Приапизм: лечение, симптомы, причины, признаки

Патогенез приапизма

Эрекция - это результат расслабления гладких мышц и увеличения артериального притока в пещеристые тела, что приводит к их наполнению кровью и ригидности.

Ишемический приапизм. Большинство случаев приапизма заключаются в невозможности детумесценции и наиболее часто связаны с нарушением венозного опока (т.е. медленным током крови), что также известно под названием ишемический приапизм. Сильная боль вследствие ишемии возникает после 4 ч сохранения тумесценции. Если она продолжается дольше 4 ч, приапизм может привести к кавернозному фиброзу с последующей эректильной дисфункцией.

Интермиттирующий приапизм является рецидивирующей формой ишемического приапизма с повторением эпизодов, между которыми наблюдаются периоды детумесценции.

Неишемический приапизм. Реже приапизм возникает вследствие дисрегуляции артериального притока (т.е. быстрым током крови), обычно в результате образования артериальной фистулы после травмы. Для неишемического приапизма не характерна болезненность, и он не приводит к некрозу. Часто в последующем возникает эректильная дисфункция.

Причины приапизма

У взрослых самой распространенной причиной является:

• лекарственная терапия эректильной дисфункции.

У детей наиболее частые причины включают:

• к заболевания крови (например, серповидно-клеточную анемию, реже лейкемию).

Во многих случаях приапизм может оставаться идиопатическим и рецидивировать.

Обследование приапизма

Приапизм требует срочного лечения для предотвращения долгосрочных осложнений (главным образом эректильной дисфункции). Обследование и лечение должно производиться одновременно.

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза настоящего заболевания следует выяснить длительность эрекции, наличие полной или частичной тумесценции, присутствие или отсутствие боли и травму половых органов в недавнем времени или в прошлом. Необходимо проверить лекарственный анамнез на предмет приема потенциально опасных препаратов, следует прямо спросить больных об эпизодическом приеме психоактивных веществ.

При осмотре органов и систем необходимо выявить симптомы, указывающие на потенциальную причину приапизма, включая дизурию (ИМП), затрудненное или частое мочеиспускание (рак простаты), лихорадку и ночную потливость (лейкозы), слабость нижних конечностей (патология спинного мозга).

При сборе медицинского анамнеза следует обратить внимание на известные заболевания, ассоциированные с приапизмом, особенно заболевания системы крови. Пациентов следует спрашивать о случаях гемоглобинопатий в семье.

Физикальное обследование. Следует производить тщательный осмотр гениталий для оценки распространенности тумесценции и болезненности, а также заинтересованности головки и губчатого тела. Необходимо отметить наличие травмы полового члена или промежности и признаки инфекции, воспаления или гангренозных изменений.

При общем осмотре необходимо обратить внимание на любое психомоторное возбуждение, а при осмотре головы и шеи следует отметить мидриаз, связанный с приемом психостимуляторов. Необходимо производить пальпацию живота и надлобковой области для выявления любых образований или спленомегалии и пальцевое ректальное исследование для выявления увеличения или других патологических изменений предстательной железы. Неврологический осмотр информативен для выявления любых признаков пареза нижних конечностей или парестезий в промежности, которые могут указывать на заболевания спинного мозга.

Настораживающие признаки. Следующие данные заслуживают особого внимания:

• Боль.
• Приапизм у ребенка.
• Недавняя травма.
• Лихорадка и ночная потливость.

Интерпретация данных. В большинстве случаев при сборе анамнеза удается выяснить факт приема препарата для лечения эректильной дисфункции либо психоактивных веществ без медицинских показаний либо наличие серповидно-клеточной анемии в анамнезе. В таких случаях лабораторные исследования не показаны.

У больных с ишемическим приапизмом при физикальном осмотре обычно выявляется полная ригидность полового члена с болезненностью пещеристых тел, не затрагивающие головку и губчатое тело. Наоборот, при неишемическом приапизме болезненность отсутствует, и член может быть частично или полностью ригидным.

Обследование. Если причина приапизма не очевидна, производится скрининг на предмет гемоглобинопатий, лейкозов, лимфом, ИМП и других причин:

• OAK.
• Анализ и посев мочи.
• Электрофорез гемоглобина у афроамериканцев и мужчин средиземноморского происхождения.

Многие врачи также выполняют наркологический скрининг, исследование газового состава кавернозной крови и допплерографию. При допплерографии у мужчин с ишемическим приапизмом будет наблюдаться слабый или отсутствующий кровоток, а у больных с неишемическим приапизмом - нормальный или усиленный кровоток. При ультразвуковом исследовании также можно обнаружить анатомические аномалии, такие как кавернозные артериальные фистулы или псевдоаневризмы, которые обычно указывают на неишемический приапизм. Иногда МРТ с контрастированием информативна в визуализации артериовенозных фистул или аневризм.

Лечение приапизма

Лечение часто связано со сложностями и иногда неэффективно, даже когда известна этиология. Во всех случаях, когда это возможно, больных следует направлять в отделение неотложной помощи, желательно чтобы осмотр и оказание помощи им производил уролог. Также необходимо лечение других заболеваний. Например приапизм часто разрешается, когда купируется серповидно-клеточных кризис. Лечебные мероприятия в отношении самого приапизма зависят от его типа.

Ишемический приапизм. Лечение следует начинать сразу, обычно с аспирации крови из основания одного из кавернозных тел в шприц без гепарина, часто с последующей ирригацией солевым раствором и интракавернозной инъекцией -адреномиметика фенилэфрина. При введение фенилэфрина 1 мл 1% раствора фенилэфрина (10 мг/мл) добавляют к 19 мл 0,9% раствора хлорида натрия для создания концентрации 500 мкг/ мл- 100-500 мкг (0,2-1 мл) вводят каждые 5-10 минут до купирования или достижения дозы 1000 мкг. Перед аспирацией или введением препарата производят анестезию путем дорсальной блокады полового члена или местной инфильтрации.

Интермиттирующий приапизм. При первом эпизоде интермиттируюзий приапизм лечат также, как и другие формы ишемического приапизма. Есть сообщения о некоторых наблюдениях, связанных с серповидно-клеточной анемией, при которых наблюдался ответ на однократный прием стандартной дозы силденафила. Лечение, которое возможно предотвращает рецидивы приапизма включает антиандрогенную терапию аналогами гонадолиберина, эстрогенами, бикалутамидом, флутамидом, ингибиторами фосфодиэстеразы типа 5 и кетоконазолом. Целью антиандрогенной терапии является снижение сывороточных уровней тестостерона до значений менее 10% от нормы. Также некоторая эффективность констатирована при применение дигоксина, тербуталина, габапентина и гидроксимочевины.

Неишемический приапизм. Обычно эффективна консервативная терапия (например, холодовые компрессы и обезболивающие)- при отсутствии эффекта показана селективная эмболизация или хирургическое вмешательство.