Гинекомастия

Видео: Три теста для мужчин с женской грудью. Гинекомастия как симптом

Гинекомастия представляет собой доброкачественное увеличение грудных желез у мужчин диаметром более 2 см. Гинекомастия не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом других болезней. Истинную гинекомастию необходимо дифференцировать от ложной гинекомастии, или липомастии, при которой увеличение грудной железы происходит за счет жировой ткани. При истинной гинекомастии грудные железы увеличиваются в результате гиперплазии долевых млечных протоков и гипертрофии соединительной ткани железы, т.е. макроскопически представляет собой увеличение железистой и стромальной ткани. Истинная гинекомастия подразделяется на физиологическую (у новорожденных, пубертатная и старческая) и патологическую (табл. 1).

Таблица 1

Гинекомастия

Этиология	Физиологическая (неонатальная, юношеская), лекарственные препараты (эстрогены, спиронолактон, алкоголь, наркотики), опухоли (эстроген- и ХГ-продуцирующие), эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, синдром Кушинга), системные заболевания (цирроз печени) и прочее.
Патогенез	Относительный или абсолютный избыток эстрогенов
Эпидемиология	Пубертатная гинекомастия — у 50-70 % здоровых мальчиков в возрасте 13-14 лет. Среди мужчин моложе 30 лет &asymp- 30 старше 45 лет 50 %
Основные клинические проявления	Увеличение грудных желез, чувство давления, раздражимость сосков
Диагностика	1. Пальпация грудных желез, яичек, симптомы гипогонадизма, системных заболеваний 2. Тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, пролактин, ГСПГ, ХГЧ, печеночные трансаминазы 3. УЗИ грудных желез и яичек
Дифференциальная диагностика	Опухоль грудной железы, ложная гинекомастия, а также выявление причины гинекомастии
Лечение	1. Неонатальная и пубертатная гинекомастия не требует лечения и самопроизвольно исчезает 2. Если возможно — ликвидация фактора, вызвавшего гинекомастию 3. Мастэктомия при выраженной, стойко сохраняющейся гинекомастии в связи с косметическими проблемами и/или выраженным раздражением сосков
Прогноз	При неонатальной и пубертатной формах — благоприятный. В остальных случаях зависит от ее причины

Этиология

Причиной гинекомастии могу быть многочисленные факторы окружающей среды и заболевания. Основные из них перечислены в табл. 2.

Таблица 2

Причины гинекомастии

Физиологическая гинекомастия	— Неонатальная — Пубертатная — Семейная — Идиопатическая
Лекарственные препараты	— Эстрогены, антиандрогены, тестостерон — Спиронолактон, ингибиторы АПФ, дигоксин, антагонисты кальция — Алкилирующие агенты — Алкоголь, марихуана, героин, метадон — Циметидин — Кетоконазол, метронидазол, противотуберкулезные препараты — Трициклические антидепрессанты, антагонисты дофамина, опиаты, бензодиазепины
Гипогонадизм	Первичный, вторичный
Опухоли	— Эстроген- и андрогенпродуцирующие яичка и надпочечника — ХГЧ-продуцирующие яичка (эктопированная герминома)
Эндокринные заболевания	— Тиреотоксикоз — Синдром Кушинга — Акромегалия
Системные заболевания	— Цирроз печени — Хроническая почечная недостаточность — ВИЧ-инфекция
Прочее	— Травма грудной клетки — Herpes zoster в области грудной клетки — Ожирение

Патогенез

Общим в патогенезе гинекомастии является избыток в организме мужчины эстрогенов — абсолютный или относительный. Гинекомастия новорожденных связана с циркуляцией в крови избытка плацентарных эстрогенов и редко бывает персистирующей. Причиной наиболее часто встречающейся пубертатной или юношеской гинекомастии является избыточная активность ароматазы, которая осуществляет конверсию тестостерона в эстрогены.

Гинекомастия может развиваться практически при любой из форм гипогонадизма. При врожденных формах происходит избыточная ароматизация надпочечниковых андрогенов при отсутствии или дефиците подавляющего эффекта тестостерона. При вторичном гипогонадизме и гиперпролактинемии гинекомастия встречается достаточно редко.

Гинекомастия часто развивается при хронических системных заболеваниях. При циррозе печени повышенный уровень эстрогенов обусловлен избыточной ароматизацией андростендиона в результате повышения синтеза глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Возможными причинами развития гинекомастии при тиреотоксикозе является усиление периферической ароматизации андрогенов.

Эстрогенные препараты стимулируют рост грудной железы непосредственно. Спиронолактон метаболизируется в канренон, который является конкурентным антагонистом рецепторов эстрадиола. Циметидин оказывает не только антиандрогенное действие, но и снижает 2-гидроксилирование эстрадиола, что приводит к 20 % повышению уровня последнего. Другие препараты вызывают гипогонадизм, воздействуя как ингибиторы синтеза тестостерона (кетоконазол), повреждая клетки Лейдига (цитостатики), вызывая гиперпролактинемию (нейролептики).

Эпидемиология

Встречается у 50—70 % здоровых мальчиков в возрасте 13—14 лет (пубертатная гинекомастия). В целом распространенность гинекомастии среди мужчин моложе 30 лет составляет около 30 % и достигает 50 % среди мужчин старше 45 лет.

Клинические проявления

При гинекомастии новорожденных определяется небольшое увеличение грудных желез. В ряде случаев при этом могут определяться молозивоподобные выделения, что связано с персистирующей гиперпролактинемией. Как правило, гинекомастия протекает бессимптомно или проявляется чувством давления и повышенной чувствительностью сосков. Типично концентрическое увеличение грудной железы, которое определяется как параареолярное уплотнение, отграниченное от окружающей жировой клетчатки. В 80 % случаев гинекомастия двусторонняя. При одностороннем увеличении грудной железы возрастает вероятность опухолевого процесса. Для эстроген- и ХГ-продуцирующих опухолей характерно быстрое внезапное увеличение грудных желез в сочетании с болями, чувством давления.

Диагностика

1. Физикальное обследование: пальпация грудных желез, яичек, оценка развития вторичных половых признаков (симптомы гипогонадизма), поиск клинических признаков системных заболеваний. При опросе обращают внимание на принимаемые лекарственные препараты и пищевые добавки, употребление алкоголя, наркотиков.

2. Лабораторное исследование: тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, пролактин, ГСПГ, ХГЧ, печеночные трансаминазы. УЗИ грудных желез позволяет дифференцировать истинную и ложную гинекомастию, выявить опухоль грудной железы.

УЗИ яичек необходимо для исключения их опухоли.

Дифференциальная диагностика

Опухоль грудной железы, ложная гинекомастия, а также выявление причины гинекомастии.

Лечение

Неонатальная и пубертатная гинекомастии не требуют лечения и самопроизвольно исчезают.
Патологическая гинекомастия может разрешиться после ликвидации вызвавшего ее фактора (отмена лекарственного препарата, компенсация основного заболевания и т.д.).
Лечение может понадобиться при выраженной, стойко сохраняющейся гинекомастии в связи с косметическими проблемами и/или выраженным раздражением сосков. В этих случаях речь, как правило, идет о мастэктомии, поскольку попытки консервативного лечение (тамоксифен, кломифен, даназол), чаще всего безуспешны. Кроме того, хирургическое лечение гинекомастии в связи с высоким риском развития рака необходимо при синдроме Клайнфелтера.

Видео: гинекомастия на конкурсе кубиков пресса Александр Невский 2014

Прогноз

При неонатальной и пубертатной формах — благоприятный. В последнем случае гинекомастия в течение 2 лет регрессирует у 75 % пациентов, а на протяжении трех лет еще у 15 %. Прогноз патологической гинекомастии зависит от ее причины, которая может быть устранимой (наркомания, прием лекарственного препарата, который можно отменить) и неустранимой (цирроз печени).

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

Эндокринология