Переломы костей: лечение, первая помощь, симптомы, причины, признаки, виды

Диагноз перелома основывается на данных клинического обследования и стандартных рентгенограммах.

Большинство переломов возникает при однократном воздействии значительной силы на нормальную кость. Патологические переломы являются результатом силового воздействия на кость, ослабленную такими нарушениями, как онкологические процессы, кисты, остеопороз. Стрессовые переломы возникают при повторных силовых воздействиях.

Патофизиология переломов костей

При нормальном уровне кальция и витамина D в здоровой копной ткани, если отломки сопоставлены и удерживаются близко друг к другу при минимальной подвижности, переломы срастаются в течение недели или месяца путем ремоделирования. Ремоделирование может быть прервано и может произойти рефрактура, если воздействующие силы или движения в суставах начаты преждевременно- таким образом, иммобилизация обычно необходима.

Серьезные осложнения наблюдаются редко. Может возникнуть компартмент-синдром или повреждение нервов. При переломах длинных костей может возникнуть выброс жира, что может вызвать жировую эмболию легких с развитием респираторных нарушений. При внутрисуставных переломах обычно повреждается суставной хрящ. Иногда переломы не срастаются (несросшийся перелом)- редко несросшиеся переломы возникают при своевременном и правильном лечении. Если кровоснабжение нарушено изначальной травмой, может развиться асептический некроз, даже если перелом был правильно иммобилизирован.

Симптомы и признаки переломов костей

Боль возникает немедленно. Отек нарастает в течение нескольких часов. У детей отек мягких тканей при переломе [поднадкостничном (винтообразном) или по типу зеленой ветки] может быть незначительным. Боль и отек обычно начинают уменьшаться через 12-24 ч- усиление боли после этого срока предполагает развитие компартмент синдрома. Другими симптомами и признаками могут быть болезненность, кровоподтек, ограниченные или аномальные движения, деформация и крепитация. При некоторых переломах (перелом ребер) во время движения больной может чувствовать симптомы и описывает их как ощущение хлопков и треска.

Диагностика переломов костей

• Клиническая оценка на наличие повреждений, усугубляющих состояние пациента.
• Стандартные рентгенограммы.
• Иногда КТ и МРТ.

Если рана расположена близко к перелому, перелом считается открытым. Переломы диагностируют с помощью методов визуализации начиная со стандартных рентгенограмм. Если линия перелома не очевидна, для обнаружения едва уловимых признаков перелома оценивают плотность костной ткани, характер трабекул и кортикальные края. Некоторые эксперты рекомендуют визуализацию суставов, расположенных проксимальнее и дистальнее места перелома.

Ренгтенологическое проявление переломов можно точно описать, используя 5 определений:

• тип линии перелома;
• расположение линии перелома;
• угловая деформация;
• смещение;
• открытый или закрытый.

По локализации переломы подразделяют на перелом головки (иногда распространяющийся на суставную поверхность), шейки или тела.

Лечение переломов костей

• Обезболивание, шинирование и репозиция по показаниям.
• Лечение повреждений, усугубляющих состояние пациента.
• Иммобилизация.
• Иногда оперативное вмешательство.

Первая помощь: обезболивание и при подозрении на нестабильные переломы или переломы длинных костей - шинирование.При подозрении на открытые переломы требуются стерильная повязка на раны, профилактика столбняка и назначение антибиотиков ( цефалоспорин второго поколения + аминогликозиды).

При открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) костные фрагменты выравнивают и удерживают на месте с помощью металлоконструкций. ORIF обычно показано при:

• внутрисуставных переломах со смещением;
• определенных переломах, когда применение ORIF обеспечит лучшие результаты;
• неэффективности закрытой репозиции;
• переломах, проходящих через опухоль (поскольку нормального заживления кости не произойдет);
• если длительная иммобилизация (требуемая для образования мозоли и ремоделирования костной ткани) не желательна, ORIF обеспечивает раннюю структурную стабильность, что облегчает мобилизацию.

Хирургическое лечение необходимо, если есть подозрение на повреждение крупных сосудов (для восстановления сосуда) или в случае открытого перелома (для промывания и обработки с целью предупреждения инфекции). Открытую репозицию выполняют, если закрытая репозиция неэффективна, и может быть выполнена без использования металлоконструкций.

Независимо от того, требуют ли переломы репозиции, операции или нет, обычно проводят их иммобилизацию с захватом проксимального и дистального суставов. Как правило, гипсовую повязку накладывают на недели или месяцы, но вместо гипса можно применить шинирование, особенно для переломов, которые срастаются быстрее при ранней иммобилизации. Домашний уход при переломах включает поддерживающие меры, такие как ПХКП (покой, лед, комрессия, приподнятое положение).

Пациента предупреждают о немедленном обращении к врачу при появлении симптомов компартмент-синдрома.

Оценка пациентов пожилого возраста

Пожилые люди предрасположены к переломам вследствие остеопороза, частых падений, побочного действия лекарственных препаратов и возрастных изменений защитных рефлексов при падении. Наиболее часто перелом возникает в области метафиза (область между эпифизом и телом кости).

Главная цель лечения - быстрое возвращение к повседневной активности, а не восстановление длины и точного выравнивания конечности. Поскольку иммобилизация (иммобилизация суставов или постельный режим) вызовет, вероятно, побочный эффект у пожилых пациентов, роль ORIF возрастает. Ранняя мобилизация и физиотерапия имеют важное значение для восстановление функций. Сопутствующие заболевания (например, артрит) могут влиять на процесс выздоровления.

Виды переломов

Стрессовые переломы. Стрессовые переломы - это небольшие переломы, которые возникают во время повторяющегося силового воздействия (например, перенапряжение). Симптомы включают постепенное возникновение перемежающейся боли, которая усиливается при весовой нагрузке и постепенно становится постоянной. Иногда наблюдаются отеки.

При осмотре выявляют локализованную болезненность кости. Выполняют рентгенографию, на которой первоначально перелом может быть не виден. В связи с этим при многих таких переломах лечение проводят по подозрению, повторные рентгенограммы выполняют через 2-3 нед, когда можно обнаружить костную мозоль. Лечение включает покой, приподнятое положение, обезболивание, иногда иммобилизация. КТ и МРТ используют редко.

Переломы пластины роста. Кость растет в длину за счет эпифизарной пластинки (пластинка роста). Если предполагают повреждение пластинки роста или подозревают перелом, может быть полезным сравнение с рентгенограммой противоположной стороны.

Пластинка роста представляет собой наиболее хрупкую часть кости и поэтому обычно является первой структурой, которая повреждается при силовом воздействии.

Переломы пластинки роста у детей подозреваются при выявлении локализованной болезненности в области пластинки роста. Эти переломы характеризуются циркулярными болями, что может быть клиническим отличием от ушибов. При переломах I и V типов рентгенограммы могут быть нормальными. В этом случае такие переломы можно иногда дифференцировать от других повреждений по механизму травмы, например растяжение (разрыв по продольной оси) от компрессии.

Для переломов типов I и II обычно достаточным является закрытое лечение- ORIF часто необходим для типов III и IV.

Переломы ребер. В типичных случаях переломы ребер являются результатом тупой травмы грудной клетки- у старых людей переломы ребер возникают под действием минимальных или умеренных сил (например, при обычном падении).

Сочетанные повреждения могут включать следующее:

• травмы аорты, сердца и подключичной области;
• травмы селезенки и брюшной полости;
• разрыв или ушиб легких;
• пневмоторакс;
• другие трахеобронхиальные повреждения (не типичны).

Боль усиливается при движении туловища (включая кашель и глубокое дыхание), длится в течение нескольких нед. Ограничение дыхания может стать причиной ателектазов и пневмонии, особенно у пожилых пациентов или пострадавших с множественными переломами. У молодых здоровых пациентов или при переломах I или II ребра такие осложнения развиваются редко.

Пальпация грудной клетки может выявить некоторые переломы. Иногда больной и клиницист, проводящий обследование, могут почувствовать сломанные ребра при расширении легкого. Рентгенограмма грудной клетки является обычным методом для проверки сочетанных повреждений (например, пневмоторакс, контузия легкого). Многие переломы ребер не видны на рентгенограммах грудной клетки- может быть необходима специфическая визуализация ребер, но идентификация всех переломов ребер с использованием рентгенографии не всегда является необходимой. Выполняют другие тесты, направленные на выявление сочетанных повреждений, заподозренных клинически.

Лечение требует применения опиоидных анальгетиков, которые могут угнетать дыхание и ухудшить ателектаз. Для минимизации легочных осложнений больной должен сознательно и часто глубоко дышать или кашлять во время бодрствования. Удерживание (по существу шинирование) пораженной области плоской ладонью руки или подушкой помогает уменьшить боль во время глубокого дыхания или кашля. Больных госпитализируют, если у них 3 перелома и больше.

Перелом ключицы. Обычно механизм травмы подразумевает падение на вытянутую руку или прямой удар. В 80% случаев наблюдается перелом в середине одной трети кости. Показана иммобилизация поддерживающей повязкой. Использование восьмиобразной повязки, которая применялась раньше, малополезна (и менее комфортабельна) по сравнению с простой поддерживающей повязкой. В репозиции необходимости нет даже при значительных угловых смещениях. При переломах ключицы, при которых приподнят участок кожи или повреждены другие области, кроме середины одной трети кости, могут потребоваться дополнительные вмешательства.

Переломы проксимального отдела плечевой кости. Обычным механизмом повреждения является прямое воздействие силы при падении на вытянутую руку. Как правило, смещение и угловая деформация минимальны. Контрактуры могут развиться уже через несколько дней иммобилизации, особенно у пожилых пациентов. При переломах с минимальным смещением или угловой деформаци-ией используют иммобилизацию косыночной или поддерживающей повязкой с ранней разработкой движений в суставе. Более тяжелые повреждения могут потребовать ORIF или использование эндопротезов (эндопротези-рование плечевого сустава).

Переломы дистального отдела плечевой кости. Типичным механизмом травмы явлется прямое воздействие силы при падении на вытянутую руку. Могут быть повреждены плечевая артерия и лучевой нерв. Если есть угловая деформация, она должны быть устранена. Гипсовая повязка и закрытая репозиция также могут быть применены. Может быть необходим ORIF.

Перелом головки лучевой кости. Головка лучевой кости пальпируется с латеральной стороны локтевого сустава как образование, которое ротируется при пронации и супинации. Больным с болезненностью в области головки лучевой кости и наличием выпота необходимо выполнить рентгенограмму в косой проекции (более чувствительна), или начать лечение tx juvantibus. При переломах с минимальной угловой деформацией и смещением накладывают шину при согнутом локтевом сустава под углом 90°или используют перевязь. Через 10 дней после травмы для оптимизации подвижности в суставе начинают двигательные упражнения.

Переломы дистального отдела лучевой кости. Как правило, наблюдают тыльное смещение и угловые деформации (так называемый перелом Коллеса). Лечение включает репозицию и иммобилизацию при разогнутом под углом 15-30° запястье. Может потребоваться ORIF, если поврежден сустав и перелом вколоченный и есть укорочение.

Переломы шейки пястных костей (за исключением I пястной кости). Обычный механизм травмы - осевая нагрузка (например, удар сжатым кулаком). Если раны расположены рядом с пястно-фаланговым суставов, можно предположить контаминацию микрофлорой полости рта, поэтому часто требуются меры по профилактике инфекции. Репозиция показана при переломах II и III пястных костей, но в ней нет необходимости при тыльном или ладонном угловом смещении менее 35° при переломах IV пястной кости или при смещении 45° V пястной кости. Лечение включает шинирование.

Переломы ладьевидной кости. Типичным механизмом травмы является чрезмерное разгибание запястья, обычно при падении на вытянутую руку. Частое осложнение - развитие аваскулярного некроза даже при идеальном первоначальном лечении. Он может быть причиной нетрудоспособности и развития дегенеративного артрита. Симптомами перелома является боль при продольной компрессии большого пальца, боль при супинации запястья при сопротивлении и особенно выраженная болезненность в области анатомической табакерки при отклонении запястья в сторону локтевой кости. Анатомическая табакерка пальпируется дистальнее лучевой кости. Первичная рентгенорамма часто бывает без изменений. Если перелом все-таки подозревается, выполняют МРТ, которая более чувствительна по сравнению с ретгенографией, и лечение перелома включает шинирование большого пальца, с контрольной рентгенографией через 1-2 нед, результаты этой рентгенограммы бывают ложнонормальными.

Переломы кончиков пальцев (дистальной фаланги). Травма возникает в результате сдавления. Обычно развивается подногтевая болезненная гематома, характерного черно-синего цвета, иногда отслаивающая ноготь- гематома указывает на повреждение ногтевого ложа. В большинстве случаев лечение переломов симптоматическое с защитным покрытием кончика пальца (например, доступны коммерческие защитные устройства из алюминия или пластика). Для уменьшения боли подногтевую гематому можно дренировать, пунктируя ноготь (трефинация) с помощью вращательных движений иглой 18-го размера- если на ногте нет лака, то с помощью электрокоагулятора. Если трефинация выполняется бережно и быстро, то нет необходимости в анестезии. При переломах с большим смещением иногда лечение хирургическое. Значительно поврежденное ногтевое ложе ушивают, но лучше не делать этого, если ноготь тесно связан с ногтевым ложем. В течение долгого времени после сращения перелома может сохраняться геперестезия, требующая десенсибилизирующей терапии.

Переломы костей таза могут быть стабильными и нестабильными. Часто вызывает болезненность одновременное надавливание на лобковый симфиз, она особенно выражена при тяжелых переломах. При переломах костей таза КТ является более чувствительным методом визуализации по сравнению с рентгенографией.

При стабильных переломах нет разрыва тазового кольца. Иногда переломы возникают при минимальной травме (например, падение дома), особенно у больных, страдающих остеопорозом. Лечение часто симптоматическое, особенно если больной может ходить без посторонней помощи.

Нестабильные переломы сопровождаются разрывом тазового кольца в двух и более местах- возможны переломы костей или разрывы фиброзных соединений (синдесмозов). Нестабильные переломы являются результатом значительного силового воздействия (например, при высокоскоростной автотравме). Возможны повреждения кишечника. Типичны сочетанные урогенитальные травмы, особенно при переломах переднего отдела таза. Возможны сосудистые повреждения. Смертность при травмах таза высокая. Первоначальное обследование и лечение направлены на коррекцию сочетанных повреждений. Во многих случаях необходимо оперативное вмешательство.

Переломы тазобедренного сустава. Переломы тазобедренного сустава типичны для пожилых, особенно на фоне остеопороза (в первую очередь, для женщин). В большинстве случаев переломы возникают при падении, но у пожилых, прочность кости у которых снижена вследствие остеопороза, перелом может произойти при минимальном воздействии силы (например, поворот в кровати, вставание со стула, ходьба). Наиболее типичными видами переломов являются субкапитальные и межвертельные. Для переломов тазобедренного сустава часто характерны отраженные боли в область коленного сустава, которые могут быть неправильно интерпретированы как патология в коленном в суставе. Переломы ветви лобковой кости могут вызывать боль в тазобедренном суставе.

Субкапитальные переломы могут возникнуть при единичной травме, но часто являются результатом воздействия повторных стрессов или минимальных сил- бывают малые и большие стрессовые переломы. Падение после перелома может усугубить его течение или вызвать смещение отломков. Больные с малыми переломами и незначительной болью могут лечиться амбулаторно. Однако такие пациенты могут быть не способны полностью поднять нижнюю конечность при разогнутом коленном суставе. Пассивная ротация тазобедренного сустава при согнутом коленном суставе усиливает боль. Это помогает в проведении дифференциальной диагностики перелома тазобедренного сустава от такой внесуставной патологии, как вертельный бурсит. Тяжелые переломы или переломы со смещением сопровождаются значительным ограничением движения, укорочением ноги и ротацией ноги наружу.

При малых или вколоченных переломах или при тяжелом остеопорозе стандартные рентгенограммы могут быть без изменений. Если перелом все еще подозревают, выполняют МРТ- если МРТ выполнить невозможно или есть противопоказания, то выполняют КТ. Если предполагают, что у больного восстановится способность ходить и если нет противопоказаний к оперативному вмешательству, то обычно проводят хирургическое лечение (обычно открытая респозиция с внутренней фиксацией) с ранней активизацией больного.

Больным пожилого возраста, не активным с переломами со смещением часто выполняется замещение головки бедренной кости, часто эндопротезом Мура. Иногда головка бедренной кости должна быть замещена у не активных молодых взрослых больных, имеющих переломы со смещением. Как правило, следует избегать длительного постельного режима у пожилых больных. Постельный режим увеличивает риск тромбоза глубоких вен - обычного осложнения перелома тазобедренного сустава. Профилактический прием антикоагулянтов может снизить частоту венозных тромбозов после перелома тазобедренного сустава.

Межвертельные переломы обычно являются результатом падения или прямого удара. У больных отмечаются болезненность, кровоподтек и отечность области тазобедренного сустава- нога обычно укорочена и ротирована к наружи. Стандартные рентгенограммы, как правило, подтверждают диагноз. Лечение включает ORIF и раннюю мобилизацию.

Переломы тела бедренной кости. Обычным механизмом травмы является прямое воздействие большой силы или осевая нагрузка на согнутый коленный сустав. Переломы в результате травмы характеризуются выраженным отеком, деформацией и нестабильностью. Кровопотеря может достигать до 1,5 л на каждый перелом. Лечение включает немедленную иммобилизацию, затем ОРВФ.

Переломы голеностопного сустава. Кости голени и связки образуют «кольцо», соединяющее большеберцовую, малоберцовую, таранную и пяточную кости. Внутри «кольца» стабильность обеспечивается двумя костями (медиальной лодыжкой большеберцовой кости и латеральной лодыжкой малоберцовой кости) и двумя связочными комплексами. Переломы голеностопного сустава встречаются часто, механизмы возникновения повреждений разнообразны. Переломы, нарушающие целостность «кольца» в одном месте, часто приводят к возникновению повреждения в другом месте (например, при переломе одной кости часто одновременно наблюдается тяжелый разрыв связки). Если переломы нарушают >2 структур, стабилизирующих голеностопное «кольцо», сустав становиться нестабильным. Разрыв медиальной дельтовидной связки также вызывает нестабильность сустава. При нестабильности может потребоваться хирургическое лечение- прогноз обнадеживающий. Большинство стабильных переломов голеностопного сустава можно лечить консервативно с применением иммобилизации в течение 6 нед- прогноз хороший.

Переломы основания II плюсневой кости с вывихом (переломовывих Лисфранка). Обычным механизмом является падение на ногу в положении подошвенного сгибания.

Характерен значительный отек мягких тканей. Переломы трудно выявить на стандартных рентгенограммах, что приводит к развитию таких тяжелых осложнений, как остеоартрит и, редко, возникновению компартмент-синдрома. Стандартная рентгенограмма может выявить перелом основания II плюсневой кости или отрывной перелом клиновидной кости, но не повреждение предплюсне-плюсневого сустава, подозревать которое следует даже если оно не визуализируется на рентгенограмме. Вывих часто исчезает спонтанно, но может быть необходима эктренная репозиция, обычно закрытая, под общей анестезией.

Переломы основания V плюсневой кости. Обычным механизмом является скручивающая (как правило, инверсия) или раздавливающая травма. Эти переломы срастаются относительно быстро- образование ложного сустава нетипично. Лечение заключается в ношении ортопедической обуви.

Переломы диафиза V плюсневой кости. Обычным механизмом травмы является раздавливание. Эти переломы менее типичны по сравнению с переломами основания плюсневой кости, но задержка сращения и формирование ложного сустава наблюдаются более часто. Лечение заключается в иммобилизации голеностопного сустава гипсовой повязкой. Отрывные переломы основания V плюсневой кости могут возникнуть при инверсионной травме голеностопного сустава, но менее важные по сравнению с истинным переломом Джонса, который предрасполагает к несращению отломков.

Переломы пальцев стопы. Обычным повреждающим механизмом является раздавливание. Рентгенографии обычно не требуется, если нет подозрения на ротационную деформацию, или вовлечение сустава. Лечение заключается в прибинтовании поврежденного пальца к рядом расположенному пальцу (динамическое шинирование). При выраженных смещениях отломков показана репозиция для восстановления правильного положения.