Акушерство и гинекология роль вирусов папиллом человека в патогенезе рака шейки матки

1. Заболеваемость и смертность от рака шейки матки (РШМ) в России

РШМ является ведущим в структуре онкологической заболеваемостии смертности среди женщин и остается одной из важных медицинскихи социальных проблем в экономически развитых странах. РШМ занимаетвторое место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин.В России в 1994 г. заболеваемость РШМ составила 10,7 на 100 тыс.населения. Средний возраст больных РШМ составляет 57,4 года

Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемостиинвазивным РШМ благодаря широкому применению профилактическихосмотров и цитологического скрининга, показатели смернтости отРШМ все еще продолжают оставаться высокими: общая пятилетняя выживаемостьбольных при преинвазивном, микроинвазивном РШМ и а стадии достигает98%, при б стадии 78,4-94,9%, при а, б, аб стадиях - 54,5-68%,при стадии - 18,4-53,5%, при IV стадии - 6,3-22,9%. За последнеедесятилетие уменьшилось число вновь выявленных случаев заболеванияпри профилактических медицинских осмотрах (38,7% в 1980 г. и 322,1в 1994 г.), увеличились число вновь выявленных больных с местно-распространенннымзаболеванием и летальность на первом году после установления диагнозаРШМ. Смертность от РШМ в 1994 г. составила 5,1 на 100 тыс. населения,несколько превысив аналогичный показатель (5,0 на 100 тыс. населения)1990 г. [1,2,7]. Рецидивы РШМ после специального лечения чащевозникают через 12-20 мес. после начала лечения, их частота колеблетсяот 3,3% до 40%. 78,3% всех рецидивов выявляется в первые 2 годапосле начала лечения [2]. Эти обстоятельства определяют необходимостьпоиска дополнительных маркеров, которые могут быть использованыв клинической практике как факторы, определяющие прогноз заболевания.

2.Эпидемиология и факторы риска РШМ.

Первые исследования, посвященные эпидемиологии РШМ, появилисьеще в веке. Rigoni-Stern в 1842 г. опубликовал данные, основанныена изучении регистра смертей в г.Вероне с 1760 по 1830 г. Он заметил,что РШМ значительно чаще был причиной смерти замужних женщин ивдов и не встречался у девственниц и монахинь. Это обстоятельствопозволило ученому высказать гипотезу об инфекционном происхожденииРШМ. Известный интерес представляют данные, опубликованные F.Gagnon(1950), - при изучении 13 000 историй болезни монахинь Монреаляи Квебека РШМ не был обнаружен ни разу. Автор связывал подобныерезультаты с низкой частотой воспалительных заболеваний шейкиматки у монахинь. В обзоре Mogaji (1973) показано, что гистологическиподтвержденный плоскоклеточный РШМ у девственниц представляетисключительную редкость, эти данные подтверждены исследованиямиKessler (1976) и Skoqg (1982). Опубликованы результаты эпидемиологическихисследований, касающихся роли в возникновении РШМ раннего началаполовой жизни, ранней первой беременности, частой смены половыхпартнеров, а также инфекционных заболеваний, передающихся половымпутем.

У больных РШМ отмечается более раннее начало половой жизни посравнению с контрольными группами. Неблагоприятное значение имеютчастая смена половых партнеров, ранний возраст первых родов [2,5,17].В ряде эпидемиологических и клинико-статистических исследованийбыло отмечено снижение заболеваемости РШМ у женщин, чьи мужьяподвергались циркумцизии . Этот факт связывали с возможным канцерогеннымдействием смегмы. Другие авторы высказали предположение о канцерогенностисодержащихся в сперме гистона и протамина, способных в культуреткани вызывать атипию многослойного плоского эпителия шейки матки[3,4]. Ряд авторов указывают также на некоторое увеличение заболеваемостиинвазивным РШМ у женщин с низким социально-экономическим уровнеми образовательным цензом [2,17], в других работах такая корреляцияотсутствует [3,14]. Фактор наследственности, значимый при ракеэндометря и яичников, при РШМ особой роли не играет [2,3,8,14].До настоящего времени дискутируется вопрос о роли травмы, связаннойс родами и абортами, и противозачаточных средств как моментов,предрасполагающих к развитию опухолей шейки матки.

Достаточно долгое время господствовало мнение, основанное наутверждении R.Meyer (1910) о травме как этиологическом моментеметапластических изменений эпителия шейки матки. G.Ward (1935)считал, что не разрывы шейки матки сами по себе, а последующаяинфекция, ведущая к хроническому воспалению, является этиологическиммоментом в развитии карцином. Howard (1951) при исследовании гистологическихпрепаратов шейки матки при подтвержденном воспалении обнаруживалметаплазию эпителия в 83% случаев. А.И.Серебров (1957 г.) писал:"...не меньшее значение, чем механическая травма, в патогенезерака шейки матки имеет местная инфекция, вернее, сочетание этихдвух условий". Современные эпидемиологические исследованияподтвердили эти предположения, выделив в качестве факторов рискаРШМ раннее начало половой жизни, ранние первые роды, частую сменуполовых партнеров, венерические заболевания (в том числе у половыхпартнеров). Использование современных методов контрацепции такжеобсуждается как возможный фактор риска гинекологического рака.Установлено, что использование барьерных методов контрацепцииприводит к достоверному снижению заболеваемости РШМ [3,5,14,22,23],применение внутриматочных контрацептивов не оказывает влиянияна заболеваемость РШМ [6].

Данные о влиянии длительной стероидной контрацепции на частотудисплазии и рака шейки матки разноречивы. Незначительное увеличениечастоты дисплазии и преинвазивного РШМ у женщин, применявших стероидныеконтрацептивы, отметили Andolsek с соавт.(1983), Piper (1985).Svan и Brown(1981), Vassey с соавт.(1983) определили относительныйриск РШМ равным 1,5 и 2,5 соответственно, в других исследованияхне отмечено корреляции между применением гормональных контрацептивови РШМ [3]. Эксперты ВОЗ (Женева, 1985 г.) пришли к выводу, чтотрактовка данных об использовании стероидных контрацептивов затруднительнакак из-за большого числа препаратов и отсутствия достоверногоцитологического контроля за состоянием эпителия шейки матки доначала и в процессе применения стероидных контрацептивов, таки вследствие взаимосвязи частоты применения контрацептивов и сексуальнойактивности. В настоящее время имеются убедительные данные о повышенномриске РШМ у курящих щенщин. Hellberg с соавт.(1983), Greenbergс соавт.(1986), Winkelstein (1985), Brinton(1986) отмечают ассоциациюкурения с ранним началом половой жизни и частой сменой половыхпартнеров, Hoffman с соавт.(1985), Sasson с соавт.(1985) допускаютко-канцерогенную роль содержащихся в табачном дыме никотина икотинина [4].

В течение многих лет обсуждалась возможность взаимосвязи неоплазийшейки матки с венерическими заболеваниями. В группе женщин, страдающихинвазивным РШМ, отмечена более высокая частота выявления неспецифическоймикрофлоры, включая трихомонадные и гарднерелловы инфекции [3,6].Примеры такого влияния обсуждались в отношении Treponema pallidum,Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вируса простогогерпеса типа 2, цитомегаловируса, вируса папилломы человека [3,19].Эпидемиологические исследования убедительно показали, что неоспоримымфактором риска возникновения предраковых изменений и рака шейкиматки является генитальная папилломавирусная инфекция, сопутствующиепапилломавирусной инфекции половых путей оказывают влияние наранних стадиях развития неоплазий и не влияют на уже возникшийРШМ [5,13,14,23].

3. Ассоциация РШМ с инфекцией вирусами папиллом

Вопрос этиологии неоплазий человека - один из труднейших в современнойонкологии, в большинстве случаев не удается установить связь этихзаболеваний с канцерогенными факторами окружающей среды.

Концепция вирусной природы РШМ имеет длинную историю и неразрывносвязана с исследованиями кондилом различных локализаций. Генитальныекондиломы описаны еще в трудах по античной медицине. Первые предположенияоб инфекционной природе рака шейки матки высказал в 1842 г. Rigoni-Stern.В 1903 г. Borrel и Bosc предложили вирусную теорию развития опухолей-Rous, Kidd (1938)- Rous, Friedewald (1941) получили доказательстваусиления активности опухолеродных вирусов в присутствии канцерогенныхвеществ. Достижения в эксперементальной вирусологии позволилиЛ.А.Зильберу(1945), позже Horsfall (1963) и Southam (1964) сформулироватьположения об опухолеродных вирусах как агентах, превращающих нормальнуюклетку в опухолевую посредством воздействия на ее генетическийматериал, действие этих агентов отличается от инфекционного, ив дальнейшем размножении уже возникших опухолевых клеток опухолеродныевирусы роли не играют.

К этому времени относятся определение Melnick (1952), А.Д.Тимофеевским(1961) с помощью электронно-микроскопической техники постоянногоприсутствия вирусоподобных телец в папиллломах. Barrett (1954)установил факт передачи генитальных кондилом при гетеросексуальныхполовых сношениях, Dunn и Ogilvie (1968) выделили вирусные частицыиз генитальных бородавок [4,9]. В качестве характеристики цитологическихизменений в эпителии шейки матки, наблюдаемых при папилломатозе,Aure (1949) описывал перинуклеарные изменения в клетках при исследованиимазков с шейки матки. Для описания подобных изменений Koss, Durfee(1956) ввели в клиническую практику термин "койлоцитотическаяатипия", для которой характерны крупные клетки с относительнонебольшим гиперхромным ядром, окруженным прозрачной цитоплазмой.Авторы впервые отметили связь между койлоцитотической атипией.дисплазией и РШМ. Woodruff, Peterson (1958) и Pitkin, Kent (1963)описали гистологические характеристики классических форм папилломатозныхкондилом- долгое время папилломатозные кондиломы считались единственнымморфологическим проявлением папилломавирусной инфекции половыхпутей [9,10].

На протяжении многих лет считалось, что обычные, плоские (ювенильные)и генитальные бородавки вызываются одним типом папилломавируса,а различия в клиническом течении обусловлены различиями в локализации.Взгляды на патологию кондилом шейки матки были радикально пересмотреныпосле того, как Meisels, Fortin (1976), Purola, Savia (1976) описалигенитальные плоские и инвертированные (эндофитные) кондиломы,определив их принципиальное отличие от кондилом других локализаций,и постулировали цитоморфологические признаки папилломавируснойинфекции: коилоцитоз или баллонирование клеток, характеризующеесяувеличенными, гиперхромными ядрами, окруженными четкой зоной светлойцитоплазмы. Позже с помощью электронно-микроскопических, иммуногистохимическихи ДНК-гибридизационных исследований была подтверждена их папилломавируснаяэтиология [9,20].

Клеточные линии, полученные из опухолей, и биоптаты из патологическиизмененных тканей долгое время оставались единственным материаломдля изучения механизмов папилломавирусной инфекции. Безуспешностьвоспроизведения папилломавируса в культуре клеток, отсутствиеубедительных серологических тестов на вирусную инфекцию, многообразиепроявлений цитопатических эффектов вируса и субъективность оценкии интерпретации вирус-индуцированных цитологических и гистопатологическихизменений сдерживали дальнейшие исследования.

Впервые серьезные предположения о возможной роли вирусов папилломв развитии РШМ были высказаны в середине 70-х годов. Следует подчеркнуть,что определение понятия "вирус как этиологический факторразвития опухоли" основано на сочетании следующих критериев:1)регулярное обнаружение в опухолевых клетках вирусной ДНК (какв интегрированной, так и в эписомальной форме)- 2)клонированныевирусные гены в клеточных системах in vitro должны индуцироватьзлокачественную трансформацию клеток, включая клетки человека-3)регулярная экспрессия вирусных генов в опухолевых клетках- 4)существованиев природе сходных вирусов, способных индуцировать образованиеопухолей у эксперементальных животных- 5)эпидемиологические данные,подтверждающие связь между опухолевым процессом и наличием вирусногогенетического материала в опухолевых клетках. Методика молекулярногоклонирования позволила создать физическую карту вирусов с помощьюэндонуклеаз, определить местоположение и последовательность кодированныхвирусом протеинов [13,19]. Было показано, что в клетках РШМ геномвируса активно транскрибируется, а решающее значение для развитияРШМ имеет персистенция вирусного генома [23]. Клеточные линии,полученные из опухолевой ткани шейки матки, позволяют проводитьсравнительный анализ линий и опухолей на персистенцию вируснойДНК, функцию и экспрессию генов ДНК вируса папилломы человека(ВПЧ). В тканях эпителиальных дисплазий и карцином шейки маткив процессе опухолевой трансформации нарушается регуляция транскрипциивирусных онкогенов, что проявляется количественными различиямив экспрессии ранних генов Е6 и Е7, играющих основную роль в индукциизлокачественного роста клеток [22].

Современные молекулярно-диагностические тесты быстро продвигаютсяв направлении повышения их чувствительности и специфичности. Внастоящее время для идентификации вирусной ДНК используются различныеметодики гибридизации ДНК и молекулярного клонирования. Наиболеечувствительным методом в настоящее время признана полимеразнаяцепная реакция с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами,позволяющая выявлять вирусные последовательности в геноме клетокопухолей шейки матки в 95-100% случаев [5,14,18,22]. В настоящеевремя идентифицировано более 100 типов ВПЧ, подробно описаны более70 типов, твердо установлен факт, что определенные типы ВПЧ могутинфицировать строго определенный вид эпителия и вызывать характерныеизменения. Выявление многовариантности генотипов ВПЧ и идентификацияспецифических накопление данных о злокачественной трансформациигенитальных кондилом позволили рассматривать папилломавирус каквозможный этиологический фактор развития РШМ [13,15,20,23].

Из всех идентифицированных типов вирусов папиллом 34 ассоциированыс поражением аногенитальной области. Вирусы папиллом инфицируютбазальные слои эпителия (наиболее "уязвимым" участкомявляется зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрическийэпителий). Вызываемые вирусами патоморфологические изменения Kurz(1993) и Schiffman (1994) классифицируются как: 1)доброкачественнаяатипия- 2)LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesions) илиCIN-I (Cervical Intraepithelial Neoplasia) - дисплазия легкойстепени без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза- 3)HSIL (High-gradeSquamous Intraepithelial Lesions), CIN-II- умеренная дисплазия-4)выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак (in situ) -CIN-III. До настоящего времени продолжается дискуссия относительноклассификации дисплазии и преинвазивного РШМ. В отечественнойлитературе принято выделять три степени тяжести дисплазии эпителияшейки матки, интраэпителиальный РШМ выделен в отдельную группу[10]. Группа дисплазий эпителия шейки матки является гетерогеннойкак с патоморфологической, так и с вирусологической точки зрения.В настоящее время нет уверенности, что различные степени дисплазийявляются стадиями канцерогенеза [18].

Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует-по способности инициировать диспластические (предраковые) измененияи рак папилломавирусы условно разделены на группы "высокого"и "низкого" риска возникновения опухолевой трансформацииинфицированного эпителия. Типы ВПЧ 6,11, 42, 43, 44 были классифицированыкак типы низкого риска развития рака, типы 16, 18, 48, 56 - высокогориска. Так, ВПЧ типов 6 и 11 являются причиной остроконечных кондилом,часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней степенейтяжести и редко связаны с опухолями шейки матки. ВПЧ типов 16и 18 превалируют над другими типами папилломавирусов при РШМ,ВПЧ типа 16 выявляется в 50-70% случаев, в 10-20% выявляется ВПЧтипа 18, остальные типы ВПЧ высокого риска выявляются значительнореже [13,14,21]. Наиболее часто встречающимся определен 16 типвируса, он выявлен в 21% случаев CIN-I, в 57% случаев CIN-II-III.С инфекцией типами вируса 16 и 18 ассоциировано 67-93% случаевРШМ, вирус типа 18 обнаруживается примерно в 2 раза реже вирусатипа 16 [11,13.15,18]. Вирус папилломы типа 18 ассоциирован сразвитием аденокарцином, имеет более высокий онкогенный потенциал,с ним связывают быстрый темп опухолевой прогрессии, низкий уровеньдифференцировки инфицированного эпителия, неблагоприятный прогноздругими онкогенными типами [12,14].

В первых обзорах представлены данные о широком распространенииВПЧ в популяции и его выраженном онкогенном потенциале [20]. Авторыобращают внимание, что одного только инфицирования вирусом папилломынедостаточно для индукции опухолевого роста, и указывают на ролькофакторов в ВПЧ-зависимом канцерогенезе. Таким образом, ифекциявирусом папилломы является необходимым, но не решающим факторомразвития злокачественного процесса, в процессы иммортализациии трансформации вовлечены клеточные факторы, участвующие в регуляцииклеточного цикла и дифференцировки клеток [5,20,22].

Видео: Урогенитальные инфекции - Video-Med.ru

3.1 Структура вирусного генома

Вирусы папиллом относятся к семейству паповавирусов (Papovaviridae)и представляют собой группу вирусов, поражающих крупный рогатыйскот, птиц и человека, которые способны инфицировать базальныеклетки кожи и плоского эпителия. Папилломавирусы - одна из наиболеегетерогенных групп вирусов, критерием дифференцировки которойявляется степень генетического родства вирусов по данным молекулярнойгибридизации: она может колебаться от 10 до 85%. Диаметр вирусныхчастиц 55 нм. Вирус не имеет внешней оболочки. Капсид вируса состоитиз 72 капсомеров. Детальный анализ молекулы ДНК ВПЧ стал возможенпосле разработки методики расщепления ДНК с использованием эндонуклеази анализа этих фрагментов с помощью гель-электрофореза. Данныйметод позволил определить характерные картины расщепления ДНКи создать физическую карту расположения точек расщепления в геномеразличных папилломавирусов [20].

Видео: Результаты использования трансфер фактора

Известные типы папилломавирусов человека сходны по своей генетическойструктуре. Генетический материал вируса представлен кольцевойдвухцепочечной молекулой ДНК длиной около 8000 пар оснований,что соответствует массе около 5 млн Д. Одна из нитей ДНК содержит9 открытых рамок считывания (open reading frames, ORF), которыепотенциально кодируют до 10 протеинов, и регуляторный участокгенома (upstream regulatory region, URR). Другая нить ДНК некодирующая.

Регуляторная область вирусного генома (upstream regulatory region,URR) располагается между концом области поздних генов и началомобласти ранних генов. Открытые рамки считывания ORF генома вирусаразделены на ранний (early, Е) и поздний (late, L) участки. Раннийфрагмент включает гены Е1-Е7, кодирующие синтез белков, ответственныхза различные функции в процессе репликации вируса и трансформацииклеток. Гены Е1 и Е2 ответственны за репликацию вируса, а такжеучаствуют в регуляции транскрипции вирусного генома. Продукт генаЕ1 отвечает за поддержание персистенции вирусного генома в эписомальнойформе. Ген Е2 кодирует продукты, которые могут как транс-активировать,так и подавлять экспрессию ранних генов и энхенсерных участковURR. Трансактивирующий фактор идентифицирован в предраковых измененияхшейки матки, репрессирующий фактор in vivo не идентифицирован[16]. Ген Е4 участвует в процессе созревания вирусных частиц,гены Е5-Е7 обладают трансформирующим потенциалом. Гены Е6 и Е7всегда определяются и экспрессируются в опухолях шейки матки иполученных из опухолей шейки матки клеточных линиях. Биологическийэффект трансформирующего потенциала генов Е6 и Е7 будет рассмотренниже. Поздний фрагмент генома состоит из генов L1 и L2, кодирующихструктурные белки вириона [5,21].

3.2 Персистенция вирусной ДНК и ее интеграция в клеточный геном

Вирусная ДНК способна персистировать в клетке в эписомальнойили интегрированной формах. В тканях эпителиальных дисплазий шейкиматки обнаруживаются эписомальные формы ДНК ВПЧ. В большинствеслучаев РШМ и в клеточных линиях, полученных из РШМ и содержащихВПЧ, вирусные последовательности определяются в интегрированнойформе [21].

Имеются сообщения об обнаружении вирусной ДНК в клетках РШМ какв интегрированной, так и в эписомальной формах. Выявляются существенныеразличия в характере интеграции ВПЧ типов 16 и 18. На основанииданных о формах интеграции вирусной ДНК высказаны предположенияо возможной значимости обеих форм персистенции ДНК ВПЧ типов 16и 18, а интеграция не является определяющим звеном в механизмеиндукции туморогенеза [23].

Процесс интеграции сопровождается частичной потерей генетическогоматериала вируса, при этом вирусный геном независимо от делецийтеряет способность к полной репликации, и в клетках, содержащихинтегрированный клеточный геном, отсутствует продукция вирусныхчастиц. Предполагают, что интеграция представляет собой активационныймеханизм прогрессии неоплазии от дисплазии тяжелой степени к раку-она первоначально носит поликлональный характер. Наиболее частов канцерогенез шейки матки вовлечены определенные участи хромосом5,6,10,11 и 17. Интеграция вирусной ДНК индуцирует нестабильностьклеточного генома и как следствие индукцию нарушений в различныххромосомах, тестируемых по потере гетерозиготности. Сайт преимущественнойинтеграции вирусной ДНК не определен, нередко он располагаетсявблизи клеточных онкогенов [4].

Разрыв кольцевой молекулы вирусной ДНК может происходить в любомместе, однако наиболее часто - в области Е1/Е2- исключением являетсяобласть URR-Е6-Е7, которая интактна как в морфологически неизмененномэпителии и при дисплазиях, так и в опухолевых клетках. Исчезновениесупрессорной функции вирусного белка Е2 обусловливает суперэкспрессиювирусных онкогенов Е6-Е7, трансформирующее действие которых способствуетпрогрессии неоплазий. Предполагается, что ген Е1 участвует в подавлениивирусного промотора, следствием мутации гена Е1 являются активациятранскрипции вирусного генома и увеличение трансформирующей активностивирусных онкогенов [16,23].

3.3.Возможные механизмы трансформирующего действия вирусных онкогенов.

В процессе опухолевой трансформации ключевую роль играют вирусныегены Е6 и Е7, активность которых контролируется регуляторным участкомURR. Этот участок генома содержит область вирусного промотора,локус репликации, энхенсерные элементы, активирующие последовательности,необходимые для репликации вирусной ДНК, сайты связывания длябелка Е2, клеточных факторов транскрипции, рецепторов прогестеронаи глюкокортикоидных гормонов [16]. В регуляторной области геномарасполагается промотор р97 (ВПЧ типа 16), р105 (ВПЧ типа 18),регулирующий экспрессию вирусных генов- активность самого промоторарегулируется вирусными и клеточными белками. Онкобелок Е6 играетроль коактиватора, взаимодействующего с факторами транскрипциии элементами основного транскрипционного комплекса.

Направление действия белка Е6 (супрессорное или трансактивирующее)определяется характером, положением и числом сайтов связываниятранскрипционных факторов в промоторах. Промотор р97 (ВПЧ типа16) может играть роль в поддержании латентного состояния вируснойинфекции. С онкобелком Е6 ВПЧ типов 16 и 18 взаимодействуют какминимум 7 клеточных белков, в настоящее время из них идентифицировано3 клеточных белка: р53, Е6-АР, Е6-ВР. Ген р53 ассоциирован какс контролем клеточного роста, так и с неопластической трансформацией-делеции или мутации в некоторых случаях превращают р53 в активныйонкоген. Не все злокачественные опухоли имеют мутации р53, однакодоказан альтернативный механизм инактивации р53 путем связыванияс онкобелком Е6 ВПЧ типов 16 и 18, что приводит к потере контроляза пролиферацией клеток. Клеточный белок Е6-АР (Е6 associatedprotein) в комплексе с онкобелком Е6 участвует в деградации р53,а также, возможно, укорачивает период полужизни и уменьшает уровеньр53 в ВПЧ-иммортализованных клетках. Белок Е6-ВР (E6-binding protein)взаимодействует с геном Е6 ВПЧ типов 16 и 18, что в результатеприводит к ингибированию процесса дифференцировки клеток и, возможно,создает условия для репликации вирусной ДНК.

Таким образом, ген Е6 является мультифункциональным белком, трансактивирующаяактивность которого предполагает участие в регуляции транскрипции,взаимодействие с геном р53, его деградацией, в нарушении механизмаконтроля клеточного роста и процесса дифференцировки клеток. Однакодо сих пор отсутствует стройное представление о механизме взаимодействиявирусного белка Е6 с клеточными белками in vivo. Вирусный белокЕ7 взаимодействует с клеточным белком Rb105, Rb-родственными белкамии Н1-киназой. Эти взаимодействия являются независимыми процессами,необходимыми для эффективной трансформации клеток белком. БелокpRb (р105) является продуктом гена ретинобластомы, супрессораклеточного роста.

Вирусный белок Е7 способен нарушать регуляцию контроля клеточогоцикла, образуя стабильный неактивный комплекс с серией регулирующихклеточный цикл белков- стимулирует развитие событий в S-фазе клеточногоцикла путем инициации репликации вирусных генов и нарушения регуляциипролиферации трансформированных клеток. Допускается возможностьнеконтролируемого синтеза клеточной ДНК под влиянием белка Е7.Таким образом, белок Е7 является мультифункциональным за счетвзаимодействия с клеточными белками- белок Е7 способен отменятьостановку клеток в G1-фазе клеточного цикла, оказывать митогенноевлияние и стимулировать неконтролируемый синтез ДНК [12,13,16,22].

В заключение следует отметить, что РШМ является уникальной модельюассоциированного с вирусной инфекцией канцерогенеза. Уникальностьее определяется постоянным присутствием в опухолевых клетках экзогеннойгенетической информации, обладающей трансформирующим потенциалом,наличием экспериментального подтверждения роли трансформирующихвирусных генов в индукции трансформированного фенотипа и накоплениембольшого количества эпидемиологических данных, подтверждающихсвязь между опухолевым процесом и наличием вирусного генетическогоматериала.

3.4. Молекулярные маркеры, особенности клиники и прогноза РШМ

Достоверное установление ассоциации папилломавирусов с развитиемгенитальной неоплазии позволило вплотную подойти к возможностианализировать сложные и спорные вопросы корреляции вызываемыхВПЧ молекулярно-генетических изменений с клиническими особенностямии прогнозом РШМ. На клиническое течение РШМ оказывают влияниегистологический тип и степень дифференцировки опухоли, размерпервичной опухоли, глубина инвазии подлежащих тканей и вовлечениев опухолевый процесс прилежащих к шейке матки тканей, лимфососудистогопространства и регионарных лимфоузлов. Прогноз РШМ ухудшают большиеразмеры первичной опухоли, низкая степень дифференцировки опухоли,наличие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, молодойвозраст больных [2,14]. Сообщения, соотносящие молекулярно-генетическиедетерминанты ВПЧ-инфекции при РШМ с гистопатологическими и клиническимиособенностями опухолей и прогнозом РШМ, содержат противоречивыерезультаты. ВПЧ типа 16 чаще встречается в высокодифференцированныхплоскоклеточных опухолях, в то время как ВПЧ типа 18 ассоциированс плоскоклеточными опухолями низкой степени дифференцировки иаденокарциномами [13,14].

Инфицированность ВПЧ типа 18 связывается с худшим прогнозом Walker(1989) и Burnett (1992), Riou (1990) и Higgins (1991) указываютна более высокие показатели смертности в случаях ВПЧ-отрицательныхопухолей, в исследованиях Hоweey (1991), Sebbelov (1991), Chen(1993), Ikenberg (1994) подобная закономерность не была выявлена[цит. по 14]. Однако результаты подобных исследований ставятсяпод сомнение современными данными о выявлении последовательностейвирусного генома методом полимеразной цепной реакции в 95-100%случаев плоскоклеточного рака и аденокарцином шейки матки [18,23].Возраст пациентов, по одним данным, не связан с молекулярно-генетическимидетерминантами инфекции ВПЧ, в то время как другие авторы указывают,что ВПЧ типа 18 или ВПЧ типа 16 чаще выявляются у более молодыхпациенток. Стадия FIGO, по результатам одних исследований, небыла связана с молекулярно-генетическими детерминантами инфекцииВПЧ [14,18].

Глубина инвазии опухоли, поражение лимфатических сосудов и узлов,параметральная и влагалищная инфильтрация не зависят от молекулярно-генетическихдетерминант инфекции ВПЧ [14]. Кing (1989) не обнаружил связимежду выявляемым в опухоли типом ВПЧ и частотой метастазов в регионарныелимфоузлы, Girardi (1992) наблюдал более частое поражение параметриеви лимфоузлов в случаях, позитивных по ВПЧ типа 16. Результатыисследований Sebbelov (1991), Kentner (1993), Ikenberg (1994)не показали ассоциации между молекулярно-генетическими детерминантамиинфекции ВПЧ и прогнозом, в работах Walker (1989) и Burnett (1992)сообщается о значительно худшем прогнозе в случаях, позитивныхпо ВПЧ типа 18 [цит. по 14]. Однако большинство исследований включаетне более 100 случаев, при этом определение наличия вирусных последовательностейпроизводилось методом блот-гибридизации по Саузерну, позволяющимвыявлять фрагменты генома ВПЧ не более чем в 75% случаев РШМ [14].

Для подтверждения ряда положений необходимо продолжать молекулярныеи цитогенетические исследования на всех опухолях аногенитальнойзоны, связанных с ВПЧ. В настоящее время, после накопления большогоколичества эпидемиологических и эксперементальных данных, РШМпредставляется уникальной моделью для изучения вирусного канцерогенезаи определения ассоциаций между вызываемыми вирусом молекулярно-генетическимиизменениями и особенностями клинического течения и прогноза заболевания.

Литература

1.Двойрин В.В., Аксель М.Е., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественныхновообразований в России и некоторых странах СНГ в 1990-1994 г.г.-М.,1995.

2.Бохман Я.В.,Лютра У.К. Рак шейки матки.-Кишинев,1991.

3.Иглесиас-Кортит Л., Иглесиас-Гью Дж. // Репродуктивное здоровье,в 2-х томах, т.2. Редкие инфекции: Пер. с англ./Под ред. Л.Кейта,Г.Бергера, Д. Эдельмана.-М.,1998 - с.390-402.

4.Киселев Ф.Л., Павлиш О.А., Татосян А.Г. Молекулярные основыканцерогенеза у человека.- М.,1990.

5.Киселев Ф.Л. / Вопр. вирусол.-1997-?6, с.248-251.

6.Краснопольский В.И. и др. Патология влагалища и шейки матки- М., 1997.

7.Сагайдак В.Н., Комарова Л.Е. Рак шейки матки и цитологическийскрининг - М.,1994.

8.Серебров А.И. Рак матки - Л.,1957.

9.Сирйонен К. // Репродуктивное здоровье, в 2-х томах, т.2. Редкиеинфекции: Пер. с англ./Под ред. Л.Кейта, Г.Бергера, Д. Эдельмана.-М.,1998- с.169-189.

10.Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологическихзаболеваний - С.-Пб.,1994.

11.Barnes W., Delgado G., Kurman R. et al. /Gynecol. Oncol.-1988.- vol. 29.- p. 267-273.

12.Chen T., Chen A., Hsieh C. et al. /Oncogene.-1993.- ? 8.-p. 1511-1518.

13.De Villiers E.-M. Human pathogenic papillomavirus types: anupdate / Ed. H. zur Hausen // Human pathogenic papillomaviruses,Topics in Microbiology and Immunology, Berlin,1994.- vol.186.-p.1-13.

14.Ikenberg H./ Int.J.Cancer.-1994.- vol. 59.- p.322-326.

15.Lorincz A., Reid R., Jenson A. et al./Obstet. Gynecol. -1992.-vol.79.- p. 328-337.

16.Matlashewski G. /Anticancer Res. -1989.- ?9.- p.1447-1456.

17.Mukherjee B., Sengupta S., Shaudhuri S. et al./Int.J.Cancer.-1994.-vol.59.- p.476-482.

18.Van den Brule A., Snijders P., Meier C.et al. // Papillomavirusreport - 1993.- vol.4, ?4. - p.95-99.

19.Zur Hausen H. /Cur. Topics Microbiol.Immunol.- 1977.- ? 78.-p.1.

20.Zur Hausen H., Gissman L. //Viral Oncology/Ed. G.Klein.- NewYork, 1980.- p.433.

21.Zur Hausen H., Schneider A./ Ed. P.M.Howley, N.P.Salzman//The papovaviride. Vol.2. The papillomaviruses. Plenum.- New York,1987.

22.Zur Hausen H. /Virology.-1991.-Vol.184.- p.9-13.

23.Zur Hausen H.//Ed. H.zur Hausen//Human pathogenic papillomaviruses,topics in microbiology and immunology, Berlin, 1994.- vol.186.-p.131-157.