Гинекомастия у мужчин лечение, симптомы, причины, признаки

При аутопсии примерно у 1% взрослых мужчин обнаруживается клинически значимая гинекомастия, и у 40% мужчин имеется гистологически подтвержденная гинекомастия.

Гинекомастия — гипертрофия ткани молочной железы улиц мужского пола. Патологической не считают гинекомастию, непродолжительно сохраняющуюся у новорождённых, отмечаемую у мальчиков только в пубертатный период, развивающуюся у некоторых пожилых мужчин или возникающую после голодания в период восстановления массы тела. Вместе с тем в специальных исследованиях, проведённых в последние годы, было установлено, что у 30% здоровых мужчин в возрасте от 17 до 80 лет пальпируется в области грудных желёз железистая ткань (идиопатическая гинекомастия). Таким образом, выявляемая гинекомастия не всегда указывает на эндокринопатию у мужчин, а становится лишь поводом для обследования, которое в конечном итоге может и не выявить какой-либо эндокринной болезни.

Патофизиология гинекомастии у мужчин

В детском возрасте и периоде полового созревания увеличение грудных желез у мужчин считается нормой (физиологическая гинекомастия). Увеличение является временным, двусторонним, железистые массы остаются гладкими, плотными, симметрично распределенными под соском- железы могут быть болезненными. Физиологическая гинекомастия, которая развивается во время пубертата, обычно самостоятельно разрешается в сроки от 6 мес. до 2 лет. Подобные изменения могут происходить в пожилом возрасте и быть односторонними или двусторонними. Большинство случаев гинекомастии связано с пролиферативными процессами в строме, а не железистых протоках. Механизм обычно заключается в уменьшении влияния андрогенов и усилении влияния эстрогенов (например, уменьшение выработки андрогенов, увеличение выработки эстрогенов, андрогенная блокада, замещение эстрогенов в ГСПГ, дефекты андрогенных рецепторов.

Если при обследовании не выявляется причины гинекомастии, она считается идиопатической. Причина может быть не найдена, потому что гинекомастия является физиологической или потому что на момент обследования отсутствуют признаки наличия провоцирующего фактора.

Снижение свободного тестостерона может быть следствием либо снижения общей продукции тестостерона при первичном гипогонадизме, либо повышения продукции ГСПГ, что бывает при гипертиреозе или некоторых заболеваниях печени (например, при алкогольном циррозе). Снижение действия андрогенов у пациентов с синдромом нечувствительности к андрогенам приводит к беспрепятственному воздействию на ткань молочной железы только эстрогенов. Короткая или продолжительная стимуляция клеток Лейдига экзогенными гонадотропинами влияет на стероидогенез и приводит к относительному избытку эстрогенов и их метаболитов по сравнением с тестостероном. Возможно, в основе гинекомастии, наблюдающейся при гипергонадотропных состояниях, таких как синдром Кляйнфельтера или повреждение клеток Лейдига у взрослых, лежит именно этот механизм. Подобный механизм может запускаться и в пубертате, когда повышение гонадотропинов может привести к дисбалансу андрогенов и эстрогенов. У пациентов с недостатком питания или системными заболеваниями гинекомастия может развиться на фоне восполнения дефицита питания или на фоне лечения основного заболевания. Голодание и системные заболевания приводят к сопутствующему снижению секреции гонадотропинов, во время выздоровления содержание гонадотропинов повышается, стимулируются клетки Лейдига и повышается содержание эстрогенов относительно тестостерона.

Избыточная стимуляция клеток Лейдига отмечается при чХГ-продуцирующих трофобластических или нетрофобластических опухолях яичка. Кроме того, в части опухолей происходит аномальный синтез эстрадиола из предшественников. Феминизирующие опухоли коры надпочечников и неоплазмы из клеток Лейдига напрямую секретируют избыточное количество эстрогенов. Механизмы, посредством которых развивается гинекомастия при пролактинсекретирующих опухолях гипофиза или при функциональной гиперпролактинемии, остаются неясными. Под влиянием повышенного содержания пролактина снижается продукция тестостерона и его периферическое действие, что приводит к избытку эстрогенов, которые воздействуют на молочную железу без уравновешивающего действия андрогенов.

Лекарственные препараты могут снижать продукцию тестостерона (например, спиронолактоны), препятствовать периферическому действию андрогенов (спиронолактоны) или взаимодействовать с эстрогеновыми рецепторами ткани молочной железы (спиронолактоны, фитоэстрогены в марихуане).

Что касается пациентов с идиопатической и наследственной гинекомастией — есть предположение, что ткань молочной железы имеет повышенную чувствительность к нормальным циркулирующим концентрациям эстрогенов или осуществляется избыточный синтез эстрогенов из их предшественников.

При гинекомастии различают три варианта гистологических изменений. При паренхиматозной трансформации отмечается разрастание молочных протоков, пролиферация протокового эпителия, перидуктальный отек и клеточная строма из фибробластов. При фиброзном типе трансформации наблюдается расширение протоков без пролиферации протокового эпителия, отсутствует перидуктальный отек и имеется разрастание фиброзной стромы. При промежуточном варианте имеются признаки обоих типов изменений.

Хотя есть точка зрения, что различные причины гинекомастии приводят к тому или иному виду изменений ткани молочной железы, главным и наиболее важным фактором является продолжительность гинекомастии. При продолжительности гинекомастии до 4 мес. у 75% пациентов наблюдается паренхиматозный тип изменений молочной железы, при продолжительности более 1 года — у 90% мужчин имеется фиброзный тип гистологической картины, и от 4 мес. до 1 года — у 60% пациентов отмечается промежуточный вариант.

Причины гинекомастии у мужчин

У детей раннего возраста и мальчиков наиболее частой причиной является:

Видео: Хирургическое лечение гинекомастии Львов

• физиологическая гинекомастия.

У мужчин наиболее частыми причинами являются:

• Персистирующая пубертатная гинекомастия.
• Идиопатическая гинекомастия.
• Прием лекарственных препаратов (а именно спиронолактона, анаболических стероидов и антиандрогенов).

Рак грудной железы, который у мужчин встречается редко, может вызывать изменения грудной железы, но его редко путают с гинекомастией.

Гинекомастия, как физиологическая, так и патологическая, развивается вследствие дисбаланса соотношения эстрогены/андрогены в сторону преобладания эстрогенов. Снижение уровня свободного тестостерона в крови возможно при гипогонадизме или усилении образования ГСПГ в сыворотке крови, например при тиреотоксикозе или алкогольном циррозе печени. Повышенная секреция эстрогенов тестикулами под влиянием гиперсекреции гонадотропных гормонов вызывает гинекомастию при синдроме Клайнфельтера, в пубертатный период, у больных с опухолями, продуцирующими ХГЧ, также на фоне восстановления массы тела после голодания. Гиперпролактинемия, полагают, косвенно вызывает гинекомастию, поскольку пролактин не является фактором роста молочной железы:

• уменьшает биологическое действие тестостерона на периферии;
• у больных макропролактиномой разрушение гонадотрофов гипофиза вызывает вторичный гипогонадизм.

Причины гинекомастии

 Симптомы и признаки гинекомастии у мужчин

Главная жалоюа - одностороннее или двустороннее концентрическое увеличение ткани грудной железы. Объективное уплотнение в этой области отмечается у 40% пациентов, и каждый четвертый предъявляет жалобы на боли в грудной железе или соске. В 4% случаев отмечается втягивание соска. При гистологическом исследовании практически всегда выявляются изменения обеих грудных желез, хотя внешне это может выглядеть как изменения с одной стороны. Пациенты часто отмечают чувствительность и болезненность с одной стороны, несмотря на очевидную двустороннюю гинекомастию. Ощущение дискомфорта в грудной железе или соске обычно длится не более 1 года. Хроническая гинекомастия обычно протекает бессимптомно и воспринимается только как косметический дефект.

Могут обращать на себя внимание симптомы и проявления основного заболевания, ставшего причиной гинекомастии. Гинекомастия может быть первым проявлением чХГ-продуцирующих тестикулярных опухолей, поэтому тщательное обследование яичек является обязательным для пациентов с гинекомастией. При подозрении на опухоль можно отметить увеличение, асимметрию или уплотнение яичка.

Истинную гинекомастию иногда трудно отличить от липомастии — отложения жира в области грудных желёз у мужчин, особенно тучных, и тогда для верификации диагноза требуется дополнительное специальное обследование (ультразвуковое или рентгенологическое).

Гистологически на начальной активной стадии развития гинекомастии пролиферируют фибробластная строма железы и протоки, которые удлиняются, почкуются и ветвятся. Возникает отёк ткани вокруг протоков. Иногда увеличивается и число протоков. Как правило, отмечают мононуклеарно-клеточную инфильтрацию. Когда фактор, стимулирующий рост железы, действует длительно, прогрессируют явления фиброза и гиалиноза, что происходит на фоне уменьшения пролиферации эпителия протоков, исчезновения отёка, и гистологически картина представляет собой практически бесклеточную фиброзную ткань.

Основная жалоба при гинекомастии — на одно- или двустороннее увеличение молочной железы. Болезненность соска или области железы отмечают у 1/4 больных, а пальпируемое напряжение железы — у 40%. На выделения из соска жалуются до 4% больных. Часто пациенты предъявляют жалобы на неприятные проявления только со стороны одной железы при очевидной двусторонней гинекомастии. При хронической гинекомастии жалобы обычно отсутствуют, за исключением косметического дискомфорта.

Диагностика

Если исключены пубертатная и медикаментозно-индуцированная гинекомастия, необходимо проведение биохимических тестов для уточнения функции печени и почек. Если эти показатели нормальные — исследуются сывороточные концентрации чХГ, ЛГ, тестостерона и эстрадиола.

Пальпацию железы проводят в положении больного лёжа на спине. Ткань железы осторожно захватывают по обе стороны от соска большим и указательным пальцами и несильно сдавливают по направлению к соску. При гинекомастии ощущаются плотные округлые образования, отсутствующие при липомастии. Пальпаторные ощущения усиливаются после смачивания железы водой или смазывания её кремом.

При неотчётливых проявлениях гинекомастии диагноз следует уточнить с помощью инструментальных методов исследования: маммографии и/или УЗИ железы.

Кроме липомастии, увеличение грудной железы у мужчин может быть связано с липомой, нейрофиброматозом или раком молочной железы.

Дифференциальный диагноз

Гинекомастию необходимо дифференцировать от липомы, нейрофибромы, карциномы молочной железы и ожирения. Грудные липомы, нейрофибромы и карциномы обычно односторонние, безболезненные, эксцентричные, в то время как при гинекомастии изменения начинаются в субальвеолярной области и локализуются концентрически. 

Отличить истинную гинекомастию от увеличения грудных желез при ожирении бывает трудно.   

Обследовать пациента необходимо в положении лежа на спине. Проводится тщательная пальпация кончиками пальцев области вокруг соска. При гинекомастии определяется концентрическое уплотнение, в то время как при ожирении железистая ткань не пальпируется. Выполнение исследования может облегчить намыливание грудной клетки.

Осложнения

Осложнений обычно нет, кроме возможного психологического дискомфорта из-за косметического дефекта. У пациентов с гинекомастией имеется небольшое повышение риска развития карциномы молочной железы.

Обследование при гинекомастии у мужчин

Сбор анамнеза. Сбор анамнеза настоящего заболевания должен прояснить длительность увеличения грудных желез, полноту развития вторичных половых признаков, связь появления гинекомастии с наступлением пубертата и присутствием симптомов половой дисфункции (например, сниженного либидо, эректильной дисфункции) и симптомов заболевания грудных желез (боль, выделения из соска).

Исследование органов и систем должно быть направлено на поиск симптомов, позволяющих предположить возможные причины, такие как потеря веса или усталость- депигментация кожи, потеря волос и рецидивирующие кожные инфекции (недоедание), переломы костей вследствие повышенной ломкости (недоедание, гипогонадизм)- изменение настроения и когнитивные нарушения (гипогонадизм), тремор, непереносимость высоких температур и диарея (гипертиреоз).

Сбор анамнеза иных заболеваний должен быть направлен на поиск патологий, которые вызывают гинекомастию, и включает анамнез приема всех рецептурных и безрецептурных лекарственных препаратов.

Физикальный осмотр. Производится полный осмотр, включая оценку основных показателей состояния организма, кожных покровов и общего состояния. Область шеи исследуют на предмет наличия зоба. Область живота исследуют на предмет асцита, расширения вен брюшной стенки и подозрения на образование надпочечника. Оценивается степень развития вторичных половых признаков (например, половой член, рост волос в зоне лобка и подмышечных впадин). Осмотр яичек производится на предмет их образований и атрофии.

Осмотр грудных желез производят в положении пациента лежа и руками, заведенными за голову. Исследователь перемещает большой и указательный палец с противоположных сторон соска до тех пор, пока они не коснутся друг друга. При обнаружении опухоли, она оценивается и характеризуется в плане расположения, консистенции, фиксированное™ к подлежащим тканям и изменений кожи над ней. У мужчин с узловыми образованиями грудных желез также исследуют область подмышечной впадины на предмет вовлечения лимфатических узлов.

Опасные признаки. Следующие симптомы требуют особой настороженности:

• Локализованная или эксцентрическая опухоль грудной железы, особенно с выделениями из соска, фиксированная к коже либо твердой консистенции.
• Симптомы и признаки гипогонадизма.
• Симптомы и признаки гипертиреоза.
• Образования яичка.
• быстрое появление гинекомастии с болезненностью или чувствительностью у взрослых.

Интерпретация данных. При псевдогинекомастии врач не чувствует сопротивления между большим и указательным пальцами до момента их соприкосновения на соске. Наоборот, при гинекомастии кольцо ткани более 0,5 см в диаметре симметрично окружает сосок и соответствует ему по консистенции. Рак грудной железы заставляет предположить опухоль с любой из следующих характеристик:

• Эксцентрическое односторонее расположение.
• Плотная или твердая консистенция.
• Фиксация к коже или фасции.
• Выделения из соска.
• Изменения кожи по типу «лимонной корки».
• Втяжение соска.
• Вовлечение подмышечных лимфатических узлов.

Гинекомастия у взрослого мужчины, которая появилась за непродолжительный промежуток времени и вызывает боль, обычно связана с гормональной дисфункцией (например, при опухоли или гипогонадизме) или приемом лекарственных препаратов. Другие данные осмотра также могут быть диагностически значимыми.

Лабораторные и инструментальные исследования. Если подозревается рак грудной железы, необходимо проведение маммографии. При подозрении на другое заболевание необходимо проведение соответствующей диагностики. Проведение расширенного диагностического обследования часто не нужно, особенно для пациентов, у которых гинекомастия является хронической и обнаруживается только при физикальном осмотре. Так как гипогонадизм в некоторой степени является нормой при старении мужчины, некоторые эксперты рекомендуют измерение уровня сывороточного тестостерона у пожилых мужчин, особенно если другие данные позволяют предположить наличие гипогонадизма. Тем не менее у молодых взрослых мужчин с внезапным появлением болезненной гинекомастии без приема лекарственных препаратов или очевидной патологической причины рекомендуется определение сывороточных уровней ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола и хорионического гонадотропина (ХГ). Пациенты с физиологической или идиопатической гинекомастией повторно обследуются через 6 мес.

Лечение гинекомастии у мужчин

Лечение гинекомастии прежде всего состоит в устранении (когда это возможно) вызвавшей её причины. С косметической целью удаление железы проводят при хронической гинекомастии в стадии фиброза.

В большинстве случаев специфическое лечение не требуется, поскольку гинекомастия обычно разрешается спонтанно или исчезает после прекращения приема вызвавшего ее препарата (возможно, за исключением анаболических стероидов) или лечения основного заболевания. Некоторые клиницисты назначают пробное применение тамоксифена 10 мг перорально 2 р/сут в случаях, когда боль или чувствительность желез причиняют значительный дискомфорт мужчинам или подросткам, но это лечение не всегда эффективно. Тамоксифен также может помочь предотвратить гинекомастию у мужчин, получающих терапию высокими дозами антиандрогенов (например, бикалутамидов) по поводу рака простаты- лучевая терапия на область грудных желез является альтернативной опцией. Самопроизвольное разрешение гинекомастии маловероятно после 12 мес. Поэтому по истечении этого срока, если косметический вид гинекомастии неприемлем для пациента, может быть использовано хирургическое удаление избыточной ткани грудной железы (например, липосакция в отдельности или в сочетании с эстетической хирургией).

Медикаментозное

Если возможно, необходимо проводить лечение основного заболевания или прекратить прием соответствующих медикаментозных препаратов. Предпринимаются попытки применять ингибиторы ароматазы, однако эти препараты менее эффективны по сравнению с тамоксифеном. Тамоксифен можно применять и для профилактики развития гинекомастии у пациентов, которые начинают получать лечение анти-андрогенами по поводу рака простаты.

Хирургическое

Для косметической коррекции у любого пациента с длительно существующей гинекомастией и фиброзной стадией изменений молочной железы можно рассматривать вопрос о проведении редукционной маммопластики.

Радиологическое

Низкодозированную радиотерапию (900 Гр или менее) можно проводить пациентам с раком простаты перед началом лечения эстрогенами. Это может предотвратить или уменьшить развитие гинекомастии в ходе подобного лечения. В остальных случаях гинекомастии облучение не применяется.

Наблюдение и прогноз

Пубертатная гинекомастия обычно спонтанно регрессирует в течение 1-2 лет. При медикаментозно-индуцированной гинекомастии наблюдается полная или почти полная регрессия изменений молочных желез, если прием препарата был прекращен в ранней паренхиматозной стадии. Если гинекомастия достигла фиброзной стадии развития, спонтанный регресс не наблюдается.