Онкология-

А.Ф. Цыб, В.К. Иванов, М.А. Максютов

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск

источник RosOncoWeb.Ru

В результате аварии на Чернобыльской АЭС 26 апреля 1986 года в атмосферубыли выброшены радиоактивные вещества суммарной активностью около12x1018 Бк. Основной радиационный удар приняли на себя Белоруссия,Россия и Украина. В России радиоактивное загрязнение захватило территориюс населением 2,3 млн. человек. Площадь с плотностью загрязнениявыше 37 кБк/м2 составила более 56 тыс. км2.

Примерно 440 тыс. человек продолжают жить на территориях Брянской,Калужской, Орловской и Тульской областей с загрязненностью свыше185 кБк/м2. Более 200 тыс. россиян были привлечены к работам поликвидации последствий аварии, большинство из них получили дозывнешнего облучения от 50 до 250 мЗв.

До распада Советского Союза бытовало мнение, что Россия являетсянаименее пострадавшей в результате аварии на ЧАЭС по сравнениюс Белоруссией и Украиной. Но, как с точки зрения масштабов поверхностногозагрязнения территории страны, так и с точки зрения численностинаселения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях,Российская Федерация занимает второе место вслед за Белоруссией.В наибольшей степени радиационному загрязнению в России подверглисьюго-западные районы Брянской области, где 79 тыс. человек проживаютна территориях с плотностью загрязнения 137Cs более 555 кБк/м2.Если рассматривать контингент ликвидаторов последствий авариина ЧАЭС, проживающих на территории России, то их численность примерноравна численности ликвидаторов, живущих на Украине, и намноговыше, чем живет в Белоруссии.

В июне 1986 г. Министерством здравоохранения СССР была принятакрупномасштабная программа по созданию в стране Всесоюзного распределенногорегистра лиц, подвергшихся радиационному воздействию вследствиеаварии на ЧАЭС. Головной организацией по созданию и ведению Всесоюзногорегистра был назначен НИИ медицинской радиологии Академии медицинскихнаук, ныне Медицинский радиологический научный центр РАМН в г.Обнинске.

К декабрю 1991 г. (моменту распада СССР) база данных всесоюзногорегистра включала персональную медицинскую и дозиметрическую информациюна 659292 человека. В создание регистра были вовлечены все безисключения республики бывшего Советского Союза, большое числонаучных и практических учреждений.

22 сентября 1993 года Правительством РФ было принято Постановление? 948 "О государственной регистрации лиц, пострадавших отрадиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучениюв результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов".Исполнение этого постановления возложено на Российский государственныймедико-дозиметрический регистр (РГМДР, далее Регистр).

В докладе приводятся основные результаты радиационно-эпидемиологическогоанализа, и делается прогноз радиологических последствий для ликвидаторови населения Российской Федерации, проживающего на загрязненныхвследствие чернобыльской катастрофы территориях. В качестве информационнойосновы проведенного анализа была использована медико-дозиметрическаябаза данных Регистра, где собрана информация на 571135 человек,из которых 184175 человек - ликвидаторы, проживающие по всей территорииРоссии, и 336309 человек - население Брянской, Калужской, Тульскойи Орловской областей, проживающее (или проживавшее, включая отселенных)на территориях с загрязненностью выше 185 кБк/м2.

Прогноз отдаленных медицинских последствий Чернобыля

Решение задачи прогноза отдаленных радиационных эффектов чернобыльскойкатастрофы требует наличия как минимум двух основных факторов:

адекватной модели прогноза для диапазона малых доз облучения,характерных для аварии на ЧАЭС-
оценки индивидуальных доз облучения для лиц, подвергшихся радиационномувоздействию.
Начнем рассмотрение поставленной задачи и подходов к ее решениюс вопроса о дозах облучения ликвидаторов. В научной литературеи средствах массовой информации данный вопрос обсуждался многократно,при этом зачастую давались противоречивые оценки. Научный комитетООН по действию атомной радиации (НКДАР ООН) на своем заседаниив мае 2000 г. в Вене всесторонне рассмотрел этот вопрос и подтвердилправильность дозиметрических данных по ликвидаторам, собранныхв Регистре. Т.е. использование официальных доз внешнего облучения,внесенных в Регистр, является правомерным при проведении радиационно-эпидемиологическихисследований.

Базируясь на линейной беспороговой модели, рекомендованной Международнойкомиссией по радиологической защите (МКРЗ), и данных о дозах внешнегооблучения ликвидаторов можно сделать прогноз отдаленных радиационныхэффектов, связанных с выявлением дополнительных онкологическихзаболеваний.

Как известно, наибольшие дозы получили ликвидаторы 1986 г. въезда(средняя доза - 16 сГр) в зону, поэтому в первую очередь рассмотримпрогнозные оценки для ликвидаторов 1986 г. Так, в 2000 г. из 100тыс. ликвидаторов 1986 г. въезда солидные онкологические заболевания(все типы злокачественных новообразований за исключением лейкозов)в соответствии с прогнозом должны быть выявлены у 385 человек(табл. 1).

Таблица 1.
Прогноз последствий облучения участников ликвидации последствийаварии на ЧАЭС.

Год въезда в 30-км зону ЧАЭС	Онкологические заболевания на 100 тыс.	Ожидается в 2000 году		Пожизненный риск
		Всего	Из них радиац. обусл.	Всего	Из них радиац. обусл.
1986	Солидные раки	385	18 (4,7%)	21638	1089 (5,3%)
	Лейкозы	11	4 (36,4%)	485	113 (23,1%)
1987	Солидные раки	366	10 (2,7%)	19922	581 (2,9%)
	Лейкозы	9	2 (22,2%)	430	59 (13,7%)
1986	Солидные раки	328	4 (1,2%)	19532	228 (1,2%)
	Лейкозы	8	1 (12,5%)	392	22 (5,6%)

Возникает главный вопрос: у скольких ликвидаторов онкозаболеваниебудет обусловлено радиационным фактором? Базируясь на индивидуальныхдозиметрических данных Регистра и современных моделях прогноза радиационныхрисков, можно сделать вывод, что из 385 случаев онкозаболеванийтолько 18 (или 4,7%) будет обусловлено полученной дозой внешнегооблучения при выполнении восстановительных работ на ЧАЭС.

Рассмотрим теперь заболеваемость лейкозами среди ликвидаторов1986 г. Среди 100 тыс. ликвидаторов в 2000 г. ожидается 11 случаевзаболевания лейкозами, из которых 4 (36,4%) будут обусловленырадиационным фактором. Сравнивая этот показатель с солидными раками,где радиационно обусловленными, как уже отмечалось выше, будут4,7%, следует сделать вывод, что радиационный риск лейкозов болеечем в 7,5 раза превышает аналогичный показатель по солидным ракам.Вместе с тем, частота этого заболевания примерно в 35 раз нижечастоты появления солидных раков.

Как было отмечено выше, в настоящее время Регистр включает индивидуальныемедицинские и дозиметрические данные о более чем 180 тыс. участникахликвидации последствий чернобыльской катастрофы. У них за всюпредстоящую жизнь ожидается 37109 случаев заболевания солиднымираками, из которых у 1340 человек (3,6%) это заболевание будетнепосредственно связано с радиационным воздействием. Среди указаннойвыше группы ликвидаторов за всю жизнь ожидается 809 случаев заболеваниялейкозами, из которых 138 (17%) будут радиационно обусловлены.

Рассмотрим результаты прогнозных оценок по индукции радиогенныхраков среди жителей Брянской области, население которой в наибольшейстепени подверглось радиационному воздействию. Результаты расчетовпоказывают (табл. 2), что радиационно обусловленный прирост солидныхраков для жителей Брянской области, проживающих на территорияхс загрязнением свыше 37 кБк/м2, к 2000 г. должен был составить:1) для всего населения - 0,7%- 2) для лиц, бывших детьми на моментаварии, - 1,6%. Аналогичные оценки для пожизненного прироста составляют1,4% и 2,2% соответственно. Оценки радиационно обусловленногоприроста лейкозов к 2000 г. - 7,8% для всего населения и 22,7%для лиц, бывших детьми на момент аварии. Если оценить вклад радиационнообусловленных лейкозов в общее число лейкозов, выявленных за всюжизнь, то он соответствует 4,6-4,7% независимо от возраста намомент аварии. Но наиболее неблагоприятный прогноз связан с индукциейрадиогенных раков щитовидной железы для детского населения (намомент аварии на ЧАЭС) - 45-50 % случаев данного заболевания,выявленных за всю жизнь, будут радиационно обусловленными.

Таблица 2.
Прогноз последствий облучения для населения загрязненных территорийБрянской области (плотность загрязнения по 137Cs свыше 37 кБк/м2).

Возрастная группа	Онкологические заболевания на 100 тыс.	Ожидается в 2000 году		Пожизненный риск
		Всего	Из них радиац. обусл.	Всего	Из них радиац. обусл.
Дети(0-14 лет)	Солидные раки	19	0,3 (1,6%)	19700	440 (2,2%)
	Лейкозы	2,2	0,5 (22,7%)	403	19 (4,7%)
Взрослые (>14 лет)	Солидные раки	50	3,5 (7,0%)	16860	192 (1,1%)
	Лейкозы	7,6	0,4 (5,3%)	344	16 (4,6%)
Все население	Солидные раки	337	2,6 (0,7%)	17600	256 (1,4%)
	Лейкозы	6,48	0,5 (7,8%)	350	16 (4,6%)

Насколько прогноз соответствуют фактическим данным Национальногорегистра, можно ли сделать какие-либо аргументированные выводы омедицинских последствиях Чернобыля уже в настоящее время (функционированиеяпонского регистра продолжается около 50 лет)?

Фактические данные Регистра для ликвидаторов

Рассмотрим сначала проблему заболеваемости лейкозами среди ликвидаторов(табл. 3). В результате проведенных японскими учеными радиационно-эпидемиологическихисследований онкологической заболеваемости среди выживших послеатомной бомбардировки гг. Хиросимы и Нагасаки было установлено,что наибольший радиационный риск принадлежит заболеваемости лейкозами.

По данным Регистра, у ликвидаторов выявлено 145 лейкозов. Этоговорит о том, что показатель заболеваемости лейкозами среди ликвидатороввыше, чем в контрольной группе (референтной российской популяции)в 2,47 раза. По оценкам специалистов Национального регистра извсех зарегистрированных у ликвидаторов лейкозов (исключая хроническийлимфолейкоз) каждый третий случай обусловлен радиационным воздействием.Таким образом, можно сделать вывод о том, что прогноз радиационнообусловленной заболеваемости лейкозами у ликвидаторов в достаточнойстепени подтверждается фактическими данными Регистра, следовательно,впервые выявлена дозовая зависимость радиационной индукции лейкозовдля диапазона так называемых малых доз облучения.

Таблица 3.
Риск индукции радиогенных лейкозов среди ликвидаторов.

Параметр	Все лейкозы (95% ДИ)	Все лейкозы, исключая ХЛЛ (95% ДИ)
ERR/Гр	1,16 (-1,17- 3,52)	4,58 (0,51- 10,86)
SIR	2,47 (1,91- 3,15)	2,34 (1,72- 3,11)

Далее остановимся на анализе заболеваемости ликвидаторов солиднымираками и ее дозовой зависимости. На рис. 1 показана динамика ожидаемогои наблюдаемого показателя заболеваемости солидными раками (на 100тыс.) среди ликвидаторов в 1986-1998 гг. Как видно из рисунка, в1992, 1994 и 1995 гг. показатель заболеваемости солидными ракамидля ликвидаторов был аналогичен показателю в контрольной группе(соответствующее мужское население России). В последние годы наблюдаетсянебольшое превышение контрольного показателя над показателем дляликвидаторов.

Рис. 1. Ожидаемый и наблюдаемый показатели заболеваемости ликвидаторовсолидными раками (на 100 тыс.).

На следующем рисунке (рис. 2) показана дозовая зависимость показателязаболеваемости солидными раками среди ликвидаторов. Как видноиз рисунка, линейный тренд показателя заболеваемости от дозы положителени может говорить о возможной дозовой зависимости. Оценка дозовойзависимости в терминах относительного риска также говорит о возможномналичии положительной связи показателя заболеваемости солиднымираками с дозой: относительный риск в дозе 1 Гр равен 0,56 (0,04-1.08).

На рис. 3 представлена фактическая и ожидаемая динамика показателясмертности (на 100 тыс.) ликвидаторов по основным причинам смерти.

Рис. 2. Дозовая зависимость показателя заболеваемости солиднымираками среди ликвидаторов.

Смертность от всех причин ниже российской и, в общем, отражаетдинамику в России за рассматриваемый период. Однако необходимоотметить, что смертность в когорте ликвидаторов постепенно приближаетсяк смертности контрольной российской популяции. В 1998 году показательсмертности от всех причин равен 985 на 100 тыс. человек.

Рис. 3. Сравнение показателя смертности (на 100 000) среди ликвидаторови соответствующего мужского населения России (1986-1998 гг.).

Динамика смертности от онкологических заболеваний (рис. 4) сходнас контролем, но по значениям показателя значимо ниже, при этомпоказатель смертности в 1998 году равен 110 случаям на 100 тыс.человек.

Для двух других основных причин динамика смертности отражаеттенденции, присущие контрольной российской популяции. Но еслиуровень смертности от травм и отравлений на всем наблюдаемом промежуткевремени продолжает оставаться ниже контрольного, то показательсмертности от болезней системы кровообращения к концу периоданаблюдения достиг контрольного российского показателя. Смертностьот заболеваний органов кровообращения становится доминантной (в1998 году около 42%) и соответствует структурным изменениям вобщей смертности для данной возрастной группы по России в целом.

Рис. 4. Динамика ожидаемого и наблюдаемого показателя смертностиликвидаторов по основным причинам смерти.

Среди результатов радиационно-эпидемиологического анализа, проведенногос целью оценки дозовой зависимости показателей смертности от различныхпричин, можно отметить следующие: а) получена дозовая зависимостьдля онкосмертности (относительный риск в дозе 10 сГр составляет1,20, что соответствует 20%-му превышению в показателе смертностиликвидаторов, получивших дозу 10 сГр, над контролем)- б) полученадозовая зависимость смертности от болезней системы кровообращения(относительный риск в дозе 10 сГр составляет 1,05, что соответствует5%-му превышению).

Фактические данные Регистра по населению загрязненных территорий

При прогнозировании отдаленных радиационных эффектов для населенияранее нами указывалась возможность неблагоприятной ситуации пораку щитовидной железы, особенно среди детей на момент авариина ЧАЭС из Брянской области. Что же мы имеем фактически? К сожалению,прогнозные оценки были полностью подтверждены реальными даннымиРегистра.

При выполнении программы совместной деятельности по преодолениючернобыльской катастрофы в рамках Союза Белоруссии и России внастоящее время создан Единый регистр по раку щитовидной железы(РЩЖ). Национальными регистрами двух стран собраны индивидуальныемедико-дозиметрические данные о лицах с диагнозом РЩЖ с 1982 по1998 годы по всем областям Белоруссии и четырем наиболее загрязненнымрадионуклидами областям России (общее число случаев РЩЖ, включенныхв Единый регистр превышает 9тыс.). Имеет место драматический ростчисла заболевших РЩЖ с 1992 года - после окончания латентного(скрытого) периода. Особенно стремительный рост заболевших РЩЖвыявлен среди детей на момент чернобыльской катастрофы.

Рассмотрим на основе дозиметрических данных Регистра роль радиационногофактора в частоте заболеваемости РЩЖ населения двух областей России- Брянской и Орловской. В этих областях в настоящее время показательзаболеваемости РЩЖ в 3-5 раз превышает аналогичный по стране вцелом.

Спонтанный уровень заболеваемости РЩЖ детского населения составляет3-5 случаев на 1000000 человек в год, что в 15-20 раз ниже аналогичногопоказателя для взрослых. Смертность от РЩЖ среди детей не превышает0,5% от числа заболевших.


Рис. 5. Радиационные риски рака щитовидной железы в Брянской области.

По данным Регистра дозы облучения щитовидной железы среди детскогона момент чернобыльской катастрофы населения максимальны в юго-западныхрайонах Брянской области и достигают 300-400 мГр. В Орловскойобласти дозы облучения щитовидной железы детского населения существенноменьше и не превышают 30 мГр.

Проведенный радиационно-эпидемиологический анализ показывает,что около 40% выявленных случаев РЩЖ у детей в Брянской областиобусловлены инкорпорированным облучением 131I. В Орловской областизначимость радиационного фактора в динамике заболеваемости РЩЖдетского населения не подтверждается.

Специалистами Регистра с учетом фактических данных прогнозируется,что к 2010 г. более 500 случаев РЩЖ ожидается среди детей на моментаварии, проживающих в Брянской области (рис. 5). Из этого числаоколо 200 случаев РЩЖ будет радиационно обусловленными.

В результате проведения крупномасштабных радиационно-эпидемиологическихисследований в Японии после атомной бомбардировки в 1945 г. городовХиросима и Нагасаки было установлено превышение частоты онкозаболеваемостидля населения этих городов над спонтанным уровнем.

Из рис. 6 видно, что как в до, так и в послеаварийный периодпоказатель онкозаболеваемости по РФ был, как правило, ниже показателейонкозаболеваемости по каждой из наиболее загрязненных радионуклидамиобластей. За весь период наблюдения максимальным является показательонкозаболеваемости для Тульской области, а аналогичные показателидля Брянской, Калужской и Орловской областей достаточно близки.

Рис. 6. Динамика онкозаболеваемости для 4-х загрязненных радионуклидамиобластей.

В результате радиационно-эпидемиологического исследования онкозаболеваемости,проведенного специалистами Регистра, можно констатировать, чток настоящему времени не установлено статистически значимого превышенияонкозаболеваемости (как лейкозов, так и солидных раков, за исключениемрака щитовидной железы) жителей загрязненных радионуклидами территорийРоссии над спонтанным уровнем.

Таким образом, крупномасштабные радиационно-эпидемиологическиеисследования Регистра убедительно свидетельствуют о прямой связироста заболеваемости РЩЖ детского населения Брянской области иаварии на ЧАЭС. Радиационные риски других онкозаболеваний (солидныхраков и лейкозов) статистически не подтверждаются, и окончательноеобъективное решение этой сложной проблемы требует долговременныхэпидемиологических исследований.

В заключении необходимо отметить, что 15-летний опыт работ поминимизации медицинских последствий чернобыльской катастрофы показываетнеобходимость продолжения крупномасштабных радиационно-эпидемиологическихисследований и усиления практической помощи органам здравоохраненияв организации радиационно-гигиенического мониторинга. Учитываясоциально-экономические проблемы в стране, крайне важно обеспечитьоптимальную реабилитационную и лечебно-профилактическую помощьгражданам Российской Федерации, подвергшимся радиационному воздействиюв результате аварии на ЧАЭС.