Гематология-инфузионные фильтры

Проведение длительной инфузионнойтерапии является одной из важнейших составных частей интенсивнойтерапии. В то же время, длительная инфузионная терапия обладаетрядом побочных эффектов, таких, как микробная контаминация с угрозойразвития сепсиса, образование эндотокснов, возникновение флебитов,возможность эмболических осложнений. Большинство из этих побочныхэффектов можно предотвратить путем использования современных инфузионныхфильтров.
1. Побочные в данном случае микроорганизмы, колонизирующиеся вкатетере, ретроградным путем попадают в систему для инфузий, этопроисходит, как привило, при низкой скорости инфузии. Тем не менее,далеко не всегда можно с полной уверенностью определить источникинфекции. Более того, реальная клиническая картина сепсиса совсемне обязательно сочетается с положительными результатами посевов[12].

При инфузионной терапии микробнаяколонизация инфузионных сред происходит в 5,8% случаев, дистальногоконца инфузионной системы - в 13,7% случаев, а участка кожи рядомс катетером - в 20% случаев. По различным данным, частота микробнойконтаминации во время инфузии варьирует от 3 до 38 % [6-12]. Микробнаясреда в 49% случаев представлена Грамм-положительными кокками(Staphyllococcus, Aerococcus, Micrococcus и др.), в 32% - Грамм-положительнымипалочками (Bacillus, Corynebacterium, дифтероиды), в 6% - Грамм-отрицательнымимикроорганизмами (Enterobacter, Acinobacillus, Alculigenes, Cardiobacterium,Klebsiella), в 1% - Streptococcus и в 12% - грибками [6]. Этимикроорганизмы могут расти и размножаться во многих инфузионныхрастворах, но в первую очередь, в 5% глюкозе.

Риск инфекционных осложненийможно уменьшить путем использования мембранных фильтров, которыерасполагаются между катетером и системой для внутривенных вливаний.Применение фильтров с порами 0,22 и 0,45 мкм позволяет предотвратитьпрохождение большинства грибков и бактерий.

Образование эндотоксина. Эндотоксиныпредставляют собой липополисахариды, образующиеся в результателизиса оболочек клеток Грамм-отрицательных бактерий. Они обладаютпирогенными свойствами и могут привести а эндотоксиновому шоку.Эндотоксины начинают образовываться в инфицированной инфузионнойсреде через 24 часа после ее контаминации. Они способны проникатьчерез мембрану большинства фильтров с порами 0,2 мкм. При этомактивность эндотоксина S-marcesens, K-pneumoniae, F-agglomeransи p. aeruginosa возрастает при увеличении длительности инфузии.В то же время современные инфузионные фильтры способны в течение96 часов осуществлять эффективную задержку молекул эндотоксина,с их помощью продлеваются сроки эксплуатации инфузионных систем.Так, инфузионный фильтр Pall, за счет положительного заряда фильтрующегоматериала в течение 4 суток предотвращает проникновение эндотоксинак пациенту. Его использование более эффективно, чем ежедневнаязамена систем для инфузии и применение фильтров из целлюлозы,полиакрилата, полиэтилена и полипропилена.

Инородные частицы. За 24 часаинфузионной терапии в кровь пациента попадает до 2 млн. инородныхчастиц, представляющих собой нерастворенные кристаллы антибиотиков,частицы стекла, пластмассы, резины, бумаги, полимерных материалови т.д. Основными источниками инородных частиц являются инфузионныесреды, вводимые болюсно медикаменты, ампулы, шприцы, нерациональноесочетание лекарственных препаратов с выпадением осадка, нарушениеправил асептики [7-13-15]. При попадании в кровь пациента инородныечастицы могут обусловить ряд локальных и системных побочных эффектов.Системные побочные эффекты проявляются попаданием инородных частицв систему венозной циркуляции и оседанием в сосудах легких, гдеони подвергаются утилизации макрофагами. Многие частицы не являютсябиологически совместимыми с иммунной системой больного, и лейкоцитыне в состоянии адекватно осуществить процесс их деградации. Этоприводит к тому, что вокруг инородных частиц выстраиваются многочисленныеряды макрофагов, в результате возникает гранулема. При этом происходитблокада участков микроциркуляции легких, наиболее частых осложненийинфузионной терапии и сопровождают более 50% всех инфузий. Клиническаякартина флебита, как правило, представляет собой покраснение иболезненность участка кожи в области катетера. Она обусловленацелым рядом физико-химических факторов: материалом, из которогоизготовлены катетер или канюля, рН инфузионной среды, химическийсостав вводимых препаратов, раздражающее воздействие инородныхчастиц на венозный эндотелий [9]. Развитие флебита приводит кнеобходимости повторной венепункции и установки новой канюли,вызывает у пациента выраженный дискомфорт. Риск возникновенияфлебита прогрессивно возрастает с увеличением длительности инфузионнойтерапии. Так, через сутки после начала инфузионной терапии частотафлебитов составляет 16%, через 2 суток - 42%, а через 3 суток- 58% [8]. Суммируя данные многочисленных исследований, можноприйти к выводу, что основным методом борьбы с флебитами являетсяиспользование инфузионных фильтров. Этот метод позволяет снизитьриск развития флебита с 52% (без фильтров) до 16% (с фильтрами),уменьшая, таким образом, частоту флебитов более, чем в 3 раза[1-3-5-8-14]. Наиболее эффективно задержка частиц осуществляетсяпри использовании инфузионного фильтра с порами 0,2 мкм, содержащегогидрофобный и гидрофильный элементы .При сравнении 6 методов дляснижения частоты флебитов, включавших в себя использование инфузионныхфильтров, буферных растворов, гепарина, гидрокортизона, комбинированноевведение гепарина и гидрокортизона и частую смену систем для инфузий,было выявлено, что наиболее эффективным из них является фильтрация.Это позволяет рекомендовать рутинное применение фильтров при длительнойинфузионной терапии, тем более, что оно наглядно показало своюэкономическую эффективность [3].

Воздушная эмболия. Одним изгрозных осложений инфузиооной терапии является воздушная эмболия,причинами которой могут быть дегазация инфузионных растворов,дефекты заполнения системы для внутривенных вливаний, случайноеотсоединение инфузионной системы и др. В ряде работ были исследованыметоды снижения частоты эмболических осложнений, наиболее эффективнымиз них признана фильтрация [4]. С помощью инфузионных фильтровпредотвращается попадание даже мельчайших пузырьков воздуха ватмосферу через гидрофобную мембрану с порами 0,02 мкм.



Таким образом, инфузионнаятерапия может являться агрессией в отношении организма пациентасо стороны множества патогенных факторов, которые способны нарушитьгомеостаз и привести к предельному напряжнию его компенсаторныхмеханизмов. Поэтому одна из задач проведения инфузионной терапиидолжна включать в себя защиту организма больного от этих факторовагрессии за счет механической задержки чужеродных элементов. Методикойвыбора для решения этой задачи является применение фильтрующихустройств.
2. Применение инфузионных фильтров при длительной инфузионнойтерапии.
Основные задачи использования инфузионных фильтров включают всебя задержку микробов, эндотоксинов и инородных частиц, а такжесброс в атмосферу воздуха.

Показаниями к применению инфузионныхфильтров являются:
1) проведение длительной инфузионной терапии,
2) профилактика инфекционных и септических осложнений, в первуюочередь, у лиц с ослабленным иммунитетом,
3) профилактика флебитов и РДС-синдрома,
4) профилактика воздушной эмболии.

Процесс фильтрации осуществляетсяпутем прохождения инфузионной среды через поры в плоской мембранеили в полых волокнах. Фильтрующий материал состоит из позидина(нейлон-66), целлюлозы, полиакрилата, полиэтилена или полипропилена.Инфузионный фильтр представляет собой корпус из ригидного материала,в котором расположены гидрофильная мембрана с порами 0,2 или 0,45мкм, через которую осуществляется фильтрация бактерий и инородныхчастиц. Применение фильтров с порами 0,45 мкм позволяет предотвратитьпрохождение грибков и большинства бактерий, за исключением рядаштаммов Pseudomonas, Klebsiella и некоторых других. Фильтр с размеромпор 0,22 мкм преграждает путь практически всем бактериям, однакоэто может сказаться на его пропускной способности и скорости инфузии.



Большинство фильтров с размерамипор 0,2 мкм необходимо ежедневно менять во избежание попаданияэндотоксина в инфузируемые растворы. В ряде фильтров положительныйзаряд мембраны из позидина позволяет нейтрализовать отрицательнозаряженные частицы эндотоксина. При этом фильтр можно не менятьв течение 96 часов. Кроме того, у этих инфузионных фильтров естьгидрофобная мембрана с порами 0,02 мкм- через них сбрасываетсяв атмосферу попавший в инфузионную систему воздух. Инфузионнаясреда, очищенная от воздуха, бактерий, эндотоксинов и инородныхчастиц, проникает через мембрану и поступает в катетер, расположенныйв периферической или центральной вене. Большая площадь поверхностифильтра сочетается с минимальными размерами корпуса, за счет этогоуменьшается "мертвое" пространство, и обеспечивается достаточнаяскорость потока.

Большинство современных инфузионныхфильтров размещаются между катетером в центральной или периферическойвене и системой для внутривенных вливаний. Кроме того, фильтрымогут использоваться изолированно без системы для инфузий- болюсныевведения препаратов при этом осуществляются непосредственно черезфильтр. Инфузионные фильтры с мембраной 0,2 мкм могут использоватьсядля введения кристаллоидных растворов, а также препаратов, находящихсяв полностью растворенном состоянии- их нельзя использовать пригемотрансфузии, инфузии эмульсий и суспензий, а также высокомолекулярныхдекстранов. При парентеральном питании можно использовать этиже фильтры, но если вводятся жировые смеси и эмульсии, необходимоприменять фильтры с диаметром пор 1,2 мкм, что позволяет задерживатьмикроорганизмы с размерами >1,2 мкм и грибки рода Candida.Фильтры позволяют осуществлять без дополнительного нагнетанияинфузию кристаллоидов со скоростью до 1500 мл/ч- ограничение скоростиинфузии является одним из немногочисленных недостатков фильтров.

Так, фильтры Pall IntravenousSet Saver (ELD96) и Pall DUO Set Saver (DUO96) с мембраной 0,2мкм предназначены для задержки бактерий, эндотоксинов, инородныхчастиц и воздуха при постоянной или болюсной инфузионной терапиив течение 96 часов. Они подключаются к конечному звену системыдля инфузий. Малый объем фильтра позволяет рекомендовать его длянеонатологии и педиатрии.
Фильтр Pall 96 hour IV filter set (MLF96, Midline Filter) такжесодержит позидиновую мембрану и выполняет те же задачи, что ипредыдущие фильтры- однако, он обладает большей пропускной способностьюи предназначен преимущественно для постоянной инфузии. НаличиеV-образного переходника над фильтром обеспечивает подключениек нему емкостей для одновременной инфузии двух препаратов илидля болюсных введений во время инфузии. Этот инфузионный фильтрможет применяться для парентерального питания (кроме жировых эмульсий).Возможно использование фильтра для инфузий анестетика в эпидуральноепространство при пролонгированной эпидуральной анестезии, чтопредотвращает развитие инфекционных осложнений (эпидуриты).

Фильтр Pall Total NutrientAdmixture Filter (TNA1 B) обеспечивает защиту больного, находящегосяна длительном парентеральном питании, от попадания воздуха, микрочастици микроорганизмов размерами свыше 1,2 мкм. Его использование показанопри введении жировых эмульсий и смесей. Однако, в данном фильтрене предусмотрена задержка эндотоксина, что делает необходимымежедневную смену систем с таким фильтром [17].

Итак, использование большинстваинфузионных фильтров позволяет продлить сроки эксплуатации системдля внутривенных вливаний до 4 суток, а также в значительной степениэкономит время медицинского персонала и, повышая безопасностьпациента, снижает количество осложнений длительной инфузионнойтерапии. Это дает возможность лечебному учреждению сэкономить42 фунта стерлингов в год на одного пациента, получающего инфузионнуютерапию, а также в среднем на 3 суток снизить у таких больныхдлительность пребывания в стационаре.

На основании вышеизложенныхданных достоинствами инфузионных фильтров являются:
1) задержка микробов и эндотоксинов,
2) задержка инородных частиц,
3) сброс в атмосферу воздуха,
4) быстрая процедура заполнения,
5) возможность длительного (до 96 часов) использования без сменыинфузионных систем,
6) низкий риск разъединения с инфузионной системой и с катетером,
7) клиническая и экономическая эффективность.

Таким образом, применениеинфузионных фильтров позволяет в значительной степени повыситькачество и безопасность инфузионной терапии, в особенности длительной,и должно стать одним из ее непременных атрибутов.

Литература:

1.Allcutt D.A.,Lort D., McCollum C.N. Final in-line filtration for intravenous infusion-prospective hospital study.// Br. J. Surg. 1983. V. 7 p. 111-113.
2.Bamgatner T.C. Bacterial endotoxin retention by inline intravenousfilters //Am. J. Hosp. Pharm. 1986. V. 43 p.681-684.
3.Bivins B.A.,Rapp P.R., De Luca P.P. et al. Final in-line filtration-a means of decreasing the incidence of infusion phlebitis.// Surgery.1979. V.85 p.388-394.
4.Coppa G.F. Air embolism - a lethal but preventable complicationof subclavian vein catheterization.// J. Parent. Enter. Nutr.1980. V.5 p.166-168.
5.De Lucca P.P. , Rapp P.R., Bivins B. et al. Filtration and infusionphlebitis - a double blind prospective clinical study.// Am. J.Hosp. Pharm. 1975. V.32 p.574-576.
6.Denuer S.P. Infusion and infection. The hasards of contaminationin intravenous Therapy.// Med. Publishing Found. Oxford. 1982.p.1-5.
7.Draft R.G., Graf J. Identifying particle contaminants.// Bull.Parent. Drug Assos. 1974. V. 28 p.35-50.
8.Falchuk K.H. Microparticle induced phlebitis.// Nurs. Times.1988. V.84 p.78-82.
9.Francombe P. IV filters and phlebitis.// Nurs. Times. 1988.V.84 p.34-35.
10.Gentry L.O., Zeluff B.J. Diagnostic procedures and treatmentof cardiac transplant patients.// Surg. Clin. North Am. 1986.V.66 p.459-464.
11.Kirkpatrik C.J. Particulate matter in IV fluids. The importnacein Medicine.
// Krankenhausepharmacie. 1988. V. 12 p 487-490.
12.Miller R.C., Grogan J.B. Efficiency of inline bacterial filtersin reducing contamination of intravenous solutions.// Am. Surg.1973. V. 130 p.585-588.
13.Rebegay T., Rapp R. Reduces of antibiotics preparation.// Am.J. Hosp. Pharm. 1976. p.433-488.
14.Ryan R.P.,Rapp R.P. Inline final filtration method of minimisingcontamination in intravenous therapy.// Parent. Drug Assoc. Bull.
15.Shaw N.J. Hazards of glass ampoules.// Br. Med. J. 1985. V.291p.1390.
16.Westaby S. Mechanism of membrane damage and surfaktant depletionsin acute lung injury.// Intens. Care Med. 1986. V.12 p.2-5.
17.B.С. Земсков, П.Б. Коваль, А.В. Гура. Современные требоавнияк использованию фильтров при гемотрансфузиях и инфузионной терапиив Европейском союзе и США. 1996.


Похожее