Терапия-рациональное местное лечение при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей

Видео: ВСЕ О ТАБЛЕТКАХ (БИОПАРОКС) [Лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей ]

Слизистая оболочка верхних дыхательныхпутей подвергается воздействию со стороны различных повреждающихагентов внешней среды, в том числе и инфекционных, вызывающих наее поверхности воспалительную реакцию. Частота и интенсивность воспалительныхзаболеваний начальных отделов респираторного тракта обусловленаего анатомическими и физиологическими особенностями - замкнутыеполости, глубокие карманы, постоянная влажность, pH среды, температураи т.д. Несмотря на систему естественной защиты дыхательных путей,перечисленные факторы могут способствовать активной жизнедеятельности,размножению и персистированию патогенной микробной флоры [1].
Воспалительный процесс являетсянормальной реакцией слизистой оболочки на инфекцию, что обычно приводитк уничтожению возбудителей. Воспаление включает сложные гемодинамическиеи клеточные защитные механизмы. В зоне инфекционного поражения усиливаетсякровоток, изменяется проницаемость сосудов, увеличивается выходклеток крови (макрофагов, полиморфонуклеарных клеток - лейкоцитов,лимфоцитов и т.д.) через сосудистую стенку. При этом активизируетсяцепь защитных реакций - выделение медиаторов воспаления, свободныхрадикалов кислорода, что в целом оказывает положительное влияниена патологический процесс. Однако длительное присутствие высокоактивныхклеток и свободных радикалов в области воспаления приводит к неконтролируемойреакции, серьезному и даже необратимому повреждению тканей из-заразрушения коллагена и переокисления клеточных мембран. Воспалительнаяреакция и инфекционный процесс не просто взаимодействуют, они усиливаютдруг друга, приводя к возникновению порочного круга, который способствуетразвитию патологии слизистой оболочки и суперинфекции.
Среди клеток, проникающих в очагвоспаления, основную роль играют макрофаги, поскольку именно онирегулируют комплексные иммунные реакции слизистой оболочки дыхательныхпутей, начиная с самой ранней стадии воспаления. Являясь патрульнымиклетками во всех тканях организма, они играют важную роль в естественноми приобретенном иммунитете, первыми реагируют на попадание патогенныхагентов на слизистую оболочку дыхательных путей. Макрофаги оказываютпрямое антибактериальное действие посредством фагоцитоза и выделениясвободных радикалов кислорода. Но чрезмерно стимулированные макрофагимогут вызвать серьезные повреждения тканей, способствуют развитиюи поддержанию воспалительной реакции за счет выделения фракций интерлейкинов(интерлейкина 1 и 6), фактора некроза опухоли. Более того, макрофагиспособны усилить воспалительную реакцию за счет взаимодействия сТ-лимфоцитами на уровне специфических мембранных лигандов, называемыхмолекулами межклеточной адгезии 1 (ICAM 1). Эти молекулы представляютсобой гликопротеин, принадлежащий к супергруппе иммуноглобулинов,индуцирующийся цитокинами (интерлейкины 1,2 и т.д.) на поверхностимакрофагов. ICAM 1, необходимый компонент во взаимодействии Т-лимфоцитовс макрофагами, является сигналом для быстрого размножения активныхТ-лимфоцитов [2-4].
На протяжении первых 5 ч после вторжениячужеродного антигена в слизистую оболочку дыхательных путей и началавоспаления происходит резкая индукция молекул межклеточной адгезии1. Уровень этих молекул становится максимальным через 5-9 ч. Затемпроисходит постепенное снижение их количества и к концу первых сутоквоспаления возникает некоторая стабилизация уровня, сохраняющаясяна протяжении 2-3 сут. Таким образом, регуляцию воспалительногопроцесса схематично можно представить следующим образом: макрофаг,появляющийся в очаге инфицирования, выделяет медиаторы воспаления- цитокины, что индуцирует образование молекул межклеточной адгезии1, а это в свою очередь значительно повышает уровень Т-лимфоцитови приводит к массовому образованию активных Т-лимфоцитов. Следствиеэтого - усиление воспалительной реакции и выраженности воспалительногопроцесса [2-4].
Поэтому назначение этиотропногои патогенетического лечения больным с воспалительными заболеваниямиверхних дыхательных путей является необходимым. Однако наиболеераспространенные инфекционные заболевания полости носа, околоносовыхпазух, слуховой трубы, глотки, гортани, по нашему мнению, не всегдаявляются достаточным основанием для назначения системных антибиотиков,учитывая локализованный характер инфекционного процесса, а такжевозможный риск развития осложнений и системных побочных эффектов.
В этом аспекте большее значениеприобретает местное антибактериальное лечение, которое помогаетизбежать попадания лекарства в кровоток, а также обеспечивает доставкуоптимальной дозы активного ингредиента непосредственно на слизистуюоболочку дыхательных путей. Арсенал подобных средств, способныхэффективно воздействовать на слизистую оболочку верхних дыхательныхпутей, в настоящее время скуден. Одним из таких препаратов являетсяфюзафюнжин - аэрозольный антибиотик, выпускаемый под названием "Биопарокс"фирмой "Servier". Биопарокс появился в России нескольколет назад и получил довольно широкое распространение.
Это - ингаляционный препарат, обладающийисключительно местным антибактериальным и противовоспалительнымдействием. Благодаря отсутствию резорбтивного эффекта возможно егоназначение различным категориям больных - детям с 2,5 лет, женщинамв период беременности и лактации, пожилым пациентам.
Активным началом Биопарокса являетсяфюзафюнжин. Данный ингредиент выделен из грибка-миксомицета Fusariumlateritium (специфический штамм437, известный неизменной идентичностью) [5].
Результаты исследований, проведенныхв России, в том числе и в ММА им. И.М. Сеченова, показали, что фюзафюнжинобладает антибактериальным действием в отношении большинства условно-патогенныхмикроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания верхних дыхательныхпутей. Это - грамположительные кокки (различные представители стафилококков,стрептококков, пневмококков), грамотрицательные бактерии (Moraxellacatarrhalis, Haemophilus influenzae - наиболее частый возбудитель воспалительных заболеванийЛОР-органов у детей и взрослых [5], атипичные микроорганизмы (микоплазма,легионелла, роль которой в воспалении респираторного тракта возрастаетв связи с увеличением миграционных процессов среди населения), вирусы.Необходимо отметить, что микоплазма занимает важное место в патологииполости носа, околоносовых пазух и гортани: 35% детей и подростковявляются носителями данного микроорганизма, что может привести кразвитию рецидивирующих воспалительных заболеваний [5].
Фюзафюнжин обладает также противогрибковойактивностью, особенно в отношении дрожжевого грибка Candidaalbicans - сапрофита, при определенных условиях приобретающеговыраженные патогенные свойства, а также различных видов Nocardia[5].
Важным также является вопрос о резистентностимикробной флоры к антибактериальным препаратам. Феномен бактериальнойустойчивости представляет большую проблему в терапии инфекционныхзаболеваний всего населения. Это свойство микроорганизмов можетбыть природным (естественным) или приобретенным. Широкое и неадекватноеиспользование антибактериальных препаратов, селекция резистентныхштаммов и их эпидемическое распространение являются главными причинамироста резистентности возбудителей заболеваний верхних дыхательныхпутей. Вновь возникающая устойчивость бактерий появляется поэтапно,прогрессируя от низкого уровня до высокого, вплоть до формированияполной резистентности [6].
Наиболее частыми механизмами защитыбактерий от антибиотиков являются перестройка мишеней (мишенью являетсяопределенная функция жизнедеятельности микроорганизма, специфическиподавляемая данным лекарственным средством) таким образом, что препаратбольше не способен взаимодействовать с ними, а также нарушение проникновенияантибиотика в микробную клетку, его инактивация бактериальными ферментами,вытеснение антибиотика из клетки ферментными системами возбудителя[7].
Имеются сообщения, что почти 75%антибиотиков, используемых в настоящее время, имеют весьма спорнуютерапевтическую ценность [8]. Системные антибиотики следует назначатьтолько в случае абсолютной необходимости, а используемые дозировкии продолжительность лечения должны быть оптимальными.
К достоинствам фюзафюнжина следуетотнести отсутствие прямой и перекрестной приобретенной резистентности.Следует подчеркнуть возможность использования фюзафюнжина в случаенеобходимости в комплексе с системной антибиотикотерапией.


Противовоспалительное действие препарата,наличие которого доказано исследованиями как у нас в стране, таки за рубежом, подробно описано лишь в последние годы. Установлено,что фюзафюнжин подавляет выделение молекул межклеточной адгезии(ICAM 1), снижает активацию Т-лимфоцитов, подавляет высвобождениефакторов воспаления (цитокинов), влияет на активность макрофаговбез угнетения фагоцитарной способности [2-4].
Важной особенностью препаратаявляется то, что он не содержит вазоконстрикторов и кортикостероидов.
Аэрозоль - оптимальный путь доставкиантибиотика к очагу воспаления ЛОР-органов с учетом сложной конфигурацииструктур полости носа, околоносовых пазух, слуховых труб, глоткии гортани. Флакон Биопарокса содержит 20 мл препарата и снабженадаптерами для введения лекарственного средства эндоназально и черезрот. Частицы фюзафюнжина в среднем имеют диаметр 0,8 мкм, легкопроникают на все уровни дыхательных путей и оптимально распределяютсяна слизистой оболочке. Терапевтическая концентрация фюзафюнжинапри разовом использовании (4 ингаляции через рот или в каждую половинуполости носа) составляет 60 мкг/л в слизистой оболочке полости носа,40 мкг/л - в гортани и трахее. Препарат применяется 4 раза в день.
Результаты многочисленных исследованийв нашей клинике подтвердили, что на фоне применения Биопарокса нормализуетсямукоцилиарный транспорт слизистой оболочки, т.е. восстанавливаетсяодна из важных защитных функций полости носа. Это позволяет локализоватьвоспалительный процесс в полости носа и в глотке на ранних стадиях,препятствует присоединению вторичной инфекции, предупреждает распространениепатологических изменений на нижележащие отделы респираторного тракта.В клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова препаратв течение семи лет широко используют при лечении больных с различнойпатологией ЛОР-органов.
В клинических испытаниях, проведенныхв 1996-1998 гг. фюзафюнжин получали 135 пациентов с острыми синуситами(78 мужчин, 57 женщин) в возрасте 16-65 лет. Острый гайморит былдиагностирован в 102 случаях, 15 больных страдали острым этмоидитом,18 - острым фронтитом. При микробиологическом исследовании выявленыразличные виды стрептококков, Neisstria spp. а также ассоциацииразличных грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Препарат применяли в стандартнойдозировке, всем пациентам проводили предварительную анемизацию слизистойоболочки полости носа сосудосуживающими препаратами. По нашему мнению,такая методика позволяет значительно повысить эффективность леченияза счет более широкого доступа аэрозольных частиц к очагу воспаленияв результате уменьшения отека слизистой оболочки.


Фюзафюнжин в качестве антибактериальнойи противовоспалительной монотерапии применяли только у больных скатаральными синуситами. У всех пациентов уже на 3-4-й день приемапрепарата отмечена положительная динамика, к 5-7-му дню леченияпазухи удавалось санировать.
В случаях гнойных процессов в околоносовыхпазухах фюзафюнжин применяли на фоне дренирования пазух. Это способствовалоболее быстрой элиминации гнойного очага: на 2-3-й день лечения количествогнойного экссудата значительно уменьшалось и в дальнейшем полностьюисчезло.
Успех в лечении больных острымисинуситами был достигнут в 119 случаях (88%), что подтверждено объективнымиметодами исследования.
В нашей клинике фюузафюнжин широкоприменялся после хирургических вмешательств на верхних дыхательныхпутях.
У 95 пациентов были произведенысанирующие операции на околоносовых пазухах, из них у 52 - радикальныеоперации на верхнечелюстных пазухах и гайморотомии, у 25 - эндоназальныевскрытия гайморовых пазух, у 18 - этмоидотомии. На фоне использованияаэрозоля (с 1-2-го дня после вмешательства) отмечено быстрое заживлениепослеоперационных ран, улучшение клинической картины в послеоперационномпериоде. За счет подавления патогенной флоры снижен риск развитияосложнений. Выраженный местный противовоспалительный эффект препаратаспособствовал уменьшению отека тканей и восстановлению мукоцилиарногоклиренса, относящегося к естественным механизмам защиты, что благоприятносказывалось на всем восстановительном периоде.
Учитывая изложенное, можно рекомендоватьприменение фюзафюнжина после любых операций в полости носа и наоколоносовых пазухах, так как при травме слизистой оболочки условно-патогеннаяи даже сапрофитная флора может вызвать инфицирование. Мы с успехомиспользовали аэрозоль у больных после подслизистой резекции перегородкиноса (72 наблюдения), подслизистой септокоррекции (45 наблюдений),операций на носовых раковинах (135 наблюдений). У всех пациентовна фоне применения препарата достаточно быстро были купированы реактивныеявления, не отмечено ни одного случая затяжного послеоперационногопериода и каких-либо осложнений.
В условиях клиники фюзафюнжин назначалитакже после различных хирургических вмешательств на глотке и гортани.Аэрозоль получали 58 больных после тонзиллэктомии, 40 - после операцийпо поводу гипертрофического фарингита, 35 - после эндоларингеальныхвмешательств, 16 - после увулопалатофарингопластик, выполненныхс помощью лазеров и электроножа. Использование препарата с раннегопослеоперационного периода препятствовало появлению выраженных реактивныхявлений в области вмешательства и развитию общих инфекционных осложнений.Особенно актуально назначение фюзафюнжина после тонзиллэктомии,так как флора ниш после удаления небных миндалин бывает представленацелым спектром самых разнообразных микроорганизмов, зачастую патогенных.Оперированная область при этом покрыта грязно-серым налетом, отмечаетсянеприятный запах изо рта, процесс эпителизации ниш затягивается.На фоне применения фюзафюнжина не отмечено ни одного случая подобнойкартины, все пациенты подчеркивали его выраженный дезодорирующийэффект. После операций на задней стенке глотки и в гортани такжене отмечено выраженных воспалительных реакций, отека тканей. Отпадаланеобходимость в дополнительных методах лечения (медикаментозных,физиотерапевтических), которые нередко приходится проводить в послеоперационныйпериод при обычных способах ведения больного.
Все пациенты и врачи отметили ещеодно ценное качество препарата - удобную для использования форму.Из-за выраженного болевого симптома больные после хирургическоговмешательства зачастую отказываются от употребления традиционныхформ лекарственных средств. В этих случаях аэрозоль обладает значительнымпреимуществом.
Пациенты клиники отмечали хорошуюпереносимость препарата, практически полное отсутствие побочныхэффектов. Лишь у 9 больных препарат был отменен из-за неприятныхощущений в полости рта - сухости и жжения.
Доказана высокая эффективность использованияфюзафюнжина при лечении больных катаральным фарингитом, ларингитом,трахеитом. Назначение препарата оправдано не только при инфекционныхпроцессах, вызванных чувствительными к фюзафюнжину микроорганизмами,но и в случаях острой респираторной вирусной инфекции, так как этопрепятствует распространению процесса в трахею, бронхи, легкие иприсоединению вторичной бактериальной суперинфекции.
Таким образом, как предварительноеисследование, проведенное в ЛОР-клинике, так и последующие многочисленныенаблюдения подтвердили несомненную целесообразность использованияингаляционного антибиотика фюзафюнжин (биопарокс) при лечении взрослыхпациентов и детей с воспалительными заболеваниями верхних дыхательныхпутей и после различных хирургических вмешательств в полости носа,околоносовых пазухах, глотке, гортани с целью оптимизации течениявосстановительного периода, уменьшения риска местных и общих послеоперационныхосложнений. Препарат оказывает эффективное, сравнимое с системнойтерапией действие. Одним из важнейших факторов, определяющих эффективностьбиопарокса, является аэрозольный способ введения лекарственноговещества, позволяющий доставлять препарат практически во все анатомическиеузкие отделы полости носа, околоносовых пазух, глотки и гортани.  
   Литература:
1. Wilson R, Dowling RB, Jackson AD. The biology of bacterialcolonization and invasion of the respiratory mucosa. Eur RespirJ 1996- 30: 289-9.
2. Gosset P, Wallaert B, Crambes O, Girard V, Malbezin M, TonnelAB. Fusafungine inhibits the production of anion superoxide andcytokines by human alveolar macrophages. Eur Respir J 1996- 9: P2860.
3. White RR, Mattenberger L, Giessinger N. Activite anti-inflammatoirede la fusafungine: role des macrophages. Drugs Dis 1987- 3: 57-62.
4. Quartulli F, Pasquier C, Seguelas MN, Girard V, Malbezin M,Pipy B. Fusafungine inhibits oxidative burst in macrophages duringinflammatory responses. Eur Respir J 1996- 9: P2087.
5. German-Fattal M. Fusafungine: an antimicrobial agent for thelocal treatment of respiratory tract infections. Clin Drug Invest1996- 12: 306-17.
6. Levy SB. Antimicrobial resistance: bacteria on the defence.Dr Med J 1998- 317: 612-3.
7. Davis J, Mazel D. Comment la resistance vient aux bacteries.Biofutur 1997- 170: 14-7.
8. Harrison PF, Lederberg J, eds. Antimicrobial Resistance: Issuesand Options. Washington, DC: National Academic Press- 1998.