Гематология-лимфогранулематоз (болезнь ходжкина)

P>Впервые описание заболевания, напоминающее лимфогранулематоз,встречается втрудах Malpighi (1666).

В 1832 году Hodgkin сообщил о семи случаях заболевания, общей чертой которыхявляется увеличение лимфатических узлов и селезенки, кахексия и смертельныйисход. Автор предложил выделить такие случаи в самостоятельное заболевание.

Видео: Лимфома Ходжкина. Диагноз на дне стакана

В основе гистоморфологического изучения заболевания лежат работыС.Я.Березовского (1890), Sternberg (1989) и Reed (1902).

По современным представлениям лимфогранулематоз является первичным опухолевымзаболеваним иммунной системы.

Эпидемиология

Частота лимфогранулематоза составляет около 3 случаев на 1 млн. населения вгод. Заболевание встречается во всех возрастных группах. Кривая заболеваемостиимеет два пика в возрастной группе 16 -- 30 лет и у лиц старше 50 лет. Мужчиныболеют лимфогранулематозом чаще чем женщины.

Этиология

Этиология лимфогранулематоза неизвестна.

Патогенез

При лимфогранулематозе в пораженном лимфатическом узле обнаруживаютсяспецифичные клетки Березовского-- Штенберга-- Рид. (В отечественной литературеобычно используется термин "клетки Березовского-- Штенберга". В зарубежнойлитературе используется термин "клетки Штенберга-- Рид"). В 70 годы быладоказана опухолевая природа клональность клетокБерезовского--Штенберга--Рид. Однако происхождение этих клеток остаетсяпредметом дискуссии до настоящего времени.

На основании морфологического субстрата опухоли выделяют нескольковариантов заболевания:

• лимфоидное преобладание;
• нодулярный склероз;
• смешанноклеточный вариант;
• лимфоидное истощение.

Однако практическая целесообразность такого деления не является бесспорной. Впоследнее время достаточно большое количество исследователей придерживаетсямнения, что такое выделение гистологических вариантов мало влияет на выбортактики лечения и не имеет устойчивой связи с прогнозом заболевания.

Клиническая картина

Клиническая картина лимфогранулематоза весьма разнообразна. Заболевание можетначаться на фоне полного благополучия, и больной случайно обнаруживает у себяувеличение лимфатических узлов. Наиболее часто заболевание начинается сувеличения шейных, надключичных и несколько режи акселярных лимфоузлов. В 15-20%случаев заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов средостения.

Частым симптомом при лимфогранулематозе является лихорадка. Она, как правило,является одним из ранних симптомов заболевания. Патогномоничного типа лихорадкидля лимфогранулематоза нет, но наиболее характерным является пережающийся,волнообразный тип лихорадки. Прием нестероидных противовоспалительных препаратовнаиболее эффективно влияет на снижение температуры у больных слимфогранулематозом.

Повышение температуры часто сопровождается ознобами, а ее снижение --проливными потами. Повышенная потливость, особенно в ночные часы, достаточночасто отмечается у больных лимфогранулематозом.

Примерно у трети больных бывает кожный зуд. Выраженность кожного зударазлична: от умеренного до генерализованного дерматита, изнуряющегобольного.

Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, патологический процессможет распространяться практически на все органы. Клинические проявленияпоражение того или иного органа будут вносить свой вклад в общую картинузаболевания. Наиболее частой (примерно в четверти случаев) локализациейэкстранодальных поражений при лимфогранулематозе является легочная ткань.

Столь же часто, как и легочная ткань поражается костная система. Чащепоражаются плоские кости -- позвонки, грудина, кости таза, ребра, затемтрубчатые кости.

Специфическое поражение костного мозга является редким (около 10%)проявлением при лимфогранулематозе. Оно может протекать бессимптомно илиприводить к недостаточности костномозгового кроветворения с развитием цитопенийв периферической крови.

Изменений периферической крови, специфичных для лимфогранулематоза, нет.Примерно у половины больных наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитозиногда с легким палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Примерно у20% больных отмечается эозинофилия, а у 2% больных эозинофилия может бытьзначительной. На поздних этапах заболевания отмечается лимфопения.

Видео: ЛИМФОМА ХОДЖКИНА ХИМИОТЕРАПИЯ,ЧЕГО ОЖИДАТЬ!!!

Миелограмма у больных лимфогранулематозом не имеет существенных отклонений отнормы. Для выявления возможного поражения костного мозга необходимо выполнятьгистологическое исследование.

В течение лимфогранулематоза выделяют четыре стадии согласно классификации,принятой на конференции, проходившей в городе Энн Арбор (Carbone et al., 1971)

Классификация стадий лимфогранулематоза

Стадия I: Поражение лимфатических узлов однойобласти (I) или поражение одного внелимфатическогооргана или участка (Ie)

Стадия II: Поражение лимфатических узлов двух илинескольких областей по одну сторону диафрагмы (II) либо локализованоепоражение внелимфатического органа или участка и лимфатических узловодной или нескольких областей по одну сторону диафрагмы (IIe)

Стадия III: Поражение лимфатических узлов по обестороны диафрагмы (III), которое может также сопровождаться поражениемселезенки (IIIs) либо локализованным поражением внелимфатического органа илиучастка (IIIe) или поражение того и другого (IIIse)

Стадия IV: Диффузное или диссеминированноепоражение одного или нескольких внелимфатических органов или тканей,сопровождающееся или не сопровождающееся поражением лимфатическихузлов.

Добавочными буквами А или В обозначают соответственно отсутствие илиналичие таких симптомов, как лихорадка свыше 38^0, ночнаяпотливость, необъяснимое снижение массы тела на 10% или более втечение 6 месяцев предшествовавших поступлению вклинику.

Диагностика

Диагностика лимфогранулематоза морфологическая. Верификация диагноза возможнатолько на основании гистологического изучения материала полученного изпораженного лимфатического узла или органа.

Видео: Птушкин В.В. - Эволюция терапии лимфомы Ходжкина

Стадия развития лимфогранулематоза имеет принципиальное значение вопределении тактики лечения больного. Клиническое обследование позволяетобнаружить увеличение лимфатических узлов, а также увеличение печени иселезенки. Наличие или отсутствие таких симптомов, как потливость, фебрильнаялихорадка, потеря массы тела, имеют большое значения как для определенияпрогноза заболевания так и для выбора плана лечения.

Рентгенологическое исследование необходимо проводить для выявленияувеличенных лимфатических узлов средостения и корней легких. В ряде случаевнеобходимо использовать лимфографию и компьютерную томографию. Для выяснениясостояния костного мозга проводится его гистологическое исследование.

В ряде случаев при лимфогранулематозе проводится диагностическая лапаротомиядля взятия биоптатов мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать лимфогранулематоз необходимо практически со всемисостояниями, сопровождающимися лимфоаденопатией. В первую очередь необходимоисключать наиболее часто встречающиеся причины лимфоаденопатий -- бактериальныеи вирусные инфекции. Во всех сомнительных случаях или при первичном подозрениина опухолевый процесс ответ должен искаться с помощью морфологическогоисследования.

Дифференциальный диагноз между лимфогранулематозом и неходжкинскими лимфомамипроводят с использованием методов

иммунофенотипирования и молекулярногенетического исследования.

Лечение

Для лечения лимфогранулематоза используется лучевая и химиотерапия. Каксамостоятельный метод лечения лучевая терапия используется у больных с I и IIАстадиями заболевания. На IIВ и IIIА стадиях лучевая терапия сочетается сполихимиотерапией. У больных с IIIВ и IV стадиями лимфогранулематозапредпочтение отдается химиотерапии.

В качестве цитостатических агентов для лечения лимфогранулематоза используютэмбихин, натулан, винкристин, циклофосфан, преднизолон. Перечисленные препаратыиспользуются в виде определенных программ длительными курсами.

Достаточно редкое поражение костного мозга при лимфогранулематозе делаетвозможным проведение интенсивных программ лечения с последующейаутотрансплантацией костного мозга.

Прогноз

Без проведения специального лечения прогноз лимфогранулематоза абсолютнонеблагоприятный. Индивидуальный прогноз определяется стадией заболевания идостаточно оптимистичен у больных I и II стадиями, но и на более высоких стадияхзаболевание проведение адекватного лечения позволяет добиваться неплохихрезультатов.

Профилактика

Эффективной профилактики лимфогранулематоза не существует