Гематология-волосковоклеточный лейкоз

URL

Заболевание впервые описано Bouroncoe и соавторамив 1958 году как ретикулоэнтотелиальная лейкемия. Характерный видопухолевых клеток, имеющих тонкие выросты цитоплазмы, позволилSchreck и Donelly (1966) использовать для их обозначения термин"волосковые клетки", а само заболевание получило название волосковоклеточныйлейкоз.

Волосковоклеточный лейкоз (ВКЛ) это неопластическийпроцесс первично возникающий в костном мозге в результате опухолевойтрансформации клетки-предшественницы лимфопоэза. Морфологическимсубстратом заболевания являются клетки, имеющие характерные выростыцитоплазмы напоминающие волоски.

ВКЛ является редким лимфопролиферативным заболеваниемсоставляющим менее 2% от всех лейкозов взрослых. Ежегодно в СШАдиагностируется 500 -- 600 новых случаев. Данные по эпидемиологииэтого заболевания в России отсутствуют. Мужчины болеют ВКЛ чащечем женщины (соотношение 4 : 1). Средний возраст больных составляет50 лет.

Этиология ВКЛ неизвестна. У больных ВКЛ не прослеживаетсяочевидной связи с генетической предрасположенностью и лучевымвоздействием.
Опухолевые клетки при ВКЛ имеют В-клеточное происхождение. Неопластическийклон достаточно быстро колонизирует костный мозг и селезенку.Более чем в половине случаев рост опухолевых клеток отмечаетсяв медиастенальных, абдоминальных и ретроперитониальных лимфатическихузлах. Поражение периферических узлов бывает значительно реже.В небольшом проценте случаев опухоль локализуется только в костноммозге и не выходит за его пределы.
Недавно было доказано, что эндогенный фактор некроза опухоли--альфаявляется аутокринным ростовым фактором для опухолевых клеток приВКЛ. Под воздействием этого фактора в опухолевых клетках увеличиваетсяэкспрессия протонкогенов c-myc, c-fos и c-jun.
Характерной чертой ВКЛ является глубокая депрессия костномозговогокроветворения с закономерным развитием панцитопении периферическойкрови. По-видимому, данное обстоятельство связано с особенностямиметаболизма опухоли, а именно продукцией опухолью цитокинов, прямоили опосредовано через другие клетки угнетающих нормальные гемопоэтическиепредшественники. Если в результате проводимого лечения у больногоудается уменьшить опухолевую массу, то как правило всегда наблюдаетсяактивация нормального гемопоэза.

Клиническая картина. Клинические проявлениязаболевания прямо связаны со степеньюцитопении периферическойкрови. У больных могут иметь место клинические проявления связанныес анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией. Инфекция являетсянаиболее частым осложнением ВКЛ. Примерно у четверти больных ВКЛотмечается развитие аутоиммунного синдрома с васкулитом и/илиартритом.

При объективном осмотре более чем у 80% больныхпальпируется увеличенная селезенка, увеличение печени выявляетсяв два раза реже. При выявлении гепатомегалии необходимо учитывать,что причиной ее может быть как специфическая инфильтрация печениопухолевыми клетками, так и правожелудочковая сердечная недостаточностьчасто наблюдаемая в связи с анемией.

Увеличение периферических лимфатических узлов отмечаетсяредко, однако при инструментальном исследования нередко выявляютувеличенные лимфатические узлы в брюшной полости и в средостении.

Видео: Почему погибают от лейкоза

Картина периферической крови представлена обычнопанцитопенией, степень которой может варьировать. Иногда при исследованиимазка периферической крови удается обнаружить волосковые лимфоциты.

Диагностика. Направленный диагностическийпоиск для подтверждения первичного представления о ВКЛ основываетсяна обязательном морфологическом исследовании костного мозга убольного с панцитопенией периферической крови.

Видео: В Москве вылечивают 90% детей с лейкозом (новости)

Аспират костного мозга обычно удается получитьс трудом и он малоклеточный. Однако, исследование аспирата костногомозга является ценным поскольку в нем легче всего идентифицироватьволосковые клетки. В гистологических препаратах костного мозгаобнаруживается распространенная диффузная или очаговая инфильтрациялимфоцитами. Техника заливки трепанатов костного мозга в пластическиемассы, в отличии от парафиновой техники, позволяет легче распознатьволосковые клетки.

Лимфоидная инфильтрация костного мозга и присутствиесреди опухолевых клеток волосковых лимфоцитов являются диагностическимминимумом, необходимым и достаточным для верификации диагнозаВКЛ.

В тех случаях, когда морфологическая интерпретацияопухолевых клеток затруднительна, прибегают к цитохимическомуисследованию. Для опухолевых клеток при ВКЛ характерна яркая диффузнаяреакция на кислую фосфатазу, не подавляемую тартратом натрия.

Дифференциальный диагноз. Клиническая картина,как и характер гемограммы, при ВКЛ не имеют специфичных толькодля данного заболевания проявлений. Дифференцировать ВКЛ необходимос заболеваниями протекающими с цитопенией в периферической крови:

-- гипопластический и алейкемический варианты остроголейкоза;

-- гипопластический вариант миелодиспластическогосиндрома;

-- пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

-- апластическа анемия;

-- костномозговой вариант хронического лимфолейкоза;

-- хронический мегакариоцитарно-гранулоцитарныймиелоз на стадии фиброза костного мозга;

-- метастазы рака в костный мозг;

-- витамин В12-дефицитная анемия;

-- фолиеводефицитная анемия.

Цитологическое исследование аспирата костного мозгапозволяет лишь незначительно сузить круг дифференциально-диагностическогопоиска, поскольку позволяет надежно исключить или подтвердитьпредставление только о диагнозах витамин В12-дефицитной анемиии фолиеводефицитной анемии.

При выполнении гистологического исследования костногомозга и при необходимости цитохимических тестов дифференциально-диагностическиетрудности сводятся к минимуму. Учитывая В-клеточное происхождениеопухолевых клеток в дифференциальной диагностике может быть успешноиспользовано определение реаранжировки генов иммуноглобулинов.

Лечение. В 1984 года Quesada с соавторамисообщил об успешном применении альфа-интерферона для лечения больныхВКЛ. Около 90% больных за время течения заболевания нуждаютсяв лечении альфа-интерфероном. Показаниями к началу терапии являются:

-- снижение гемоглобина менее 100 г/л;

-- снижение количества нейтрофилов менее 1.5 х10^9/л;

-- снижение тромбоцитов менее 100.0 х 10^9/л;

-- увеличение количества лейкоцитов более 10.0х 10^9/л при наличии более чем 50% волосковых клеток (лейкемическаяфаза болезни);

-- гиперспленизм;

-- аутоиммунные осложнения и/или повторная илитяжелая инфекция;

Препарат альфа-интерферона вводят подкожно иливнутримышечно в дозе 3 -- 5 миллионов единиц ежедневно длительным(в течение нескольких месяцев) курсом. В качестве вспомогательногометода терапии может быть использована спленэктомия. Выполнениеоперации оправдано у больных с достаточно высокой клеточностьюкостного мозга (не менее 85%).

В последние годы для лечения больных ВКЛ сталииспользовать цитостатический препарат пентастатин. Результатыот его применения превзошли эффект от применения альфа-интерферона,оцененный в свое время как "захватывающий".

Прогноз. Средняя продолжительность жизнибольных ВКЛ без современной терапии составляет около 5 лет. Только10% больных с незначительной цитопенией периферической крови переживаютпятилетний рубеж без специфической терапии. Современные методылечения позволяют нормализовать качество, увеличить продолжительностьжизни и добиваться выздоровления у большей части больных ВКЛ.