-ти лет живут 86% пациентов-
Т2 - опухоль от 2 до 5 см- региональные лимфатические узлы поражаютсяв 16% случаев, более 5-ти лет живут 70% больных-
Т3 - опухоль размерами 5-10 см, частота поражения л/у - 20%, пятьлет живут около 62% больных.
Т4 - более 10 см, любых размеров, связанная с грудной стенкой(ребра, межреберные мышцы), опухоль с сателлитными внутрикожнымиметастазами, клинической картиной отека тканей молочной железы,кожа в виде "апельсиновой корки". Размер опухоли, соответствующийТ2-Т4, является прямым показанием проведения лучевой терапии.
N0 - нет метастазов в подмышечных лимфоузлах. Пятилетняя выживаемость,независимо от размеров первичного очага, составляет 70-75 %.
N1 - поражение единичных подмышечных лимфоузлов, не связанныхмежду собой и окружающими тканями.
N2 - в подмышечной области определяется конгломерат лимфоузловили в операционном препарате обнаружены метастазы в лимфоузлах,лежащих между малой и большой грудными мышцами (лимфатическиеузлы Роттера).
N3 - метастазы в подключичные или парастернальные лимфоузлы. Приналичии метастатического поражения регионарных лимфоузлов пятилетняявыживаемость уменьшается до 25-30%. Поражение регионарных лимфоузловявляется прямым показанием к проведению лучевой терапии.
M1 - наличие отдаленных метастазов, в том числе в надключичныхлимфоузлах.
IV. Степень дифференцировки.

G1 - высоко дифференцированные опухоли. Средняя пятилетняя выживаемостьсоставляет 56%.
G2 - умеренно дифференцированные опухоли.
G3 - анаплазированные раки. Пятилетняя выживаемость около 33%.Чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем выше ее злокачественность.
V. Объем оперативного вмешательства.

С уменьшением объема оперативного вмешательства (органосохраняющиеоперации), возрастает роль дополнительных (адъювантных) методовлечения, в том числе и лучевой терапии.

Как указывалось выше, для лечения рака молочной железы практическивсегда используется комплексный подход, т.е. лучевая терапия вразличных комбинациях может сочетаться с хирургическим методом,химиотерапией, гормонотерапией.

При лучевой терапии, проводимой больным по поводу рака молочнойжелезы, в зависимости от поставленных задач, облучению могут бытьподвергнуты следующие области:

молочная железа (при лечении на гамма-терапевтических аппаратахс противолежащих тангенциальных полей, на ускорителях электроновс одного переднего поля). Энергия электронов 15-20 МeV)-
подмышечные лимфатические узлы. Облучение, не зависимо от аппаратов,проводят с одного переднего поля-
под- и надключичные лимфатические узлы с захватом ножек кивательноймышцы. Облучение также проводят с переднего прямого поля. Дляпрофилактики лучевых пульмонитов в области верхушки легкого целесообразнопроводить облучение электронным пучком энергией 12-15 MeV.
Облучение лимфатических узлов подмышечной, подключичной и надключичныхобластей может быть проведено также с одного поля.

парастернальные лимфатические узлы, находящиеся в 1-6 межреберьяхпо парастеральным линиям. Для профилактики лучевого эзофагитацелесообразно проводить облучение электронным пучком энергиейдо 15 МeV.
По срокам проведения и целям лучевая терапия разделяется на следующиевиды.

1. Предоперационная. а) интенсивный курс проводится крупнымифракциями в РОД 12 Гр однократно на молочную железу и 10 Гр наподмышечную область или в РОД 6 Гр через день до СОД 24 Гр намолочную железу и 18 Гр на подмышечную область, либо среднимифракциями в РОД 4-5 Гр ежедневно до СОД 20 Гр на те же области.Цель коротких курсов - уничтожение или повреждение наиболее злокачественныхклеток, находящихся на периферии опухоли и являющихся причинойместных рецидивов вследствие их рассеивания в операционной ранеи отдаленных метастазов из-за постоянной травмы новообразованияв ходе операции. Иными словами предоперационная лучевая терапияулучшает условия абластики при хирургическом лечении. б) отсроченныйкурс проводится обычно в традиционном режиме в РОД 2 Гр до СОД40-46 Гр. Оперативное лечение проводится после стихания лучевыхреакций, обычно через три недели, но не позднее четырех, так каквновь возобновляется опухолевый рост. Преследуются две цели: улучшениеусловий абластики и перевод из неоперабельной формы в операбельную,например из Т4 в Т3-2.
2. Послеоперационная проводится через две-три, в крайнем случае,через четыре недели после хирургического лечения, обычно в традиционномрежиме в РОД 2 Гр до СОД 46-50 Гр или в РОД 3 Гр до СОД 36-42Гр. Цель данного курса лучевой терапии - уничтожение злокачественныхклеток, оставшихся в области операции, воздействие на регионарныелимфатические узлы, которые не удаляются во время операции (например,парастернальные) и профилактическое облучение надключичных лимфатическихузлов. Показанием к проведению этого курса лучевой терапии могуттакже являться сомнения в радикальности проведенного хирургическоголечения.
3. Интраоперационная применяется при органосохраняющих операцияхна молочной железе при T1-2N0-1M0. Облучается ложе удаленной опухолиэлектронным пучком в РОД 15-20 Гр с целью девитализации оставшихсяв ней злокачественных клеток. Интраоперационная лучевая терапияможет проводиться на ложе подмышечных лимфатических узлов приN1-2 с той же целью.
4. Самостоятельная проводится при неоперабельных опухолях (T4N3Mx),наличии медицинских противопоказаний к оперативному лечению, атакже при отказе пациентки от операции.
5. Внутритканевая проводится в сочетании с самостоятельной дистанционнойлучевой терапией, обычно на втором этапе. Цель - подведение копухоли высоких суммарных очаговых доз до 80-90 Гр с минимальнымповреждением окружающих здоровых тканей. Может применяться толькопри узловых формах рака молочной железы.
Как отмечалось выше, выбор метода лечения определяется распространенностьюопухолевого процесса, гистологическим строением опухоли, характеромее роста.

При первой стадии заболевания (опухоль до 2 см в диаметре, безувеличенных лимфатических узлов), узловой форме опухоли и прилокализации в наружных квадрантах молочной железы традиционноприменяется хирургический метод лечения (радикальная мастэктомияпо Холстеду). Однако, несмотря на высокую частоту излечения (85-90%),такая операция сопровождается значительным количеством осложненийпослеоперационного периода, а также ведет к инвалидизации больныхвследствие значительного снижения подвижности руки и ее отека.В связи с этим на ранних стадиях заболевания в настоящее времяприменяют экономные операции с сохранением грудных мышц (операцияпо Пэйти и др.). При экономных операциях, произведенных по поводуэтой стадии заболевания, показано проведение предоперационныхкурсов лучевой терапии.

В настоящее время в связи с явной тенденцией к выполнению органосохраняющихопераций (расширенная секторальная резекция, энокуляция опухоли)показано проведение послеоперационных курсов лучевой терапии наоставшуюся ткань молочной железы.

При опухолях T1-2N0M0, не имеющих четких границ и быстро растущих,после мастэктомии местные рецидивы наблюдаются в 13-15 % случаев,а при морфологическом изучении операционного материала в лимфатическихузлах подмышечной области метастазы обнаруживаются в 10-20% случаев.Учитывая это, в подобных ситуациях необходимо проведение предоперационногокурса ДЛТ, а при поражении регионарных лимфоузлов - послеоперационногокурса на все зоны регионарного метастазирования.

При большем распространении процесса (T2N1, T3N0, T3N1) предоперационноеоблучение показано во всех случаях, при этом рекомендуется облучать,кроме молочной железы, все зоны регионарного метастазирования.Ранее предоперационное облучение на этих стадиях рекомендовалосьпроводить отсроченным курсом, что имеет значительные недостатки,например задержка операции, ухудшение условий заживления послеоперационнойраны. В настоящее время такой подход практически не используется.Применяют концентрированные предоперационные курсы лучевой терапиис последующим послеоперационным облучением зон регионарного метастазирования.

При опухоли, классифицируемой как Т4 оперативное лечение, вовсяком случае, на первом этапе, не показано, так как операцияспособствует дальнейшей диссеминации опухолевого процесса. Проводитсясамостоятельная лучевая терапия в радикальном объеме в РОД 2 Грдо СОД 60-66 Гр на область молочной железы и зоны регионарногометастазирования. Вопрос об операции решается спустя 5-6 недельпосле окончания лучевой терапии. В случае хорошего положительногоэффекта может быть проведена радикальная операция с последующейхимио-гормонотерапией.

Комбинированный метод лечения рака молочной железы приводит кизлечению при I стадии заболевания в 80-93% случаев, при II стадии- в 70-78% и при III стадии - в 40-55%.

При проведении радикальной лучевой терапии у больных с опухольюТ4 пятилетняя выживаемость не превышает 30%, при распространенностипроцесса по лимфатическим узлам, соответствующей N3, - около 20%.

Наиболее частой острой лучевой реакцией при лечении этой патологииявляется повреждение кожных покровов, т.к. подводимые дозы облучениянаходятся на пределе толерантности здоровых тканей и зачастуюпревышают очаговую. Так, при облучении на гамма-терапевтическихаппаратах экспозиционная доза на кожу может доходить до 75 Грв области стернального и надподключичного полей и до 66 Гр в подмышечнойобласти вследствие того, что очаговая доза рассчитывается на глубину80% и 90% изодоз соответственно.

Время появления кожных лучевых реакций и их тяжесть зависят отиндивидуальных особенностей организма. Обычно эритема кожных покрововпроявляется к концу третьей - началу четвертой недели облученияв традиционном режиме. В дальнейшем эритема может перейти в сухойэпидермит- влажный эпидермит - последняя обратимая реакция кожина облучение. С внедрением в практику лучевой терапии гамма-терапевтическихаппаратов ускорителей электронов реакции кожных покровов обычноограничиваются этими стадиями.

Для профилактики и лечения кожных реакций чаще всего достаточно:

соблюдения правил личной гигиены, но без применения средств повреждающихкожные покровы (мочалки, щетки)-
использования средств, смягчающих кожу и улучшающих ее питание(масляные смеси на основе облепихового масла, синтазоновая мазьс актовегином и т.д.)-
ношения чистой одежды на основе хлопчатобумажных тканей без грубыхшвов.
Обычно кожные реакции в зависимости от их тяжести проходят в течение1-1,5 месяцев после облучения.