Оторинолярингология-местные антимикробные препараты в лечении инфекций верхних дыхательных путей

Введение

Инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) являются,без сомнения, самыми распространенными заболеваниями человека. Впериод эпидемий инфекциями ВДП в США ежедневно заболевает 6–8 человекиз 1000, в летнее время это число снижается, но остается достаточновысоким – 2–3 на 1000 [1]. Эти инфекции могут вызываться различнымивирусами и бактериями и зачастую требуют назначения антимикробныхпрепаратов. В качестве примера можно привести такие факты: в европейскихстранах врачи назначают антибактериальные средства 70% больных ужепри первом обращении по поводу ангины и фарингита.

Основная нагрузка в лечении респираторных инфекций, фарингитов,ларингитов и ангин ложится на врачей общего профиля – терапевтови педиатров. Для них в условиях современного фармацевтическогорынка, перенасыщенного широко рекламируемыми антимикробными средствамидля лечения инфекций ВДП, выбор оптимального препарата далеконе всегда является легким. Этот выбор обычно должен быть эмпирическим,основанным на знании наиболее типичных возбудителей конкретныхнозологических форм. Системное назначение антибиотиков при инфекцияхВДП зачастую не имеет смысла из-за вирусной либо иной этиологиизаболевания. В этой ситуации становится обоснованным назначениеместной терапии.

Этиология и патогенез инфекций ВДП

Видео: Современные подходы к терапии инфекций мочевыводящих путей

Острые инфекции ВДП могут иметь какбактериальную, так и вирусную этиологию- хронические, как правило,бактериальную, реже грибковую природу. Бактерии вызывают воспаление,сопровождающее атрофические и опухолевые процессы, а также осложняющеетечение послеоперационного периода.

Пусковым моментом в развитии острых воспалительных заболеванийВДП, таких как риносинусит, аденоидит и фарингит, обычно являетсявирусная инфекция.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)вызываютсяриновирусами, коронавирусами, респираторным синтициальным (РС)вирусом, аденовирусами, вирусами гриппа и парагриппа и рядом других.

Вирусное инфицирование нередко является лишь первой фазой заболевания,и оно "прокладывает путь" бактериальной инфекции. Вирусная инфекцияявляется наиболее частой, но, конечно, не единственной предпосылкойразвития бактериального воспаления в слизистой оболочке ВДП. Кэтому могут приводить самые различные заболевания, сопровождающиесяснижением местной и общей сопротивляемости организма (первичныеи приобретенные иммунодефицитные состояния, муковисцидоз, синдромнеподвижных ресничек, эндокринные заболевания и др.). При хроническомвоспалении в слизистой оболочке полости носа, околоносовых пазух,гортани и трахеи происходит очаговая или диффузная метаплазиямногорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенныйресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своейповерхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта.

Проблемы выбора антимикробной терапии при инфекцияхВДП

Общеизвестно, что результаты исследованиявозбудителей и их чувствительности к антимикробным агентам invitro далеко не всегда совпадают с клиническими данными. Так,при риносинусите результаты бактериологического исследования могутсильно варьироваться в зависимости от способа забора материала(из полости носа, из пазухи или из среднего носового хода), отпримеси "путевой" микрофлоры, попавшей в мазок, например, из преддверияноса при проведении тампона, а также от самих методов исследования.Другой важный фактор, влияющий на выбор адекватной эмпирическойтерапии – растущее количество резистентных штаммов основных возбудителейриносинуситов – “вечного трио” Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis (рис.1). В связи с этим во многих странах амоксициллин, считавшийсядолгое время антибиотиком выбора в лечении риносинуситов, в последнеедесятилетие практически утратил свое значение в терапии этогозаболевания.

В случае острых воспалительных заболеваний глотки важнейшуюроль при выборе антимикробной химиотерапии играет присутствиеb-гемолитического стрептококка группы А (БГСА). Как видно из рисунка2, этот микроорганизм, являющийся причиной таких осложнений какострая ревматическая лихорадка и гломерулонефрит и требующий немедленногоназначения системной антибиотикотерапии, в частности пенициллинов,высевается из глотки менее чем у трети больных острым фарингитоми тонзиллитом.

Проблемы в рациональном назначении антибиотиков при острых воспалительныхзаболеваниях глотки связаны со следующими факторами:

• В 30–50% случаев возбудитель не высевается при микробиологическомисследовании (ложноотрицательный результат)

• Только у 30–50% людей обнаружение БГСА в посевеиз глотки коррелируетс клиническими проявлениями

• Большое количество носителей патогенной микрофлоры, в частностиБГСА (ложноположительный результат)

• Невозможность исследования микрофлоры у всех пациентов

• Исследование занимает 2–3 суток

• Лабораторное выявление антител к БГСА в сыворотке крови иэкспресс-диагностика антигенов в мазке из зева не получили широкогораспространения.

Из этого короткого обзора видно, что назначение общей антибиотикотерапиипри острых инфекциях ВДП далеко не всегда рационально. В этихслучаях более обоснованным бывает местное назначение препаратов,обладающих антимикробной активностью. С учетом всего сказанногонекоторые отечественные специалисты предлагают даже полностьюотказаться от системного назначения антибиотиков при остром ихроническом синусите, заменив его местным введением антимикробныхсредств с учетом чувствительности конкретного возбудителя [2].Однако это предложение пока не подтверждено отдаленными результатами,и неизвестно, не приведет ли такой подход к увеличению числа осложненныхформ синуситов.

В настоящее время считается, что такие заболевания, как острыйи обострение хронического риносинусита, стрептококковый тонзиллофарингит,эпиглоттит, паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, требуютназначения системной антибактериальной терапии. Ее можно и нужнодополнять назначением местных антимикробных препаратов, обладающихшироким спектром действия.

Видео: ОРВИ и грипп

Показания к назначению местной антимикробной терапиивозникают при следующих заболеваниях:

• Острый и хронический риносинусит

• Острый и хронический аденоидит

• Острый фарингит и тонзиллит (ангина)

• Хронический тонзиллит

• Острый и хронический ларингит или ларинготрахеит

• Хронический атрофический ринофарингит

• Паратонзиллярный и заглоточный абсцесс

• Специфические воспалительные заболевания ВДП (озена, склеромаи др.)

• Опухоли верхних дыхательных путей (лечение вторичной инфекции)

• После операций на ЛОР-органах (околоносовых пазухах, перегородкеноса, глоточной и небных миндалинах и т. д.).

Учитывая то, что данная статья, как и весь журнал, ориентированына врачей общего профиля, данный обзор будет касаться лишь техлекарственных средств, которые могут быть назначены пациентамдля самостоятельного применения.

Антимикробные препараты для местного леченияинфекций ВДП

Основные препараты для местной антимикробнойтерапии, представленные на российском рынке, перечислены в таблице1. В состав этих препаратов обычно входит одно или несколько антисептическихсредств (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин,тимол и его производные, спирты, препараты йодаи др.), антибиотики (фузафунжин, фрамицетин,полимиксин) или сульфаниламиды, нередко в сочетаниис местными анестетиками (лидокаин, тетракаин,ментол), гемостатическими и дезодорирующими средствами,реже – с кортикостероидами. В состав этих препаратов также могутвходить природные антисептики (экстракты растений, продуктыпчеловодства), синтезированные факторы неспецифическойзащиты слизистых оболочек, обладающие еще и противовируснымдействием (лизоцим, интерферон), витамины (аскорбиноваякислота).

Местные антимикробные препараты могут назначаться в виде полосканий,инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания.Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку препаратамявляются:

• Широкий спектр антимикробного действия, жела тельно включающийпротивовирусную и антимикробную активность

• Отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбциисо слизистых оболочек

• Низкая аллергенность

• Отсутствие раздражающего действия на слизистую и угнетающегодействия на мукоцилиарный транспорт.

Основная масса перечисленных в таблице 1 препаратов (гексализ,дрилл, септолете, фарингосепт, нео-ангин,стрепсилс и др.) выпускается в виде таблеток, леденцов илипастилок для рассасывания. Данная форма лекарственных препаратовимеет сравнительно низкую активность, и их назначение ограниченолегкими формами инфекций ВДП. Кроме того, врачу следует помнитьо токсичности хлоргексидина, входящего в составбольшинства из этих препаратов и не допускать их бесконтрольногоприема пациентами.

Назначение ряда лекарств ограничивает их высокая аллергенностьи раздражающее действие. Сюда относятся препараты, содержащиепроизводные йода (иодинол, йокс), прополис(пропосол), сульфаниламиды (бикарминт, ингалипт).Препараты, содержащие растительные антисептики, как правило, высокоэффективны и безвредны, но их назначение не показано у пациентов,страдающих поллинозами, а количество лиц с этим заболеванием внекоторых географических зонах составляет до 20% общей популяции.

В связи с тем, что в рамках данной статьи невозможно дать полныйобзор фармакологических свойств всех перечисленных в таблице 1препаратов, мы остановимся лишь на общих рекомендациях по применениюэтой группы лекарственных веществ, а подробнее охарактеризуемлишь те средства, которые постоянно используются в нашей клиникеи эффективность которых подтверждена собственным опытом.

Ингаляционный антибиотик фузафунжин (биопарокс),выпускаемый в форме дозированного аэрозоля, используется в леченииострых инфекций ВДП более 20 лет. Считается, что благодаря оченьмалому размеру аэрозольных частиц фузафунжин способен проникатьв самые труднодоступные отделы респираторного тракта, в частности,в околоносовые пазухи, и оказывать там свой лечебный эффект. Антимикробнаяэффективность фузафунжина при остром риносинусите, фарингите,ларингите и трахеобронхите подтверждена большим количеством наблюдений.

Спектр антимикробной активности фузафунжина адаптирован к микроорганизмам,чаще всего являющимся возбудителями инфекций ВДП, он активен ипри микоплазменной инфекции. Уникальным качеством этого препаратаявляется стабильность спектра его действия: за время примененияне отмечено появления резистентности к нему у бактерий. Помимоантибактериальных свойств фузафунжин обладает собственным противовоспалительнымдействием, которое было продемонстрировано в эксперименте. Установленоего свойство ингибировать способность бактерий к адгезии, снижатьсинтез провоспалительных цитокинов (интерлейкина I – ИЛ-1, факторанекроза опухоли – ФНО) в пораженном участке, что снимает симптомывоспаления без использования дополнительных противовоспалительныхпрепаратов.

Наши исследования [3] показали, что этот препарат особенно эффективенв лечении острого и обострения хронического синусита в тех случаях,когда хорошо проходимы соустья пораженных околоносовых пазух.В связи с этим мы широко применяем фузафунжин не только при остромриносинусите, но и в послеоперационном периоде для лечения воспалительногопроцесса в оперированных околоносовых пазухах. При назначенииэтого препарата было отмечено более гладкое послеоперационноетечение при тонзиллэктомии, операциях на перегородке носа и носовыхраковинах, после ларингэктомии.

Среди препаратов для лечения воспалительных заболеваний глоткипредпочтительным является гексетидин, являющийсяпроизводным пиримидина. Он активно используется в клиническойпрактике более 50 лет. Препарат выпускается как в виде растворадля полоскания, так и аэрозоля, в отличие от хлоргексидина онмалотоксичен, поэтому может назначаться даже грудным детям. Гексетидиноказывает бактерицидное и бактериостатическое действие, обладаетмощным противогрибковым и вируцидным эффектом. Препарат активенв отношении S.aureus, S.epidermidis, S.pyogenes,Clostridium perfringens, Mycobacterium tuberculosis,Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteusvulgaris, Сandida spp., Actinomyces spp., Trichophytonspp., Histoplasma capsulatum и др.

Cообщается, что у штаммов с приобретенной устойчивостью к антибиотикамне возникает перекрестной устойчивости к гексетидину даже припродолжительном, в течение 5 месяцев, лечении этим препаратом.Как противогрибковое средство гексетидин успешно используетсядля лечения фарингомикозов, тозилломикозов и молочницы ротовойполости.

Помимо антимикробного гексетидин обладает кровоостанавливающими анальгезирующим действием, что обосновывает его использованиене только после тонзиллэктомии и вскрытия паратонзиллярного абсцесса,но и при обширных вмешательствах на глотке и гортани (ларингэктомии,операций при синдроме обструктивного апноэ сна и др.). Сочетаниеупомянутых выше эффектов с дезодорирующим действием препаратавыгодно у пациентов с опухолями ВДП, в частности, получающих лучевуютерапию. Клиническая эффективность препарата подтверждена обширнымидокументальными материалами.

Антисептик для слизистых оболочек октенисепт обладаетнаиболее широким среди всех перечисленных препаратов спектромантимикробного действия, охватывающим грамположительные и грамотрицательныебактерии, хламидии, микоплазмы, грибки, простейшие, а также вирусыпростого герпеса, СПИДа и гепатита В. Действие препарата начинаетсяуже через минуту и длится в течение часа. Октенисепт не оказываеттоксического действия и не всасывается через неповрежденную слизистуюоболочку. В то же время нативный препарат оказывает выраженноераздражающее действие и угнетает мукоцилиарный транспорт.В своей практике в течение последних пяти лет мы используем октенисептв разведении 1:6 при различных воспалительных заболеванияхВДП, распыляя раствор на слизистую оболочку при помощи инсуфлятора.Экспериментальные исследования показали, что препарат в указанномразведении уже не оказывает угнетающего действия на мерцательныйэпителий, но и не теряет своей антимикробной активности. В течениеежедневного пятилетнего использования октенисепта в практике нашегоотделения ни разу не было отмечено аллергических реакций на препарат,либо его нежелательных эффектов. Безусловно, главным недостаткомоктенисепта является то, что он не выпускается в формах, удобныхдля самостоятельного применения, и его использование, в основном,ограничено пока практикой специализированных отделений.

Таким образом, местные антимикробные средства могут широко применятьсяв лечении инфекций ВДП и как дополнение к системной антибиотикотерапии,и как самостоятельные средства. Выбор оптимального препарата определяетсяспектром его антимикробной активности, отсутствием аллергенностии токсического эффекта. Безусловно, самые эффективные местныепрепараты никогда не заменят полностью системные антибиотикипри таких заболеваниях, как острые риносинуситы, ангины и фарингиты,в частности вызванные БГСА. С другой стороны, в связи с небактериальнойэтиологией многих из перечисленных заболеваний, появлением всебольшего числа антибиотикорезистентных бактерий, а также нежелательнымиэффектами системной антибиотикотерапии местное назначение антимикробныхпрепаратов с широким спектром активности во многих случаях можетстать приемлемой альтернативой.

Литература

1. Gwaltney J.M. The common cold. In: Mandell G.L., Bennet J.E.,Dolin R., eds., Principles and practice of infectious diseases.New York: Churchill Livingstone, 1995.

2. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Ельков И.В. и др. Проблемаобщего и местного консервативного лечения острого и хроническогогайморита. Российская ринология 1994- 1: 5–15.

3. Сергеева Т.А., Лопатин А.С. Эффективность аэрозольного антибиотикаБиопарокса в лечении синуситов. Российская ринология 1998- 4:11–14.

Фузафунжин –

Биопарокс (торговое название)

(Laboratoires SERVIER)

Приложения к статье

Адрес для переписки:
121614 Москва, а/я 4

Андрей Станиславович Лопатин

Е-mail: [email protected]

Рис. 1. Основные возбудители острого риносинусита

Рис. 2. Возбудители острого фарингита (C.A. Dagnelie, 1994)

Фузафунжин широко применяется не только при остром риносинусите, но и в послеоперационном периоде для лечения воспалительного процесса в оперированных околоносовых пазухах