Эндокринология гинекомастия

Гинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин, возникающеевследствие гиперплазии железистых ходов и соединительной ткани- впервые описана в 1771 году Lenehin. Название происходит отлатинских слов gyne - женщина и mastos - грудь.

Этиология и патогенез

На развитие и функцию молочных желез оказывают влияние андрогены,эстрогены, соматотропный гормон, пролактин (ПРЛ), гонадотропныегормоны гипофиза. Известно, что в гистологической структуре молочныхжелез выделяют два отдела: секреторный, состоящий из эпителиальныхпротоков железы, и интерстициальный, включающий окружающую этипротоки соединительную ткань и проходящие в ней кровеносные илимфатические сосуды, нервы. При гинекомастии наблюдаются двегистологические формы у мальчика или мужчины: пролиферация молочныхпротоков с образованием долек (паренхиматозная трансформация)-пролиферация интерлобулярной и перидуктальной ткани с разрастаниемсоединительной ткани и отложением жира (интерстициальная трансформация).Считают, что паренхиматозная трансформация является следствиемвоздействия эстрогенов, тестостерона и прогестерона. Пролактинпри этом играет только пермиссивную роль. Интерстициальная трансформациясвязывается с предполагаемым усилением воздействия пролактина.Данные экспериментальных исследований и клинические наблюденияуказывают, что на состояние молочных желез у мужчин влияют теже гормоны, что и у женщин. Гинекомастия сопровождается не толькогиперсекрецией эстрадиола, но и накоплением его в организме, чтоспособствует пролиферации молочных желез. При длительно существующейгинекомастии преобладающими становятся фиброз и гиалинизация тканижелезы.

Гинекомастия является ярким клиническим проявлением дисбалансаполовых стероидов у мужчины. Она может быть обусловлена как абсолютной,так и относительной гиперэстрогенемией. В организме здоровогомужчины тоже образуются эстрогены за счет конверсии андрогеновяичек и надпочечников в периферических тканях, в основном жировой.Абсолютная гиперэстрогенемия имеет место при повышенной эндогеннойсекреции эстрогенов (например, кортикоэстроме, опухолях яичка,простаты и т.д.) или экзогенном введении их (например, лечениирака предстательной железы эстрадиолом). Относительная гиперэстрогенемиявозможна при нормальном уровне эстрогенов в крови, но пониженномсодержании андрогенов, как это бывает при гипогонадизме. Крометого, уровень эстрогенов и андрогенов может быть нормальным, нодефект андрогеновой рецепции обусловит патологическую феминизацию(например, при тестикулярной феминизации). Причиной дисбалансаандрогенов и эстрогенов могут быть также нарушения конъюгацииметаболитов стероидов и их выведения. Оценка роли ПРЛ в генезегинекомастии противоречива: по мнению одних авторов, гиперсекрецияпролактина у мужчин может приводить к паренхиматозной трансформациии тем самым к увеличению одной или обеих молочных желез- другаяточка зрения - роль ПРЛ имеет большое значение в галакторее, нопри гинекомастии несущественна. Тем не менее не следует забывать,что ПРЛ повышает чувствительность органов-мишеней к эстрогенами андрогенам. Специфические рецепторы к ПРЛ обнаружены в яичкахи яичниках, предстательной железе, надпочечниках, почках, печении других органах.

Молочная железа относится к органам-мишеням, чувствительностьи реакция которых на гормоны зависят от конституциональных (илисемейных) факторов. У людей в пренатальном периоде на выраженностьзакладки молочных желез влияет тестостерон. Развитие зачатка молочныхжелез не зависит от набора половых хромосом в ткани железы- оноявляется следствием различной чувствительности к гормональнымвлияниям.

Таким образом, патогенез гинекомастии может быть обусловлен однойиз следующих причин:

абсолютное или относительное увеличение эстрогенов;
увеличение продукции ПРЛ (микро- или макроаденома переднейдоли гипофиза);
функциональная гиперпролактинемия;
повышение чувствительности к эстрогенам эстрогензависимыхтканей;
нарушение метаболизма превращения андрогенов в эстрогены впечени;
постоянный контакт с препаратами эстрогенов;
прием препаратов, блокирующих рецепторы к андрогенам.

Видео: Эндокринология, андрология в бодибилдинге и силовых видах спорта. Часть 2.#2

Нередко гинекомастия является единственным поводом для обращенияк врачу. Многочисленны ее причины, а дифференциальная диагностика,несмотря на различия лечебной тактики, во многих случаях бываетзатруднительной.

Классификация

1. Ложная и истинная гинекомастия. Ложная гинекомастия (псевдогинекомастия,адипозомастия) - увеличение молочных желез у мальчиков или мужчинза счет отложения жира- альвеолярные образования в ее паренхимеотсутствуют- возможно сочетание ложной и истинной гинекомастииу одного больного (например, часто наблюдается при пубертатно-юношескомдиспитуитаризме).

2. Истинная гинекомастия физиологическая и патологическая. Кфизиологической относятся гинекомастия периода новорожденности-гинекомастия подросткового возраста- старческая (инволютивная)гинекомастия.

3. Истинная гинекомастия при патологических состояниях:

при эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, гипотиреоз, акромегалия,кортикоэстрома и т.д.);
при генетических заболеваниях (нечувствительность к андрогенам,синдром Клайнфелтера, врожденная дисфункция коры надпочечникови др.);
при неэндокринных заболеваниях;
при опухоли собственно молочной железы;
паранеопластическая гинекомастия (рак почек, яичек, легких,кишечника и т.д.);
ятрогенная гинекомастия.

Таким образом, гинекомастия может возникать как при эндокринных,так и при неэндокринных заболеваниях. Различают диффузное и узловое,одностороннее и двустороннее увеличение молочных желез у мальчикови мужчин. Одностороннюю гинекомастию объясняют повышенной местнойтканевой чувствительностью молочной железы к эстрогенам крови.Левосторонняя гинекомастия встречается чаще, а при двустороннемпроцессе она слева более выражена. Описаны случаи гинекомастии,развившейся из аберрантной молочной железы.

Клинически различают I, II, III, IV степень гинекомастии: I степень- минимальная субареолярная узловатость- II степень - субареолярноеуплотнение менее диаметра ареолы- III степень - уплотнение, равноедиаметру ареолы- IV степень - уплотнение, превышающее диаметрареолы. По размерам гинекомастию условно делят на умеренную, среднюю,выраженную. Рассчитывают ее размеры по формуле: Д Н, где Д - окружностьжелезы (см), Н - высота железы (см), и обозначают условными единицами:умеренная - до 6- средняя - от 6 до 10- выраженная - более 10у.е.

Диагностика

Гинекомастия бывает болезненной. Боль или чувствительность припальпации означает недавний или быстрый рост тканей молочной железы.Гинекомастия может сопровождаться отделением секрета из соска.Характер отделяемого (молозиво, серозное, кровянистое) имеет диагностическоезначение- возможна и обильная галакторея.

Видео: Суровый Валерон, веселый Кабиров, Жизнерадостный Щукин, сосредоточенный Абакаров, про кузнецова эпит

Осматривая больного, прежде всего необходимо решить вопрос, ложнаяили истинная гинекомастия имеется в данном случае, физиологическаяили признак патологии. Для дифференциальной диагностики важноуточнить, когда стало появляться увеличение молочных желез, прогрессируетли процесс, имеются ли болезненность, отделяемое из соска. Выясняютналичие или отсутствие симптомов гипогонадизма, состояние эректильнойфункции, полового влечения, фертильность. Проверяют симптомы патологиищитовидной железы, надпочечников, печени, почек. Пристальное вниманиедолжно быть направлено на применение лекарственных препаратов,употребление наркотических веществ, алкоголя. Методом пальпациимолочных желез оценивают симметричность их увеличения, размеры,консистенцию, наличие очагов уплотнения или явных узлов- проверяютсостояние сосков, наличие отделяемого, подвижность и смещаемостьобразования в молочной железе, наличие или отсутствие спаянностис соседними тканями, кожей, а также контролируют, нет ли увеличенияподмышечных лимфатических узлов. Определяют и другие симптомыфеминизации: характер оволосения, перераспределение подкожно-жировойклетчатки по женскому типу, высокий тембр голоса и т. д. Осматриваютгениталии, измеряют размеры полового члена и яичек.

Если диагноз не ясен после сбора анамнеза и осмотра, необходимопроверить уровень в крови гормонов: тестостерона, эстрадиола,ПРЛ, гонадотропинов, ТТГ, хорионического гонадотропина, а такжеисследовать печеночные ферменты, креатинин, сделать рентгенограммугрудной клетки. Если показатели хорионического гонадотропина илиэстрадиола повышены, показано проведение УЗИ яичек. Больным впрепубертатном возрасте следует провести МРТ или КТ надпочечников.

Клиника

Физиологическую гинекомастию можно наблюдать в следующие возрастныепериоды: у новорожденных - неонатальная, у юношей - пубертатная,у пожилых мужчин - инволютивная.

Вследствие высокого уровня материнских эстрогенов в фетоплацентарнойкрови более 50% новорожденных мальчиков имеют транзиторную гинекомастию.По мере их метаболизма нагрубание молочных желез у ребенка спонтанноисчезает.

Пубертатная транзиторная гинекомастия как физиологическое явлениенаблюдается у 40-90% мальчиков в процессе пубертатного развития.Сведения о распространенности пубертатной гинекомастии очень вариабельныиз-за разного подхода специалистов: не всегда учитывается минимальное,едва уловимое увеличение молочных желез у мальчиков. В большинствеслучаев при пубертатной гинекомастии увеличиваются обе железы,но возможно и одностороннее увеличение, причем асимметрия можетоказаться очень выраженной.

До настоящего времени причины возникновения пубертатной гинекомастииполностью не изучены. Известно, что на ранних стадиях половогосозревания продукция эстрогенов растет быстрее, чем тестостерона,вызывая дисбаланс соотношения эстрогенов к андрогенам. Предполагаюттакже, что к этому приводит нарушение баланса между ПРЛ, гонадотропинамии половыми гормонами в период становления половой системы, а именноувеличивается секреция ФСГ, повышается ароматазная активностьклеток Сертоли яичка, а секреция ЛГ, стимулирующего гормонопоэзтестостерона в клетках Лейдига, достигает уровня такового у зрелыхмужчин только спустя два года. Гистологически это прежде всегоизменения интерстициальной ткани с незначительной пролиферациеймолочных протоков. Известно, какая это психическая травма и источникбеспокойства для юноши: вместо ожидаемого возмужания в пубертатномпериоде неожиданно наступает феминизация. Подросток стараетсяскрыть увеличение молочных желез от окружающих, даже от родителей,всеми способами избегает занятий физкультурой, стесняется ходитьна пляж, раздеваться при сверстниках из-за боязни стать мишеньюнасмешек. Обычно через 6-18 месяцев указанные гетеросексуальныеявления исчезают.

Пубертатная гинекомастия может быть семейной. Однако отцы такихмальчиков часто не помнят об увеличении молочных желез у себяво время полового созревания, и, как правило, при сборе анамнезане удается выявить семейный характер гинекомастии. Большинствуюношей с небольшим увеличением молочных желез лечение не требуется,целесообразно придерживаться выжидательной тактики.

Пубертатную персистирующую гинекомастию следует отнести к патологическимсостояниям. После завершения пубертации сохраняется увеличениемолочных желез, которое плохо поддается консервативному лечениюи нередко требует хирургического вмешательства. Вряд ли можносогласиться с литературными данными о ее распространенности -5-8 из 100 тыс. мальчиков. Ведь в настоящее время у 1/3 взрослыхмужчин встречается гинекомастия, которая характеризуется пролиферациейстромы и протоков молочной железы. В связи с нарастанием отрицательноговлияния экологических, патофармакологических и других фактороввероятность персистенции пубертатной гинекомастии в последнеевремя существенно возрастает. Недостаточное внимание к этому синдромуврачей и их уверенность в обратимости процесса приводят к несвоевременномулечению и развитию молочных желез до размеров, которые психологическитяжело переносятся пациентами. Нередко такие юноши замыкаютсяв своих переживаниях, становятся малоконтактными. Известны случаисуицидальных попыток. Подростки, страдающие персистирующей гинекомастией,настойчиво добиваются удаления дефекта, однако операция не приводитк маскировке аномалии. Оставшиеся послеоперационные рубцы нередков дальнейшем вызывают нездоровое любопытство сексуального партнера,чувство собственной неполноценности с последующей психогеннойдепрессией. Важно подчеркнуть, что 20-60% случаев рака молочнойжелезы у мужчин развивается на фоне гинекомастии. У подростковс персистенцией гинекомастии всегда наблюдаются отклонения половогоразвития, можно выделить четыре клинико-патогенетических варианта:нормопубертатная, гипопубертатная, гиперпубертатная, фемининопубертатнаягинекомастия (Луценко,1991).

Нормопубертатный вариант характеризуется нормальным морфотипом(размер плечевого пояса больше, чем тазового), индекс массы телав норме, пубертатное увеличение тестикул проявляется раньше, чемполового члена, рост яичек происходит соответственно возрасту.Вспомним возрастную динамику развития яичек у практически здоровыхлиц: до 15 лет происходит фаза умеренного начального роста тестикул-к 16 годам - фаза ускорения их роста, после 16 лет - фаза затухания.Развитие полового члена идет не синхронно с ускорением роста гонад,а последовательно, то есть вслед за ростом яичек. При нормопубертатномварианте гинекомастии эта последовательность сохраняется. Уровеньв крови тестостерона и ЛГ без отклонений от нормы- повышено содержаниев крови эстрадиола (Э2) и ФСГ. Повышенный уровень Э2 у таких больныхобусловлен врожденной гиперактивностью на периферии фермента ароматазы,переводящей тестостерон в Э2. У таких мальчиков создается допубертатнаягиперэстрогенизация на фоне нормальной выработки тестостерона.

Гипопубертатный вариант наблюдается у подростков с инфантильнымили даже евнухоидным фенотипом, сниженной массой тела, задержкойразвития тестикул и полового члена, которые нередко начинают увеличиватьсятолько в позднем пубертатном периоде. У таких подростков сниженуровень в крови тестостерона, повышен уровень ЛГ- соотношениеФСГ/ЛГ и Т/Э2 снижено.

Гиперпролактинемический (гиперпубертатный) вариант можно заподозритьу низкорослых юношей с маскулинным типом сложения и избыточноймассой тела. У таких юношей преждевременно (на 1-2 года раньше)формируются половой член и тестикулы. Секреция тестостерона сформировавшимисягонадами начинается раньше, чем в норме. Гормональное обследованиепозволяет обнаружить умеренную гиперпролактинемию, которая и являетсяосновным патогенетическим звеном персистенции гинекомастии.

Фемининный вариант гинекомастии в последние годы встречаетсяособенно часто. При этом у юношей появляются гиноидный тип телосложения,глютеофеморальный тип ожирения разной степени выраженности, уменьшениеразмеров яичек и полового члена. Фаза начального роста тестикулу них отсутствует полностью, фаза ускорения роста сглажена, ик концу полового развития нередко окружность яичка составляетоколо 50% от должной. При этом резко снижается реализация их гормональногодействия: мал прирост полового члена. Помимо широкого таза можновыявить и другие признаки феминизации: женский тип супинации предплечий,оволосения лба, затылка, топографии подкожно-жировой ткани. Обычноэти признаки ярко проявляются к 16 годам и, как правило, сохраняютсяв зрелом возрасте. В основе патогенеза такого варианта гинекомастиилежит поражение центрального звена регуляции системы репродукции,сопровождающееся снижением продукции гонадотропных и половых гормонов.

Таким образом, персистенция пубертатной гинекомастии может бытьобусловлена либо гиперсекрецией эстрогенов, либо снижением уровнятестостерона, либо гиперпролактинемией, либо дефицитом гонадотропинови вторично - андрогенов. Хотя гинекомастия является признакомфеминизации организма, она может протекать с неоднородными изменениямиразвития мужской половой сферы. Эти изменения могут быть замедленными,ускоренными, нормальными.

Лечение

Обычно подросткам при выраженной пубертатной гинекомастии назначаютлечение бромокриптином или его аналогами. Ясно, что агонисты дофаминададут положительный эффект только при гиперпролактинемическомварианте пубертатной гинекомастии- терапевтическая коррекция гормональныхнарушений, перечисленных выше, должна строиться дифференцированно.При нормопубертатном варианте надо снижать интенсивность процессовароматизации андрогенов и уменьшить синтез Э2. Тиамин бромид ингибируетароматазу. Показано лечение витамином В1 по 1 мл внутримышечночерез день, курс - 20 инъекций. Его хорошо сочетать с внутримышечнымвведением аевита по 1 мл через день - всего 20 инъекций (аевит- стимулятор секреции андрогенов). Через 2 месяца лечение рекомендуетсяповторить - всего проводят 3 курса. Применяют антиэстрогенныепрепараты: кломифенцитрат по 50-100 мг в сутки (в зависимостиот массы тела), курс - 10 дней- всего 3 курса с промежутками 1-3месяца. Используют в качестве антиэстрогена тамоксифен (зитазониум),который обладает способностью конкурентно связываться с эстрогеннымирецепторами в молочных железах, тем самым блокируя действие Э2-доза препарата 10-30 мг в сутки, сроки лечения 4-6 месяцев. Каксчитают многие авторы, другие препараты, применяемые с антиэстрогеннойцелью (даназол, дигидротестостерон, тестолактон), имеют больше,чем тамоксифен, побочных эффектов.

При гипопубертатном варианте необходимо усиливать продукцию тестостерона.Это достигается применением стероидных анаболических гормоновв сочетании с галидором по 0,1 на ночь в течение 45 дней. Галидорингибирует серотонин, в том числе в гипоталамусе, и усиливаетдействие андрогенов. Курс лечения следует 3 раза повторять через2 месяца. В последнее время для лечения гипопубертатной гинекомастиистали применять препараты цинка сульфата по 30-90 мг в сутки.Препарат не только стимулирует эндогенную секрецию андрогенов,но и активирует их трансформацию в 5-(-дигидротестостерон.

При гиперпубертатном варианте надо ингибировать образование ПРЛ.Открыто свойство витамина В6 повышать активность рецепторов дофамина,усиливать действие эндогенного дофамина, тем самым снижать уровеньПРЛ. Курс лечения витамином В6 проводят по 20 инъекций через день-через 2 месяца инъекции повторяют - всего 3 курса. Показан электрофорезтрансорбитально с ГОМК - 12-15 процедур (ГОМК тоже снижает секрециюПРЛ). В последующем при недостаточной эффективности лечения ивысоких показателях уровня ПРЛ в крови необходимо назначать бромокриптинпод контролем уровня в крови ПРЛ.

При фемининопубертатном варианте цель лечения - увеличить секрециюэндогенных гонадотропинов. Это достигается воздействием на гипоталамо-гипофизарныйкомплекс: аминокислотами (глютаминовая, пирацетам, глицин и т.д.),улучшением церебрального кровообращения (актовегин, инстенон,кавинтон), назначением макроэргов, витаминов (АТФ, В6 по 20 инъекцийна курс), физиотерапевтическим воздействием (электрофорез с йодистымкалием трансорбитально, битемпоральная индуктотермия). Назначаетсясубкалорийная диета (из-за периферического стероидогенеза, которыйв еще большей степени тормозит секрецию гонадотропинов, без снижениямассы тела невозможно добиться значительного улучшения состоянияи уменьшения размера молочных желез).

Опыт показывает, что наилучший эффект лечения наблюдается принормопубертатном варианте, наихудший - при гипопубертатном. Крометого, эффективность возрастает, если лечение начинают до 15-летнеговозраста. Выраженная гинекомастия слабо поддается консервативномулечению, о чем приходится сразу предупреждать юношей и их родителейи психологически подготавливать к необходимости оперативного вмешательства.Следует отметить, что часто после оперативного лечения остаютсягрубые, яркие келоидные рубцы. Они обезображивают кожу груднойклетки, что еще больше усугубляет депрессию у юношей. Поэтомудля избежания этого нежелательного осложнения необходимо экстирпациюмолочных желез проводить через разрезы, сделанные вплотную к ареолярномукружку или в подмышечной области. Рубцы в первом случае бываюттонкими, нежными, а во втором незаметными.

Инволютивная гинекомастия также встречается часто, однако истиннаяее распространенность не изучена. Старческая гинекомастия встречаетсячаще у тучных пожилых мужчин за счет периферического стероидогенезаэстрогенов из надпочечниковых фракций андрогенов в жировой ткани.Этому способствует возрастное снижение гормональной функции яичек.Прежде чем ставить диагноз "старческая гинекомастия", необходимоисключить гинекомастию другой этиологии у пожилого человека (опухолевая,паранеопластическая, ятрогенная и т.д.). При лечении инволютивнойгинекомастии оправдана выжидательная тактика, которая должна сочетатьсяс активным дифференциально-диагностическим поиском, в первую очередьопухолевой, паранеопластической или ятрогенной ее причины.

Гинекомастия при эндокринных заболеваниях

Пролактинома (как макро-, так и микроаденома гипофиза) можетпроявляться не только персистирующей лактореей, но и развитиемгинекомастии, а длительно существующая продукция ПРЛ опухольюгипофиза, притом в больших количествах (гиперпролактинемия 2000мЕД/л и более), приводит обычно к гиперпролактинемическому гипогонадизму.Высокая гиперпролактинемия вызывает нарушение выделения гонадотропинов,снижает стероидогенез в яичках, угнетает сперматогенез. Как следствие,снижается либидо и потенция. У молодых недостаточно развиваютсявторичные половые признаки. Кроме того, у мужчин появляется астения,снижается мышечная сила, возникает бесплодие. В ряде случаев гинекомастиясопровождается выраженной галактореей. Это в еще большей степениугнетает пациентов психически, приводит к депрессии. Аденома гипофизаможет вызвать сужение полей зрения, изменения на глазном дне,неврологические симптомы. В случае макроаденомы гипофиза в постановкедиагноза помогает краниография- при микроаденоме гипофиза следуетпроизводить МРТ черепа. Радикальное лечение опухоли гипофиза -медикаментозное (бромокриптин) или аденомэктомия - приводит кобратному развитию гинекомастии вплоть до полного исчезновения.

Гинекомастия может возникать не только при пролактиноме, но ипри других аденомах гипофиза: акромегалии, болезни Иценко - Кушингаи даже при гормонально неактивных аденомах. Во-первых, внутричерепнаягипертензия любого генеза способствует гиперсекреции ПРЛ, во-вторых,при кортикотропиноме надпочечники секретируют в избытке стероидныегормоны, нарушая баланс эстрогенов и андрогенов в организме.

Таким образом, необходимо исключать опухоли гипофиза в случаенеясной причины гинекомастии и прежде всего производить больномукраниографию в боковой проекции.

Гинекомастия при гипоталамических нарушениях обусловлена дизрегуляциейаденогипофиза, в частности продукции ПРЛ, ЛГ, ФСГ. В подростковомвозрасте особенно часто это бывает при пубертатно-юношеском диспитуитаризме(гипоталамический пубертатный синдром), причем истинная гинекомастияв этих случаях сопровождается ложной.

При гипертиреозе у детей иногда наблюдается гинекомастия. Онаможет быть манифестацией тиреотоксикоза у мужчины. Гормоны щитовиднойжелезы, активизируя стероидогенез, приводят к возрастанию уровнятестостерона и эстрадиола в крови. В результате усиливаются периферическиеэффекты эстрогенов, а именно стимуляция образования в печени глобулина,связывающего половые стероиды, то есть у мужчин тестостерон, ипролиферация эпителия молочных желез. Излечение тиреотоксикозаозначает и излечение гинекомастии.

Гипотиреоз также может сопровождаться гинекомастией, что отмеченодавно. Это обусловлено гиперстимуляцией пролактотрофов гипофизапод влиянием избыточного образования тиролиберина, что характернодля первичного гипотиреоза. Коррекция гипотиреоза приводит к обратномуразвитию гинекомастии.

Первичный гипогонадизм нередко приводит к гинекомастии. Частоона выявляется у страдающих крипторхизмом, анорхизмом, а такжепосле травм яичек, когда нарушается сперматогенез, синтез тестостерона,присоединяются аутоиммунные процессы в самом яичке, что ведетк его полной атрофии. Неудачное хирургическое низведение яичкапри крипторхизме может дать аналогичные последствия. Заместительнаягормональная терапия андрогенами является методом лечения и гинекомастиив подобных случаях. Существует мнение, что при вторичном гипогонадизменикогда не наблюдается гинекомастия.

Гинекомастия при генетических заболеваниях

При персистирующей пубертатной гинекомастии прежде всего необходимоисключить ее генетический механизм. Гинекомастия, как правило,наблюдается при синдроме Клайнфелтера. При этом возможен одностороннийпроцесс. Заболевание обусловлено патологическим набором половыххромосом: присутствием лишней Х-хромосомы в клетках. У больныхповышается периферическая чувствительность к эстрогенам. Дополнительнымфактором, усиливающим развитие гинекомастии при синдроме Клайнфелтера,является гиперпролактинемия, наличие которой у таких больных доказалив последние годы многие авторы. Половое созревание хронологическиначинается в нормальный срок, однако пубертатный период затягивается.Больные высокого роста и неправильного телосложения - нижний сегменттела превалирует над верхним. Нередко они приобретают типичныеевнухоидные пропорции тела. Заметно нарушение развития яичек:объем их уменьшен, консистенция плотная, а не тугоэластическая.Нередко гинекомастия становится симптомом, который позволяет заподозритьхромосомную аномалию. Существует правило: при гинекомастии у больногонеобходимо проверять половой хроматин, по возможности - хромосомныйнабор. При синдроме Клайнфелтера показано хирургическое лечениегинекомастии, поскольку при этом велика опасность малигнизациимолочной железы, особенно при узловом процессе.

Выраженная гинекомастия наблюдается при синдроме Рейфенштейна.Это семейное заболевание с мужским кариотипом характеризуетсядефектом 17-редуктазы, вследствие чего увеличивается продукцияэстрогенов. Уже к началу полового созревания появляется гинекомастия.В процессе пубертации нет тенденции к ее обратному развитию, наоборот,молочные железы постепенно увеличиваются. Имеется гипоплазия наружныхполовых органов, а нередко и гипоспадия. Больные нуждаются в заместительномлечении андрогенами в адекватных индивидуальных дозах.

Синдром тестикулярной феминизации (врожденная парциальная нечувствительностьк андрогенам) развивается у лиц, имеющих генетически мужской пол,но женский фенотип. Семенники у них располагаются обычно в брюшнойполости или паховых каналах. Сперматогенные элементы в них недоразвитыи замещены соединительной тканью. В период пубертации яички усиливаютсекрецию эстрогенов, а во многих случаях и андрогенов. Последнееприводит к выраженной вирилизации, гипертрофии клитора и мужскомутелосложению. Избыточная продукция эстрогенов способствует формированиюгинекомастии III или IV степени. Такие больные обычно имеют женскийпаспортный пол. Лечение гинекомастии у них не требуется.

При истинном гермафродитизме гинекомастия является характернымсимптомом. Общий облик больных определяется главным образом впубертатный период в зависимости от большей активности мужскойили женской гонады. Тогда же, как правило, отмечается рост молочныхжелез. Выбор пола зависит от больших возможностей к социальнойадаптации.

Врожденная дисфункция коры надпочечников у мальчиков также можетсопровождаться гинекомастией.

Гинекомастия при неврологических заболевания

Нередко увеличение молочных желез у мужчин наблюдается послечерепно-мозговых травм, психотравм, при паркинсонизме, сирингомиелии,эпилепсии, менингоэнцефалитах, болезни Фридрайха и др.

Гинекомастия при неэндокринных заболеваниях

Особенно часто такая гинекомастия встречается в фазе восстановленияпосле истощения, при патологии печени или почек. В печени происходитметаболизм стероидных гормонов и экскреция метаболитов в желчь.Гинекомастия развивается при гепатитах, циррозах печени, особенночасто - алкогольном ее поражении, сопровождается симптомами гипогонадизмаи феминизации (импотенция, гипотрофия яичек, феминизация внешнегооблика). Нарушается метаболизм андрогенов в печени и ускоряетсяих транформация в эстрогены. Ее могут усугублять лекарственныепрепараты, назначаемые больным (верошпирон, антивирусные и другие).Вместе с тем существуют болезни с поражением печени и половыхжелез, не сопровождающиеся гинекомастией (например, гемохроматоз,амилоидоз), что объясняется особенностями метаболизма половыхстероидов, отличающегося от такового при циррозе печени. У пациентов,страдающих заболеваниями печени, активное лечение гинекомастиилекарствами должно быть предельно осторожным, чтобы не повредитьфункции этого органа.

Протеолитические ферменты почек разрушают молекулы белковых гормонов- ПРЛ, гонадотропинов. При ХПН метаболизм ПРЛ и гонадотропиновнарушается, замедляется их экскреция и может проявиться гиперпролактинемия,гиперэстрогенемия и, следовательно, гинекомастия. Возможно сочетаниеподобной гинекомастии с ятрогенной, если для лечения ХПН используютсяпрепараты, обладающие свойством вызывать гинекомастию, - клофелин,раувольфия и т.д. При болезнях почек известна диализная гинекомастия.Она развивается у больных ХПН в первые недели или месяцы послеприменения хронического диализа и постепенно регрессирует. Вместес тем примерно в 8-15% случаев диализная гинекомастия рецидивирует.Маммографическое обследование показывает, что у таких больныхсохраняются условия для рецидивирования гинекомастии. Существуетмнение относительно печеночного генеза диализной гинекомастии,поскольку у многих больных обнаруживают HBV-инфекцию.

Лечебная тактика при почечной, как и печеночной гинекомастии,должна быть выжидательной, поскольку все препараты, существующиедля лечения гинекомастии (андрогены, антиэстрогены, ингибиторысекреции ПРЛ и др.) могут усугубить патологический процесс в пораженныхорганах.

Нередко гинекомастия развивается при хронических простатитахлюбой этиологии, что обусловлено возникающей при этом гиперпродукциейэстрогенов клетками Сертоли тестикул, а также относительной гиперэстрогениейв связи с нарушением из-за воспаления простаты синтеза из тестостеронаболее активного андрогена - дигидротестостерона. Лечение этойформы гинекомастии заключается в ликвидации воспалительного процессаи устранении причин, вызвавших его.

Гинекомастия при опухоли молочной железы

Процесс, как правило, односторонний- лишь в 7-12,5% случаев опухолиобразуются сразу с обеих сторон. Опухолевый узел обычно имеетнеправильную форму с тяжистостью от периферии к соску- сосок втянут,деформирован, опухоль плотная, спаяна с окружающими тканями, ееграницы нечеткие. Подозрительными признаками являются кровянистоеотделяемое из соска, изъязвления, несубареолярный эксцентрическийрост опухолевой ткани и, безусловно, регионарная лимфоаденопатия.В диагностике опухоли молочной железы у мужчин большое значениеприобретают маммография и биопсия опухоли. Рентгенологическиеданные аналогичны таковым у женщин. Для диагностики в случаяхзатруднения должны использоваться ультразвуковое исследование,компьютерная томография. Принципиален вопрос не только о своевременномраспознавании опухоли, но и о радикальном хирургическом лечениипри таком виде гинекомастии. До настоящего времени нет единогомнения о взаимоотношениях между гинекомастией и раком молочнойжелезы у мужчин, хотя установлена частота возникновения злокачественныхопухолей на фоне гинекомастии: 3,9-17% и даже в 60% случаев, поданным разных авторов. Изучено, что при злокачественной трансформацииклеток молочной железы активируются гены, находящиеся под непосредственнымвоздействием ПРЛ и глюкокортикоидов, особое значение придают гену(-казеина.

Гинекомастия как паранеопластический синдром обычно двусторонняя.Нередко она становится первым и долгое время единственным симптомомразвивающейся злокачественной опухоли любого органа (особенночасто рака легкого, желудка, поджелудочной железы, почки, яичка).При этом увеличение молочных желез вызывается эктопической секрециейопухолью эстрогенов либо гонадотропинов. Гепатомы могут индуцироватьповышенную активность ароматаз, что приводит к увеличению превращенияандрогенов в эстрогены. При тестикулярных опухолях наиболее частыммеханизмом развития гинекомастии является увеличение продукциихорионического гонадотропина зародышево-клеточными опухолями.Подобно ЛГ, хорионический гонадотропин увеличивает продукцию эстрадиолаяичками. При опухоли из клеток Сертоли яичек повышается ароматазнаяактивность, что приводит к высокой гиперэстрогенемии. Андрогенпродуцирующаяопухоль клеток Лейдига (лейдигома) может также секретировать эстрогенынепосредственно и инициировать пролиферацию эпителия протоковмолочных желез. Если гинекомастия развивается у пожилого человека,у врача должна быть онкологическая настороженность. Необходимовести диагностический поиск первичной локализации опухоли, в томчисле рентгенологическое, сонографическое, гормональное обследование.После удаления опухоли все проявления феминизации исчезают, втом числе гинекомастия.

Гинекомастия встречается не только при злокачественных, но ипри доброкачественных опухолях. Например, феминизирующие опухоликоры надпочечников или яичек могут быть причиной гинекомастиив любом возрасте. Их размеры у разных пациентов варьируют, приэтом уровень в крови гонадотропинов снижается, а эстрадиола повышается.

Ятрогенная гинекомастия.

Частой причиной гинекомастии у взрослого мужчины является применениелекарственных препаратов. В первую очередь гинекомастию вызываютэстрогены, а также другие гормональные препараты: андрогены (способныароматизироваться), антиандрогены (флутамид, ципротерон), спиронолактоны,стероидные анаболики, глюкокортикоиды, гонадотропины. Так, прилечении крипторхизма хорионическим гонадотропином иногда появляетсяпреходящая гинекомастия. При заместительной гормонотерапии гипогонадизматестостероном, особенно в начале лечения, она также может возникнуть.Если при использовании для лечения препаратов эстрогенов у мужчинывозникает гинекомастия, это считают следствием интоксикации эстрогенами.Гинекомастия может появиться после длительного приема препаратовтестостерона, который в больших дозах и при длительном примененииоказывает выраженное гепатотоксическое действие. Такое побочноедействие сердечных гликозидов из-за наличия в их молекуле стероидногокольца давно известно. Многие препараты опосредованно стимулируютсинтез половых стероидов либо являются их дополнительным источникоми тем самым нарушают функцию гонад: антагонисты кальция (верапамил,нифедепин), циклоспорин А, противотуберкулезные средства, противоопухолевыепрепараты (винкристин, миелосан и другие), ингибиторы АПФ, теофиллин,некоторые витамины, ( -адреноблокаторы (метилдопа), центральныесимпатолитики (раувольфия, клофелин), блокаторы дофамина (метоклопрамид,фенотиазины), транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики,ингибиторы МАО, наркотические вещества, некоторые антибиотики(фузидин) и отдельные препараты (амиодарон, кетоконазол, циметидин,метронидазол, сулиндак, омепразол).

В целом любое лекарственное средство способно вызвать гинекомастию.Большинство названных препаратов может нарушать тестикулярную,эректильную, копулятивную функции. Лекарственная гинекомастиячаще всего обратима и подвергается обратному развитию при отменепрепарата. Однако это осуществимо лишь до определенного критическогомомента персистенции гинекомастии (длительность около года), послекоторой в ткани железы успевают развиться необратимые фиброзныеизменения, рефрактерные к лечебным воздействиям. Не всегда имеетсявозможность отмены лекарства и замены его другим. Примером могутслужить сердечные гликозиды. В этом случае гинекомастия в процесселечения прогрессирует. Предполагая лекарственный генез гинекомастии,необходимо исключать ее другие разновидности.

Гинекомастия при наркомании

Злоупотребление наркотиками, особенно опиатами, приводит к развитиюгинекомастии. Это обусловлено следующими причинами:

большинство наркотических веществ стимулирует секрецию ПРЛ;
наркотики ухудшают функцию печени, в результате метаболизмстероидных гормонов нарушается;
наркотики и алкоголь изменяют стероидогенез в половых железах,уменьшая продукцию тестостерона и усиливая синтез эстрогенов.

Редкие причины гинекомастии

Возможно развитие гинекомастии в ответ на травму грудной клетки,ожоги, хирургическую агрессию. Влияет стрессорная гиперпролактинемия,но при этом чаще возникает лакторея без увеличения молочных желез.Известны случаи увеличения молочных желез у мужчин, развившиесяпосле многократных переливаний крови молодых женщин.

Описана гинекомастия при продолжительном голодании: считают,что недоедание ведет к алиментарному поражению печени, а такжегормональной дисфункции в организме.

Если нет семейной предрасположенности и нельзя установить ниодну из известных причин, заболевание называют идиопатическойгинекомастией.

Таким образом, гинекомастия встречается при очень многих эндокринныхи неэндокринных заболеваниях, и лечение ее должно быть направленона устранение причины гиперэстогенемии. Общим принципом медикаментознойтерапии гинекомастии является снижение содержания в организмеэстрогенов (но не повышение уровня андрогенов!). Врач допускаетошибку, если применяет парлодел без учета причины гинекомастии.