Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 11 лекарственные средства,применяемые при сердечно-сосудистных заболеваниях11.8 отек легких 11.8.2 последовательность лечебных мероприятий ивыбор препаратов при различных гемодинамическихвариантах от

Последовательностьлечебных мероприятий и выбор препаратов приразличных гемодинамических вариантах отекалегких

При отеке легких больному необходимопридать положение сидя или полусидя (даже приинфаркте миокарда) со спущенными с кроватиногами. В таком положении часть кровидепонируется в сосудах нижних конечностей иуменьшается венозный возврат к сердцу.

Практически во всех случаях лечениеследует начинать с внутривенного введенияморфина или других наркотических анальгетиков инейролептиков, которые оказывают быстроеседативное действие, устраняют возбуждение,уменьшают одышку, снижая пред- и постнагрузкусердца.

Дальнейший выбор препаратовопределяется уровнем АД. При высоком АДсостояние больного, как правило, быстроулучшается после его нормализации. В такихслучаях применяют ганглиоблокаторы,a-адреноблокаторы, а также нитроглицерин илинитропруссид натрия, диуретики.

При нормальном АД основойтерапии является применение мощныхбыстродействующих диуретиков, которые уменьшаютдавление наполнения левого желудочка иразгружают малый круг кровообращения. Сходноедействие оказывают нитроглицерин и нитропруссиднатрия. Для уменьшения преднагрузки наконечности можно наложить жгуты. С этой цельюможно использовать манжеты отсфингмоманометров, в которых увеличиваютдавление до уровня, превышающего уровеньдиастолического АД на 10 мм рт.ст. Такой уровенькомпрессии не препятствует артериальномукровотоку, но ограничивает венозный.Одновременно могут быть сдавлены только триконечности с поочередной сменой жгутов (илиманжет) каждые 15-20 мин. Кровопускание (300 -500 мл)проводят только в крайне тяжелых случаях.

При низком АД вазодилататорыпротивопоказаны, а диуретики следует применятьосторожно в небольших дозах. Для увеличенияминутного объема сердца используют сердечныегликозиды и другие средства, оказывающиеположительное инотропное действие. Применениеих нежелательно при остром инфаркте миокарда,так как они оказывают аритмогенное действие,могут увеличить потребность миокарда вкислороде и даже вызывают увеличениекровенаполнения малого круга кровообращения врезультате преимущественного влияния на функциюнеповрежденного правого желудочка. Сердечныегликозиды эффективны при возникновении отекалегких на фоне пароксизма мерцания предсердийили наджелудочковой тахикардии, так как ониуменьшают частоту сердечных сокращений и могутвосстановить синусовый ритм. Применяют такжеb1-адреномиметики, допамин, ингибиторыфосфодиэстеразы. Прогноз при отеке легких,протекающем на фоне артериальной гипотонии,крайне неблагоприятный. Эффективный методборьбы с отеком легких — оксигенотерапия.

Для уменьшения вспенивания богатойбелком жидкости, проникшей в альвеолы итрахео-бронхиальное дерево, рекомендуетсякислород пропускать через увлажнитель спеногасителями (этиловый спирт, антифомсилан).Однако в концентрациях, достаточных дляпротивовспенивающего эффекта (50%), этиловый спиртоказывает резко выраженное раздражающеедействие и плохо переносится больными.Раздражающее действие производных силиконаменее выражено, однако они менее эффективны. Приобильном образовании пены она должна бытьмеханически удалена из верхних дыхательныхпутей и трахеи с помощью отсоса.

У больных с отеком легких, какправило, наблюдается бронхоспазм той или инойстепени выраженности. Для улучшенияальвеолярной вентиляции в комплекстерапевтических мероприятий целесообразновключить внутривенное введение эуфиллина.

Успехи в лечениипрогрессирующей сердечной недостаточности,включая вазодилататоры, длительную инотропнуютерапию, вспомогательное кровообращение иимплантацию искусственного сердца, сделаливозможным проведение пересадки сердца у 2/3 такихбольных. При этом выживаемость свыше 1 годадостигает 75-80%.

Основными показаниями длятрансплантации сердца являются дилатационнаякардиомиопатия и ИБС с обширнымипостинфарктными рубцовыми изменениями инеоперабельной патологией коронарных артерий.

При этом важны относительно молодой(<45 лет) возраст и отсутствие противопоказаний кплановой трансплантации сердца(удовлетворительная функция легких, печени,почек, отсутствие сахарного диабета и очаговхронической инфекции).

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

Последовательностьлечебных мероприятий и выбор препаратов приразличных гемодинамических вариантах отекалегких

При отеке легких больному необходимопридать положение сидя или полусидя (даже приинфаркте миокарда) со спущенными с кроватиногами. В таком положении часть кровидепонируется в сосудах нижних конечностей иуменьшается венозный возврат к сердцу.

Практически во всех случаях лечениеследует начинать с внутривенного введенияморфина или других наркотических анальгетиков инейролептиков, которые оказывают быстроеседативное действие, устраняют возбуждение,уменьшают одышку, снижая пред- и постнагрузкусердца.

Дальнейший выбор препаратовопределяется уровнем АД. При высоком АДсостояние больного, как правило, быстроулучшается после его нормализации. В такихслучаях применяют ганглиоблокаторы,a-адреноблокаторы, а также нитроглицерин илинитропруссид натрия, диуретики.

При нормальном АД основойтерапии является применение мощныхбыстродействующих диуретиков, которые уменьшаютдавление наполнения левого желудочка иразгружают малый круг кровообращения. Сходноедействие оказывают нитроглицерин и нитропруссиднатрия. Для уменьшения преднагрузки наконечности можно наложить жгуты. С этой цельюможно использовать манжеты отсфингмоманометров, в которых увеличиваютдавление до уровня, превышающего уровеньдиастолического АД на 10 мм рт.ст. Такой уровенькомпрессии не препятствует артериальномукровотоку, но ограничивает венозный.Одновременно могут быть сдавлены только триконечности с поочередной сменой жгутов (илиманжет) каждые 15-20 мин. Кровопускание (300 -500 мл)проводят только в крайне тяжелых случаях.

При низком АД вазодилататорыпротивопоказаны, а диуретики следует применятьосторожно в небольших дозах. Для увеличенияминутного объема сердца используют сердечныегликозиды и другие средства, оказывающиеположительное инотропное действие. Применениеих нежелательно при остром инфаркте миокарда,так как они оказывают аритмогенное действие,могут увеличить потребность миокарда вкислороде и даже вызывают увеличениекровенаполнения малого круга кровообращения врезультате преимущественного влияния на функциюнеповрежденного правого желудочка. Сердечныегликозиды эффективны при возникновении отекалегких на фоне пароксизма мерцания предсердийили наджелудочковой тахикардии, так как ониуменьшают частоту сердечных сокращений и могутвосстановить синусовый ритм. Применяют такжеb1-адреномиметики, допамин, ингибиторыфосфодиэстеразы. Прогноз при отеке легких,протекающем на фоне артериальной гипотонии,крайне неблагоприятный. Эффективный методборьбы с отеком легких — оксигенотерапия.

Для уменьшения вспенивания богатойбелком жидкости, проникшей в альвеолы итрахео-бронхиальное дерево, рекомендуетсякислород пропускать через увлажнитель спеногасителями (этиловый спирт, антифомсилан).Однако в концентрациях, достаточных дляпротивовспенивающего эффекта (50%), этиловый спиртоказывает резко выраженное раздражающеедействие и плохо переносится больными.Раздражающее действие производных силиконаменее выражено, однако они менее эффективны. Приобильном образовании пены она должна бытьмеханически удалена из верхних дыхательныхпутей и трахеи с помощью отсоса.

У больных с отеком легких, какправило, наблюдается бронхоспазм той или инойстепени выраженности. Для улучшенияальвеолярной вентиляции в комплекстерапевтических мероприятий целесообразновключить внутривенное введение эуфиллина.

Успехи в лечениипрогрессирующей сердечной недостаточности,включая вазодилататоры, длительную инотропнуютерапию, вспомогательное кровообращение иимплантацию искусственного сердца, сделаливозможным проведение пересадки сердца у 2/3 такихбольных. При этом выживаемость свыше 1 годадостигает 75-80%.

Основными показаниями длятрансплантации сердца являются дилатационнаякардиомиопатия и ИБС с обширнымипостинфарктными рубцовыми изменениями инеоперабельной патологией коронарных артерий.

При этом важны относительно молодой(<45 лет) возраст и отсутствие противопоказаний кплановой трансплантации сердца(удовлетворительная функция легких, печени,почек, отсутствие сахарного диабета и очаговхронической инфекции).