Остеопоротическая спондилопатия

Наиболее типичный клинический сценарий при этом выглядит следующим образом. Остро возникает боль в спине или пояснице после подъема тяжести, сотрясения в транспорте, просто при неловком движении и даже без всякой внешней причины. Боль утихает в горизонтальном положении, но усиливается при малейших движениях и особенно при попытке встать. Из-за такой боли пациентка часто вынуждена слечь в постель. Боль обусловлена переломами одного или нескольких позвонков. Во многих случаях следует серия таких переломов на протяжении нескольких недель, поэтому в отличие от одиночного перелома позвонка болевой период затягивается. Все же на протяжении нескольких месяцев боль постепенно стихает даже без всякого лечения (заживление переломов), хотя редко исчезает полностью. Только изредка боль в спине (пояснице) предшествует за несколько дней возникновению переломов. В некоторых случаях, особенно при кортикостероидном остеопоротической спондилопатии, остеопоротические переломы не сопровождаются болью или боль неинтенсивна. Боль сопровождается статической недостаточностью позвоночника, нередко иррадиирует при переломах грудных позвонков по ходу ребер, но редко при переломах поясничных позвонков — в ноги. Компрессия спинного мозга необычна, однако в редких случаях присоединяются нарушения кровообращения спинного мозга, возможно связанные с деформацией позвоночника.

Исходом таких множественных переломов тел позвонков является усиление физиологического грудного кифоза или возникновение патологического кифоза, уменьшение роста пациентки (привычная для нее одежда становится слишком длинной). Уровень кальция и фосфора в крови обычно остаются в пределах нормы, активность щелочной фосфатазы также почти всегда нормальная или отмечается ее преходящее небольшое повышение на фоне «свежих» переломов.

В рентгенологической картине выявляются деформации тел нескольких грудных и (или) поясничных позвонков. Шейные позвонки обычно не страдают, что свидетельствует о роли статической нагрузки в возникновении переломов. Выделяют три типа деформаций, обусловленных компрессией позвонков:

• клиновидная компрессия, более характерная для грудных позвонков, с уменьшением главным образом высоты передней части тела позвонка;
• центральная компрессия — больше всего уменьшена высота средней трети тела позвонка за счет продавливания одной или обеих замыкающих пластинок при сохранении высоты переднего и заднего отделов;
• деформация по типу рыбьего позвонка — снижена высота на всем протяжении тела позвонка, но больше всего в центральном отделе.

Степень уменьшения высоты колеблется от легкого продавливания одной из замыкающих пластинок, что часто принимают за грыжи Шморля, почти до соприкосновения замыкающих пластинок в центре тела позвонка. Нередко продавлена нижняя замыкающая пластинка, тогда как при обычных переломах, как правило, страдает верхняя замыкающая пластинка. В то же время при остеопоротической спондилопатии наблюдаются и ограниченные продавливания замыкающих пластинок, занимающие не более чем 1/3 их протяженности, что можно с полным правом отнести к травматическим грыжам Шморля. Множественные остеопоротические переломы тел позвонков, в отличие от одиночных, редко бывают оскольчатыми, однако могут быть иногда проникающими, приводя к сообщению между собой обоих прилежащих межпозвоночных пространств. Для остеопоротической спондилопатии особенно характерны:

• продавливание замыкающих пластинок при любом типе компрессии;
• полиморфизм деформаций тел позвонков и неравномерность степени компрессии;
• наличие у одного и того же пациента разных типов деформации и разной степени уменьшения высоты поврежденных позвонков;
• двояковыпуклые («баллонирующие») межпозвоночные диски, что обусловлено их расправлением за счет сохранившегося тургора пульпозного ядра.

Распределение остеопоротических переломов в позвоночнике может быть разным. Часто оно беспорядочное. С.А. Рейнберг указывал на характерные переломы тел «через один» позвонок. Но переломы могут ограничиваться и несколькими позвонками подряд, особенно в грудном отделе позвоночника, с усилением кифоза на этом уровне. Количество позвонков, подвергшихся компрессии, также сильно колеблется от 2-3 до почти всех позвонков.

При анализе большой группы пациентов с ОПС установлено, что чаще всего происходит компрессия тел тех позвонков, которые вообще больше подвержены переломам, а именно нижних грудных и верхних поясничных. Второй пик частоты приходится на среднюю часть грудного отдела позвоночника. Однако нередко отмечаются переломы тел только поясничных позвонков. Эти факты вместе с полиморфизмом деформации тел позвонков и разной степенью уменьшения их высоты показательны для переломов. Переломам соответствуют также острое развитие клинических симптомов и нередко присоединение деформации тел новых позвонков на рентгенограммах, произведенных через 1-2 нед.

Отличить вновь возникшие переломы от давних по рентгенограммам не всегда возможно. В пользу недавнего перелома свидетельствует перерыв замыкающей пластинки, перерыв переднего контура тела позвонка и его ступенеподобная или угловая деформация, полоска уплотнения под замыкающей пластинкой, обусловленная спрессовыванием костных балок. Однако при остеопоротических переломах, даже «свежих», эти признаки встречаются далеко не всегда. Признаком относительно недавних переломов при МРТ (в пределах 2-3 мес) являются изменения МР-сигнала, обусловленные отеком костного мозга поврежденного позвонка.

В большинстве случаев нет необходимости в применении томографии. Изредка уже при наличии боли деформация тел позвонков не выявляется на рентгенограммах и при КТ, но может быть обнаружена при МРТ. Поэтому МРТ показана при необъяснимой и недавно возникшей боли в позвоночнике у соответствующего контингента больных.

Специфическим для кортикостероидного (при синдроме Иценко-Кушинга) ОП является тонкая, резко очерченная полоска интенсивного уплотнения по ходу замыкающих пластинок деформированных тел позвонков. Этот симптом объясняют замедленной перестройкой костной мозоли после переломов под действием избытка кортикостероидных гормонов.

Прогрессирование ОПС выражается в возникновении переломов тел новых позвонков. Нарастающее уменьшение высоты тела ранее поврежденного позвонка является исключением. Очевидно, после перелома восстанавливается равновесие между давлением межпозвоночных дисков на тело позвонка и сопротивлением последнего этому давлению. В отдаленные после переломов сроки иногда можно наблюдать даже повышение плотности ранее поврежденного тела позвонка на рентгенограмме.

Дифференциальная диагностика остеопоротической спондилопатии

Следует отличать от ОПС клиновидную деформацию тел нескольких позвонков на вершине усиленного грудного кифоза. Последний может быть обусловлен перенесенной в подростковом периоде болезнью Шойермана-Мау или другими заболеваниями, а также нередко возникает у пожилых людей с ослабленными мышцами спины и дегенеративными изменениями преимущественно в передних отделах межпозвоночных дисков. Такая клиновидная деформация тел позвонков обусловлена постепенной перестройкой вследствие повышенной нагрузки на их передние отделы и, в отличие от остеопоротической спондилопатии, не сопровождается продавливанием замыкающих пластинок. Усиление кифоза при остеопоротической спондилопатии иногда выражено за счет подобных сопутствующих изменений значительно больше, чем можно объяснить деформацией тел позвонков.

Неотличимая от остеопоротической спондилопатии рентгенологическая картина может наблюдаться при миелопролиферативных заболеваниях, в первую очередь при генерализованной миеломе. Поэтому принципиально не следует ставить диагноз ОПС, не ознакомившись с клиническими анализами крови и мочи. Повышенная СОЭ, анемия и (или) протеинурия должны заставить провести развернутое лабораторное исследование и стернальную пункцию для подтверждения (исключения) миеломной болезни.

Компрессия тел 3 позвонков при отсутствии деструктивных очагов в позвоночнике (особенно деструкции ножек дуг) и ранее доказанной опухоли обычно позволяет отвергнуть метастатическое поражение, хотя нужно иметь в виду, что очаговая деструкция костной ткани труднее выявляется на фоне ОП. Значительные трудности может иногда вызвать дифференциальная диагностика с метастатическим поражением при наличии у пациента заведомой первичной опухоли (метастазы в позвоночник могут возникнуть и на фоне предшествующей ОПС) или при одиночной компрессии тела позвонка на фоне ОП. В таких случаях приходится использовать все возможности лучевой диагностики: КТ и МРТ.

В дифференциальной диагностике с поражением позвоночника при генерализованных лимфомах может помочь МРТ, если обнаруживается распространенное поражение костного мозга, не ограничивающееся только деформированными телами позвонков и проявляющееся изменениями MP-сигнала во многих позвонках при отсутствии изменений на рентгенограммах и при КТ.

Близкая ОПС картина выявляется при некоторых более редких заболеваниях.

• При болезни Гоше — врожденном дефекте лизосомального фермента, расщепляющего глюкоцереброзиды (один из видов липидов). Нагруженные ими клетки (клетки Гоше) разрастаются в разных тканях, прежде всего в костном мозге, и замещают костную ткань с уменьшением плотности и снижением прочности костей. Возникают переломы тел позвонков, нередко по типу vertebra plana, которые могут быть множественными. Поражаются и другие кости. Болезнь Гоше выявляется в более молодом возрасте (второе-третье десятилетия жизни), сопровождается гепатоспленомегалией, анемией и другими изменениями крови.
• При амилоидозе, когда отложения амилоидных масс в костном мозге приводят к атрофии костной ткани от давления и тем самым снижению прочности позвонков.
• При системном мастоцитозе — инфильтрации костного мозга, кожи и внутренних органов тучными клетками, которая может временами сопровождаться клиническим синдромом, обусловленным выделением этими клетками гистамина.
• При стертых формах несовершенного остеогенеза. Это заболевание помогают распознать молодой возраст пациентов, насыщенно синий цвет склер и (или) тугоухость.

Изменения позвоночника при гиперпаратиреоидной остеодистрофии имеют сходство с ОПС только в редких случаях, обычно при развитии заболевания у женщин в ранней менопаузе. Дифференциальный диагноз с изменениями позвоночника при остеомаляции освещен в следующем разделе. Иногда приходится отличать остеопоротическую спондилопатию и от болезни Педжета, несмотря на то, что при последней преобладает тенденция к остеосклерозу.

Клиническое значение радионуклидной визуализации скелета при ОПС невелико. Уменьшение количества костной ткани в единице объема костных органов приводит к низкому включению РФП в кости относительно мягких тканей. Однако, поскольку захват РФП костями зависит также и от других факторов, этот признак неспецифичен. Хотя гиперфиксация РФП наблюдается при переломах костей, остеопоротические переломы позвонков трудно отличить от патологических переломов при метастазах.