Гематология-особенности инфузионной терапии в акушерской практике

Видео: РАК. Практическая информация при лечении методом ИВТ

Основополагающим положением,позволяющим понять специфику проведения инфузионной терапии вакушерской практике, является наличие у беременных своей нормыпоказателей гомеостаза и функциональных тестов, характерных дляее неосложненного развития. Каждому триместру беременности соответствуютсвои нормальные значения. Они отражают степень развития гиперволемииза счет аутогемодилюции, что в конечном итоге проявляется снижениемвсех концентрационных показателей плазмы.

В отличие от общепринятыхнормальных значений КОС у небеременных женщин, при доношеннойнеосложненной беременности (третий триместр) формируется новоеустойчивое состояние гомеостаза, в частности коллоидно-осмотическогосостояния, которое можно определить как "норму беременности".Истинная нормоосмоляльность характеризуется ее величиной в пределах275-285 мосм/кг H2O. Аналогичную тенденцию к снижению имеет ивеличина коллоидно-онкотического давления (КОД), и компоненты,составляющие его величину (таблица).

"Норма беременности". Коллоидно-осмотическоесостояние плазмы крови при доношенной неосложненной беременности.

Видео: Телесеминар. Особенности анестезии в акушерской практике. Е.М. Шифман

Показатель	М	+ m
Осмоляльность, мосм/кг H2O	279	4,0
Дискиментосмоляльности, мосм/кг H2O	3,0	1,8
Натрий,ммоль/л	134	2,1
Калий,ммоль/л	4,0	0,3
Хлор,ммоль/л	99,0	5,2
Глюкоза,ммоль/л	4,3	0,2
Азот мочевины,ммоль	3,1	0,3
Креатинин,мкмоль/л	47,0	1,4
КОД, ммрт.ст.	24,1	0,5
Общийбелок, г/л	61,7	6,8
Альбумин,г/л	34,3	-
Глобулины,г/л	-	-
альфа-1	0,51	0,35-0,7
альфа-2	0,87	0,66-1,17
бета	1,36	0,95-1,92
гамма	0,68	0,66-1,1

Помимо выделенной категории"норма беременности", целесообразно введение категории "нормакомпенсированной патологии" или сокращенно "норма патологии" уакушерских больных, что представляет аналогию "стресс-норме" ухирургических больных. Норма патологии у беременных имеет следующийдиапазон изменений: нормоосмоляльность - 280-290 мосм/кг, компенсированнаягиперосмоляльность - 290-300 мосм/кг, декомпенсированная - более300 мосм/кг- компенсированная гипоосмоляльность - 275-280 мосм/кг,декомпенсированная гипоосмоляльность - менее 275 мосм/кг, КОД- менее 16 мм рт.ст. Из этих данных вытекают отличия того уровня,до которого необходимо проводить коррекцию с помощью средств инфузионнойтерапии у акушерских больных. Очевидно, что большинство растворов,используемых для инфузионной терапии в акушерстве для беременныхявляются гиперосмоляльными и гиперонкотическими. Следовательно,их применение по стандартным методикам может вызвать хорошо известныеятрогенные осложнения. Во избежание этих ошибок мы предложилинесколько способов тестирования для выбора скорости инфузии взависимости от индивидуальной реакции КОС крови и мочи, в ответна тест-дозы различных растворов. Кроме того, следует учитывать,что создаваемый в результате инфузионной терапии градиент осмоляльностии КОД, возникающий между плазмой крови и интерстицием у беременных,оказывается значительно выше под влиянием одних и тех же растворову акушерских больных, по сравнению с больными хирургического итерапевтического профиля. Именно поэтому данные, полученные вэтих областях медицины, нельзя механически перенести в акушерскуюклинику.

Видео: Приглашение на первый съезд Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов

Коррекцию КОС в акушерскойклинике следует проводить не до общепринятых статистических значений,а до тех значений, которые соответствуют данным срокам беременностии послеродового периода.

Установлено, что у беременныхс тяжелыми формами гестоза (тяжелая нефропатия, преэклампсия,эклампсия) отмечается резкое снижение объема циркулирующей плазмыпо сравнению с "нормой беременности", что, в основном, и определяеттяжесть состояния как матери, так и плода. Степень гиповолемиисопряжена с нарушениями центральной гемодинамики (вазоконстрикция,уменьшение сердечного выброса, ЦВД), микроциркуляции и реологическихсвойств крови. По мере нарастания степени тяжести гестоза отмечаетсяпроградиентное снижение КОД плазмы крови.

Средний объем плазмы у женщинс гестозом примерно на 9% ниже предполагаемого значения при легкомтечении и на 30-40% ниже нормы при тяжелых формах заболевания.Это состояние низкого объема плазмы определяет полиорганную гипоперфузиюи развитие различных осложнений как у матери, так и у плода. Следовательно,нормализация объема плазмы является важнейшей задачей при проведенииинфузионной терапии у беременных с высокой артериальной гипертензией,нарушением функции почек, т.е. при полиорганной недостаточностиу беременных с преэклампсией и эклампсией.

Клиническая практика быстроубедила в том, что применение кристаллоидных растворов на фонегипоосмотического и гипоонкотического состояний вызывает чрезвычайнобыстрое снижение КОД, с последующим развитием интерстициальныхотеков, в частности отека легких, даже при ограничении скоростиинфузии кристаллоидных растворов (раствор Рингера, глюкозы, глюкозо-навокаиновойсмеси). Альтернативой была попытка использования коллоидных растворов,в частности альбумина, реополиглюкина, гемодеза и т.д.. Однакоих использование, приводя к временной стабилизации КОД и уменьшениюотеков, способствовало увеличению артериальной гипертензии и многочисленныхосложнений со стороны почек. Поэтому в дальнейшем варианты гиперволемическойи нормоволемической гемодилюции, например растворами 6% и 10%крахмала, стали сочетать с управляемой артериальной гипотониейи эфферентными методами (плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация)лечения. Критерием безопасности использования дилюционных методовостались величина КОД не ниже 15 мм.рт.ст., скорость инфузии неболее 250 мл в час, скорость снижения среднего АД не более 20мм рт.ст. в час. Особо следует подчеркнуть важность такого критериябезопасности, обеспечивающего эффективность управляемой гемодилюции,как соотношение между скоростью инфузии и скоростью мочеотделения,которое должно составлять менее 4,0.

Эти критерии в полной меремогут быть отнесены и к выбору программ инфузионной терапии дляинтраоперационной гемодилюции во время операции кесарева сечения.Чрезвычайно высокая частота тромбоэмболических и гнойно-септическихосложнений после кесарева сечения заставили искать доступные путиих профилактики. Одним из таких методов стала интраоперационнаягемодилюция. При нетяжелых осложнениях беременности оптимальныерезультаты были получены при использовании растворов реополиглюкинаи альбумина в объеме 1200 мл в режиме изоволемической гемодилюции.При тяжелом течении беременности наилучшие результаты были полученыпри использовании растворов 6% и 10% крахмала и реополиглюкинав режиме гиперволемической гемодилюции.

Действительно, гемодилюциясущественно способствовала профилактике тромбозов как во время,так и после операции, позволила сократить использование донорскойкрови и снизить общее количество осложнений, связанных с гемотрансфузиями.Не оправдались опасения связанные с тем, что гемодилюция за счетснижения содержания гемоглобина и величины гематокритного числаможет отрицательно сказаться на кислородно-транспортной функциикрови у матери, либо усилить гипоксемию плода.

Особого внимания заслуживаетвыбор вариантов инфузионной терапии у больных с эклампсией. Напомним,что эклампсия - клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности,на фоне которого развивается один или более судорожных припадков,этиологически не имеющих отношение к другим патологическим состояниям(эпилепсия, нарушение мозгового кровообращения) у беременных,рожениц и родильниц с гестозом. Такая трактовка эклампсии позволяетсчитать наиболее вероятной причиной энцефалопатии острое нарушениеметаболизма, в частности, коллоидно-осмотического состояния крови.Так как эта категория больных попадает в общее реанимационноеотделение, обратим внимание на то, что у них крайне опасно использоватьмассивную инфузионную терапию с высокой долей содержания кристаллоидов,что неминуемо приводит к таким ятрогенным осложнениям, как перегрузкаправых отделов сердца, интерстициальному отеку легких, нарушениямфункции почек. Не должно быть прямолинейного понимания: чем тяжелеегестоз, тем больше жидкости надо перелить. Наоборот, по сравнениюс базовыми потерями жидкости величину инфузии нужно осторожноувеличить с использованием всех критериев безопасности. Наш опытпоказывает, что соотношение между коллоидной и кристаллоиднойфракциями должно составлять 3:1, а общий объем инфузионной терапиипосле родоразрешения не должен превышать 2,5 л в сутки.

Несмотря на наличие интерстициальныхотеков, следует обратить внимание на крайнюю опасность использованияу больных с эклампсией осмотических диуретиков, так как нередков результате корригирующей терапии уже через несколько часов уэтих больных развивается гиперосмоляльность плазмы со всеми вытекающимипоследствиями, а быстрое снижение среднего АД провоцирует возможностьнарушений мозгового кровообращения.

Видео: «Саркома мягких тканей. Биологическое поведение. Диагностика и тактика лечения», К. В. Лисицкая

Одним из главных факторов,предрасполагающих к геморрагическому шоку, является существованиеисходной гиповолемии. Первичная гиповолемия у беременных встречаетсядостаточно часто. Она наблюдается при гестозах, многоводии и многоплоднойбеременности, соссудистых аллергических поражениях, заболеваниях,сопровождающихся лихорадкой, диабете, пиелонефрите, недостаточностикровообращения и др.. Кроме того, возможно развитие вторичной(ятрогенной гиповолемии) под влиянием неадекватного использованиядиуретических средств, ганглиоблокаторов (управляемая гипотония),во время перидуральной анестезии.

На фоне исходной гиповолемиигеморррагический шок возможен даже при незначительной внешнейкровопотере. Неправильным было бы оставить без внимания группупричин развития геморрагического шока, непосредственно связанныхс тактикой инфузионной терапии, которые мы объединяем в понятияятрогенных предрасполагающих факторов, исходя из того постулата,что геморрагический шок чаще всего является следствием несвоевременновозмещенной кровопотери или тактических ошибок возмещения. Напервое место выступают ошибки в проведении инфузионно-трансфузионнойтерапии: несвоевременное начало инфузии, недостаточный темп иобъем вводимых растворов, неправильный выбор соотношения коллоидови кристаллоидов.
Второе место по частоте занимают ошибки коррекции гемостаза. Онисвязаны с отсутствием адекватных методов исследования, неумениемправильно интерпретировать имеющиеся данные, что в конечном итогеприводит к необоснованному избыточному назначению гипер- или гипокоагулянтов.
Геморрагический шок нередко развивается на фоне так называемыхпослешоковых кровотечений (после аспирационного синдрома, синдромасдавления нижней полой вены, после эмболии околоплодными водами,после анафилактического, инфекционно-токсического, болевого шока,внутриутробной смерти плода). Эти кровотечения характеризуютсябыстрым присоединением гипокоагуляционного состояния, что безусловноспособствует увеличению кровопотери, а, следовательно, требуетувеличения темпа и объема инфузионной терапии. При этих состоянияху акушерских больных мы рекомендуем поддерживать соотношение междуколлоидами и кристаллоидами не ниже, чем 2:1 в программе инфузионнойтерапии, при этом обратив особое внимание на то, чтобы объем декстрановне превышал 20 мл на кг массы тела.

Исходя из узких рамок настоящегосообщения, подчеркнем, что при геморрагическом шоке основной цельюкорригирующей терапии нарушений КОС следует считать предупреждениеснижения КОД менее 15 мм рт.ст. и увеличения дискримента осмоляльностиболее 40 мосм/кг.

Наконец, переходя к особенностямсоставления программ инфузионной терапии у родильниц с гнойно-септическимизаболеваниями (мастит, эндометрит, перитонит, сепсис), обратимвнимание на характерное снижение КОД плазмы крови у них по меренарастания тяжести состояния. Для наиболее тяжелых больных с акушерскимсепсисом характерно наличие гипоосмоляльного состояния с увеличениемдискимента осмоляльности и снижением КОД. Увеличение дискриментаосмоляльности у больных с гипоосмоляльным синдромом является характернымдля так называемого синдрома "больных клеток". При инфекционно-токсическомшоке также резко увеличивается дискримент осмоляльности болеечем на 10 мосм/кг за счет накопления в крови продуктов клеточногометаболизма. Все это сочетается с падением КОД ниже 15 мм рт.ст.и гипокоагуляционным синдромом. Последовательность проводимыхмероприятий проводится по известной формуле: вентиляция, инфузионнаятерапия, фармакотерапия (антибиотики, стероидная терапия) и специфическаятерапия (удаление гнойного очага).

При гипоонкотическом состояниикоррекция должна носить комплексный характер и включать: своевременноевозмещение дефицита тканевого и плазменного белка, снижение основногообмена, подавление метаболизма, нормализация мембранной проницаемости.В программе инфузионной терапии соотношение между коллоиднымии кристаллоидными растворами должно составлять не менее 2:1, особеннопосле использования методов эфферентной детоксикации.

Большая часть работ, вышедшаяиз нашей акушерской клиники, была посвящена обнаружению индивидуальнойответной реакции на вводимые тест-дозы различных растворов дляинфузионной терапии. В результате чего была установлена необходимостьувеличения соотношения коллоидных и кристаллоидных растворов впрограмме интенсивной терапии у акушерских больных.