Акушерство и гинекология- разрыв промежности.

Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родовогоакта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности:
· кровотечения
· воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции
· опущение и выпадение шейки матки и влагалища
· недержание газов и кала ( при разрыве 3 степени)
· нарушение половой функции
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Причинами разрывов промежности являются:
· анатомо-функциональное состояние промежности
· высокая с хорошей мускулатурой промежность
· неподатливая, плохо растяжимая у пожилых первородящих
· рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластическихопераций
· отечная промежность
· особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонениятаза);
· неправильное ведение родов (стремительные и быстрые роды, оперативноеродоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия привыведении головки и плечиков плода).
Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - привыведении плечиков плода.
Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем.
1. В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;
2. появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи(пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани)- своеобразныйблеск и бледность кожи (сжатие артерий);
3. снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов-разрыв тканей промежности.
Описанные признаки являются признаками угрозы разрыва промежности.
Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах(снаружи внутрь):
задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложенииакушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожаможет остаться цела.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени- 3 степени разрыва промежности:
1. 1 степень - разрыв задней спайки , части задней стенки влагалищаи кожи промежности.
2. 2 степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазовогодна (леваторы).
3. 3 степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногдаи части передней стенки прямой кишки.
Редкая разновидность РП ( 1 на 10 тыс родов) - центральный разрывпромежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышцтазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднегопрохода остаются целыми, и роды происходят через этот искусственныйканал.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируетсяпри осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктерсоздает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрывстенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутойслизистой кишки.
При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащуюткань накладываются зажим, не дожидаясь рождения последа.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение всех разрывов заключается в их зашивании послерождения последа.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.
1. Обработка наружных гениталий, рук акушера.
2. Обезболивание препаратами общего анестезирующего действия (1мл 2% раствора промедола), местная инфильтрационная анестезия0.25 - 0.5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которыевводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы-вкол иглы производят со стороны раневой поверхности в направлениинеповрежденной ткани.
3. Зашивание разрыва промежности при обнажении зеркалами или пальцамилевой руки раневой поверхности. Наложение швов на верхний крайразрыва стенки влагалища, затем последовательно сверху вниз производятналожение узловатых кетгутовых швов ( №2-4) на стенку влагалища,отступя друг от друга на 1-1.5 см до формирования задней спайки.Вкол и выкол иглы осуществляют, отступя 1 -1.5 см от края.
4. Наложение узловатых шелковых (лавсановых, летилановых) швовна кожу промежности - при 1 степени разрыва.
5. При 2 степени разрыва перед (или по мере) зашиванием заднейстенки влагалища сшивают между собой узловатым кетгутовыми швамикрая разорванных мышц тазового дна, затем накладываются шелковыешвы на кожу промежности. При наложении швов подхватывают подлежащиеткани, чтобы не оставить под швом карманов, где будет скапливатьсякровь. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутомпод зажимом. Разможенные, некротизированные ткани предварительноотсекают ножницами.
6. По окончании операции линия швов высушивается марлевым тампономи смазывается 3% раствором йодной настойки.
7. При зашивании центрального разрыва промежности предварительнорассекают ножницами оставшиеся ткани в области задней спайки,то есть сначала превращают его в разрыв промежности 2 степени,а затем рана зашивается послойно в 2-3 слоя обычным способом.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РАЗРЫВЕ ПРОМЕЖНОСТИ 3 СТЕПЕНИ.
1. Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятымдля акушерских операций.
2. Общее обезболивание.
3. Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртомили раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатковкала).
4. Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводятчерез всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) изавязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводятчерез анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или ихподтягивают и срезают на 9-10 день после операции).
5. Смена перчаток и инструментов.
6. Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.
7. Операция продолжается как при разрыве 2 степени.
ПРОФИЛАКТИКА.
Профилактика разрывов промежности заключается в рациональном ведениродов, квалифицированном приеме родов, своевременной перинеотомиейпри угрозе разрывы промежности.

ВЫВОРОТ МАТКИ.
Частота этого осложнения - 1 на 45 - 450 тыс родов. Сущность вывортаматки - дно матки со стороны брюшного покрова вдавливется в своюполость все больше и больше, показ не произойдет полный выворотматки. Матка оказывается расположенной во влагалище эндометриемнаружу, а со стороны брюшной полости стенка матки образует глубокуюворонку, выстланную серозным покровом, в котрую втянуты маточныеконцы труб, круглых связок и яичники.

Видео: Угроза разрыва рубца на матке.Срок 38-40 недель

КЛАССИФИКАЦИЯ.
Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногдаполный выворот матки сопровождается выворотом влагалища. Выворотможет быть острым (быстрым) и хроническим (медленно совершающийся).Чаще наблюдаются острые вывороты, причем 3/4 из них происходитв последовом и 1/4 - в первые сутки послеродового периода. Поэтиологическом фактору вывороту матки разделяют на насильственныйи сампроизвольный, хотя еще в конце 19 столетия было доказано, что выворт матки всегда самопроизвольный и связан с патологиейматки. Под насильственным понимают выворот, который возникаетпри потягивании за пуповину или грубом применении приема ЛАзаревича-Креде- при расслабленной матке.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.
Основная причина - расслабление всех отделов матки, потеря эластичностиее миометрия. В таком состоянии к вывороту матки может привестидаже повышение внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чихании.Предрасполагающим фактором является донное прикрепление плацнты,а также большая подслизистая миома, исходящая из дна матки.

Видео: Чем отличаются потуги от схваток? Как дышать правильно - Алина Дунаевская

КЛИНИКА. Клиника острого выворота матки: внезапные сильные боливнизу живота, шоковое состояние, маточное кровотечение. Оно можетначаться до выворта матки вследствие ее атонии и продолжаетсяпосле ее возникновения.
Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалищаили быть без него. В первом случае матка с плацентой оказываютсяза пределами вульвы. Во втором - матку определяют во влагалищепри осмотре в зеркалах. В обоих случаях при пальпации отсутствуетматка над лоном.
При неполном выворте матки общее состояние меняется не так быстрои тяжело. Для дифференциальной диагностики с другими осложнениями(например, с разрывом матки) проводится бимануальное исследование,при котором определяется необычно низкое для последового и раннегопослеродового периода расположение верхнего края матки и наличиена месте дна матки воронкообразного углубления.
Прогноз при неоказании срочной помощи - смерть больной от шокаи кровопотери, а в последующие дни - от инфекции (перитонит, сепсис).Сампроизвольного исправления выворта не происходит.
ЛЕЧЕНИЕ.
Вправление матки под наркозом с предварительным ручным удалениемплаценты.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РЕПОЗИЦИИ МАТКИРУЧНЫМИ ПРИЕМАМИ:
· провести общий наркоз и противошоковую терапию
· дезинфицированть гениталии и руки хирурга
· ввести подкожно 1 мл 0.1% атропина для предупреждения спазмашейки.
· Опорожнить мочевой пузырь
· захватить вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобыладноь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясьв шеечно-маточную кольцевую складку.
· Вправить матку- надавливая на матку всей рукой сначала вправитьвывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начинаяс ее дна или с перешейка. Левая рука располагается на нижней частибрюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. При недавновозникшем выворте матки ее вправление производится без особыхзатруднений. Массаж матки на кулаке производить не следует, таккак на фоне шока, кровопотери выдавливание из матки в общий кровотоктромбопластических веществ может привести к нарушению свертываниякрови и продолжению маточного кровотечения;
· ввести сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин),продолжая их вводить в течение нескольких дней.
При запоздалой медицинской помощи, когда давность выворта составляетсутки и более, приходится прибегать к удалению матки. Это зависитот участков некроза в стенке матки, возникающих в связи с резкиминарушениями кровоснабжения и инфицирования органа после выворота.

ПРОФИЛАКТИКА.
Профилактика выворота матки состоит в правильном ведении последовогопериода, выделении последа наружными приемами при наличии признаковотделения плаценты без потягивания за пуповину.

ГЕМАТОМЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА.
Локализация -ниже и выше главной мышцы тазового дна ( mm. Levatorani ) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяетсяна вулъву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется попаравагинальной клетчатке забрюшинно вплоть до околопочечной области.
Этиопатогенез . Главная причина гeмaтом - изменение сосудистойстенки. Встречается при варикозном расширении вен наружных гениталийи малого таза, гиповитаминозе С, гипертонической болезни, хроническомгломерулонефрите, гестозе беременных. На этом фоне гематома образуетсяне только в результате осложненных родов (длительные или быстрые,при узком тазе, наложении акушерских щипцов, извлечении за тазовыйконец), но и при самопроизвольных не осложненных родах.
Гематомы чаще образуются слева, что связано с асимметрией развитиявенозной системы и более частым формированием 1 позиции при продольномположении плода.
Клиника и диагностика . Величина гематом может быть разной, отэтого зависит и выраженность клинических проявлений. Симптомыгематомы значительных размеров: боль и чувство давления в местелокализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также анемизацияпри обширной гематоме. При осмотре родильниц обнаруживается опухолевидноеобразование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторонувульвы или в просвет входа во влагалище, деформирующее его. Припальпации гематома флюктуирует. Диагностика гематомы влагалищаболее трудна Необходимо применять влагалищное исследование, осмотрв зеркалах w ректальное исследование для определения размерови топографии гематомы. В случае распространения гематомы на параметральнуюклетчатку вагинально при влагалищном исследовании определяетсяоттесненная в сторону матка и между нею и стенкой таза неподвижноеи болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации труднодифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнемсегменте.
Л е ч е н и е гематомы - консервативное или оперативное- оно зависитот ее локализации, размеров и клинического течения. Консервативнолечат небольшие не прогрессирующие гематомы влагалища и вульвы,которые постепенно рассасываются. Неотложное хирургическое лечениетребуется при быстром увеличении гематомы в размерах с признакамианемизации- при гематоме, дающей обильное наружное кровотечение-при большой гематоме, возникшей до начала родов и в первом периоде.Последняя будет создавать препятствие для рождения ребенка и способствоватьдополнительной травме и размозжению тканей.
Операция проводится под общим наркозом и состоит из следующихэтапов: разреза тканей над опухолью- удаления сгустков крови-перевязки кровоточащих сосудов или прошивания 8-образными кетгутовымишвами- закрытия и дренирования полости гематомы. Гематома широкойматочной связки требует чревосечения, вскрытия брюшины между круглойсвязкой матки и воронко-тазовой связкой, удаления кровяной опухоли,лигирования поврежденных сосудов. Этим операция ограничивается,если не произошел разрыв матки.
Профилактика гематом влагалища состоит в лечении заболеваний,влияющих на состояние сосудистой стенки, а также в квалифицированномведении родов и родоразрешающих операций.
АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.
Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи.Возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкойутрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной"функций женщины. Свищи cпocoбcтвуют развитию восходящейинфекции половых органов и мочевыделительной системы.
Классификация. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольныеи насильственные. По локализации различают пузырно-влагалищные,шеечно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные,кишечно-влагалищные свищи.
Этиология и патогенез . Чаще встречаются самопроизвольные свищи,а по локализации - пузырно-влагалищные. Образование свищей связанос некрозом участка стенок мочевого пузыря или прямой кишки принарушении кровообращения в них в результате длительного (более3-4 ч) сдавления тканей головкой плода. Это наблюдается при функциональноузком тазе или при выраженной слабости родовой деятельности. Свищинасильственного характера образуются редко и возникают при родоразрешающихоперациях ( плодоразрушающие операции, акушерские щипцы, кесаревосечение). Прямокишечно-влагалщиные свищи могут образоваться врезультате неудачного зашивания разрыва промжености 3 степени.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
При мочеполовых свищах появляется истечение мочи из влагалищаразличной интенсивности, при кишечно-половых - выделение газаи кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов:о ранении смежных органов свидетельствует появление указанныхсимптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. Приобразовании свища в результате некроза тканей данные симптомыпоявляются на 6-9 день после родов. Окончатльный диагноз ставитсяпри осмотре влагалища в зеркалах, а также с помощью урологическихи рентгенологических методов диагностики.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение свищей - только оперативное. При ранении смежных органовинструментами и отсутствии некроза тканей операция проводитсянепосредственно после родов- в случае образования свища в результатенекроза тканей - через 3-4 месяца после родов. Небольшие свищииногда закрываются в результате консервативного местного лечения.
ПРОФИЛАКТИКА.
1. Выявление группы риска по клиническому несоответствию междуголовокой плода и тазом матери, досрочная госпитализация этихбеременных в дородовое отделение для решения вопроса о плановомкесаревом сечении.
2. Рациональное ведение родов
3. своевремнноая диагностика и лечение клинического несоответствиямежду головкой плода и тазом матери, лечение слабости родовойдеятельности, не допуская стояния головки плода в одной плоскостиболее 2-3 часов,
4. наблюдение за функцией мочевого пузыря и кишечника
5. грамотное выполнение родоразрешающих операций